Bóle porodówkowe
Co było przyczyną niepodawania znieczuleń podczas porodów naturalnych? Przede wszystkim brak anestezjologów – a to nie jest najgorsze, jeśli chodzi o porodówki. 51 proc. kobiet określiło swoje porody jako doświadczenia traumatyczne, co piąta, że jej plan porodu nie był respektowany, a 17 proc. z nich, że miały nacinane krocza bez zgody. To wnioski z dwóch ankiet RPP – od zarządzających szpitalami i od rodzących.
- Rzecznik praw pacjenta Bartłomiej Chmielowiec w 2023 r. napisał do 245 podmiotów leczniczych udzielających świadczeń z zakresu położnictwa, a w których odsetek porodów naturalnych ze znieczuleniami zewnątrzoponowymi był mniejszy niż 3 proc. wszystkich rodzących siłami natury. RPP poprosił o wyjaśnienia
- 7 proc. zarządzających przyznało, że w ich szpitalach znieczulano zewnątrzoponowo lub zadeklarowało taką możliwość od 2024 r.
- Co było przyczyną braku dostępu do znieczulenia?
- Dyrektorzy wyjaśnili, że w 79 proc. to przez kłopoty z obsadą anestezjologiczną
- Bartłomiej Chmielowiec spytał też pacjentki o stan opieki okołoporodowej w Polsce
- Z odpowiedzi dowiedzieliśmy się, czy udzielono im informacji o dostępnych w szpitalu metodach łagodzenia bólu, czy wyjaśniono, jak będzie przebiegać poród, czy mówiono o powodach podania oksytocyny, czy kobiety miały nacinane krocze, czy personel sali porodowej przekazywał informacje w sposób zrozumiały, czy podczas porodów mierzono skalę natężenia bólu, a także, czy miały przygotowany plany porodów i czy te były respektowane
- Jak dowiedział się „Menedżer Zdrowia”, RPP na podstawie danych i opinii podejmie działania pozwalające na podniesienie jakości opieki okołoporodowej w Polsce
- Omówienie wyników ankiet publikujemy jako pierwsi i do tej pory jedyni
Zgodnie z obowiązującymi przepisami kobiety mają prawo do łagodzenia bólu porodowego. Od lipca 2015 r. każdej pacjentce podczas porodu przysługuje możliwość nieodpłatnego skorzystania ze znieczulenia zewnątrzoponowego. Z danych Narodowego Funduszu Zdrowia wynikało jednak, że przy porodzie naturalnym stosowane jest ono sporadycznie.
Przypomnijmy niepokojące statystyki:
- Porody naturalne ze znieczuleniem stanowiły w 2022 r. tylko 14 proc. wszystkich porodów naturalnych.
- W 195 szpitalach spośród 349 analizowanych przez fundusz dwa lata temu nie przeprowadzono ani jednego porodu naturalnego ze znieczuleniem.
- W 22 szpitalach odsetek porodów naturalnych ze znieczuleniem stanowił mniej niż 1 proc.
- Tylko w 16 podmiotach porody naturalne ze znieczuleniem stanowiły więcej niż 50 proc. wszystkich porodów – były to szpitale w większości z Warszawy (osiem podmiotów), a także z Łodzi (trzy), Białegostoku (dwa) oraz po jednym z Chorzowa, Krakowa i Wrocławia.
Właśnie powyżne liczby były przesłanką do sprawdzenia przez rzecznika praw pacjenta Bartłomieja Chmielowca stanu opieki okołoporodowej w Polsce.
Pytania do dyrektorów
24 sierpnia 2023 r. rzecznik praw pacjenta Bartłomiej Chmielowiec napisał do 245 podmiotów leczniczych, udzielających świadczeń z zakresu położnictwa, a w których odsetek porodów naturalnych ze znieczuleniami zewnątrzoponowymi był mniejszy niż 3 proc. wszystkich rodzących siłami natury.
W piśmie do dyrektorów szpitali RPP przypomniał o konieczności przestrzegania standardów opieki okołoporodowej i zapytał:
- jak wygląda procedura stosowania znieczulenia podczas porodu naturalnego,
- jakie są powody niestosowania znieczulenia zewnątrzoponowego,
- jakie formy łagodzenia bólu porodowego stosowane są w szpitalach.
Poprosił też o podanie liczby przeprowadzonych porodów naturalnych bez znieczulenia oraz porodów ze znieczuleniem dożylnym za 2022 r. i do 30 lipca 2023 r.
Ból porodowy jest zmienny, należy do najpoważniejszych zespołów bólowych i został opisany jako „od ciężkiego do rozdzierającego” u 50 do 70 proc. rodzących.
Podczas porodów do zmniejszania bólu stosuje się zarówno opioidy podpajęczynówkowe, jak i zewnątrzoponowe wraz ze zmniejszającymi się dawkami miejscowych środków znieczulających, co sprawia, że poród staje się dla pacjentki względnie bezbolesny, co umożliwia jej większą mobilność.
Analgezja zewnątrzoponowa w porównaniu z innymi technikami zapewnia najskuteczniejszą formę znieczulenia. Ostatnie innowacje w kombinacjach leków i systemach dostarczania spełniają potrzeby większości rodzących w bezpieczny i skuteczny sposób [McGoldrick KE. The history of professionalism in anesthesiology. AMAJ Ethics. 2015 Mar 1;17(3):258-64. doi: 10.1001/journalofethics.2015.17.3.mhst1-1503. PMID:25813594 – red].
Znieczulenie zewnątrzoponowe jest metodą znieczulenia, która ma na celu zniesienie bólu do poziomu akceptowalnego przez rodzącą, przy zachowaniu mobilności pacjentki i fizjologicznych odruchów, które warunkują odpowiedni przebieg porodu. Znieczulenie zewnątrzoponowe od 1980 r. uznawane jest za złoty standard w znieczuleniu. W niektórych przypadkach wybiera się także metodę znieczulenia regionalnego CSE (połączenie znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego).
Przyczyna – odpowiedzi
Co było przyczyną braku dostępu do znieczulenia podczas porodu naturalnego?
W odpowiedziach przesłanych do RPP dyrektorzy wyjaśnili, że:
- braki kadrowe anestezjologów – 79 proc. respondentów udzieliło takiej odpowiedzi,
- brak woli pacjentek – 8 proc.,
- brak oddziału położniczego – 3 proc.,
- inne powody niestosowania znieczulenia – 2 proc.,
- niechęć anestezjologów do wykonywania znieczuleń – 1 proc.
Tylko 7 proc. zarządzających przyznało, że w ich szpitalach znieczulano zewnątrzoponowo lub zadeklarowało taką możliwość od 2024 r.
Pytania do pacjentek
Bartłomiej Chmielowiec spytał też pacjentki o opiekę okołoporodową.
RPP rozpoczął zbieranie opinii w internecie w styczniu 2024 r. – ostatecznie ankiety zostały wypełnione przez 3008 rodzących.
Wśród wskazywanych przez pacjentki szpitali, w których odbywały się porody, znalazły się uniwersyteckie, kliniczne i powiatowe.
Najwięcej respondentek rodziło w szpitalach z województw:
- mazowieckiego – 33 proc.,
- pomorskiego – 13 proc.,
- śląskiego – 9 proc.
Najmniej respondentek rodziło w szpitalach z województwa:
- świętokrzyskiego – 2 proc.,
- lubuskiego i opolskiego – 1 proc.
Pacjentkom zadano w sumie 21 pytań otwartych i zamkniętych.
– Chcieliśmy poznać zagadnienie opieki okołoporodowej z perspektywy kobiet – wyjaśnił Bartłomiej Chmielowiec, przekazując „Menedżerowi Zdrowia” odpowiedzi udzielone przez pacjentki.
Dane nie okazały się dobre.
Alarmujące odpowiedzi – przykłady
Czy podczas przygotowywania się do porodów kobiety rozważały możliwość skorzystania ze znieczulenia zewnątrzoponowego?
- Tak – 71 proc.
- Nie – 29 proc.
Czy podczas porodu drogami natury pacjentki zostały poinformowane o możliwości zastosowania znieczulenia zewnątrzoponowego?
- Tak – 45 proc.
- Nie – 49 proc.
- Nie pamiętały – 6 proc.
Czy rodzące skorzystały ze znieczulenia zewnątrzoponowego?
- Tak – 32 proc.
- Nie – 68 proc.
Główne powody, dla których pacjentki nie korzystały ze znieczulenia zewnątrzoponowego, to brak możliwości wykonania procedury, odmowa personelu leczniczego i niewiedza rodzących.
Czy udzielono informacji o innych dostępnych w szpitalu metodach łagodzenia bólu?
- Tak, otrzymały wystarczające informacje – 45 proc.
- Tak, otrzymały informacje, ale niepełne – 29 proc.
- Nie, nie otrzymały informacji – 23 proc.
- Nie pamiętały – 3 proc.
Jak kobiety oceniały skuteczność zastosowanego znieczulenia zewnątrzoponowego? Najwięcej respondentek odpowiedziało, że tę pomoc oceniało dobrze i bardzo dobrze – określiły je jako najskuteczniejszą i najlepszą.
Tylko jedna respondentka nie była zadowolona z zastosowanego znieczulenia, wskazując, że – w jej ocenie – podanie znieczulenia zewnątrzoponowego miało wpływ na późniejszą konieczność wykonania cięcia cesarskiego.
Poród równa się trauma
Jakim doświadczeniem były dla kobiet porody?
– 51 proc. określiło je jako doświadczenia negatywne – bolesne, traumatyczne i koszmarne. Wiele respondentek podkreślało, że były dla nich tak złym doświadczeniem, że nie planują kolejnej ciąży ze względu na lęk przed kolejnym porodem – podano w omówieniu badania.
Jedynie co trzecia rodząca (33 proc.) opisała swój poród jako pozytywne doświadczenie.
Kilka respondentek wskazało, że dzięki zastosowanemu znieczuleniu poród był znośnym i dobrym doświadczeniem.
Porody odbywały się:
- Drogami natury – 78 proc.
- Zabiegowo (próżnociąg, kleszcze) – 5 proc.
- Przez cięcie cesarskie – 17 proc.
Czy kobiety zostały poinformowane, jak będzie przebiegał poród?
- Tak – 55 proc.
- Nie – 32 proc.
- Nie pamiętały – 13 proc.
Czy pacjentki miały przygotowane plany porodu?
- Tak – 74 proc.
- Nie – 26 proc.
Czy plany porodów były respektowane?
- Tak, w całości – 24 proc.
- Tak, z uzasadnionymi wyjątkami – 18 proc.
- Tak, ale nie w całości – 15 proc.
- Nie był respektowany – 18 proc.
- Nie było planu porodu – 25 proc.
Czy kobiety miały wywoływane porody?
- Tak, ale nie pamiętały, czy wyraziły na to zgody – 6 proc.
- Nie, ponieważ nie było takiej potrzeby – 42 proc.
- Nie pamiętały – 3 proc.
- Nie, ponieważ się na to nie zgodziły – 1 proc.
- Nie, pomimo tego, że wyraziły na to zgody – 1 proc.
- Tak, ale nie wyraziły na to zgody – 4 proc.
- Tak i wyraziły na to zgody – 43 proc.
Czy w trakcie porodów podawano kroplówki z oksytocyną?
- Tak, ale nie pamiętały, czy wyraziły na to zgody – 9 proc.
- Nie, ponieważ nie było takiej potrzeby – 22 proc.
- Nie pamiętały – 5 proc.
- Nie, ponieważ się na to nie zgodziły – 2 proc.
- Nie, pomimo tego, że wyraziły na to zgody – 2 proc.
- Tak, ale nie wyraziły na to zgody – 5 proc.
- Tak i wyraziły na to zgody – 55 proc.
Czy pacjentki poinformowano o powodach podania oksytocyny?
- Tak – 59 proc.
- Nie – 26 proc.
- Nie pamiętały – 15 proc.
Czy kobiety podczas porodów miały nacinane krocza?
- Tak, za zgodą – 29 proc.
- Tak, bez zgody – 17 proc.
- Nie – 54 proc.
Czy pracownicy sal porodowych przekazywali rodzącym informacje w sposób zrozumiały?
- Tak, otrzymały wystarczającą informację – 55 proc.
- Tak, otrzymały informację, ale niepełną – 28 proc.
- Nie, nie otrzymały informacji– 14 proc.
- Nie pamiętały – 3 proc.
Czy podczas porodów mierzono skalę natężenia bólu?
- Tak – 15 proc.
- Nie – 66 proc.
- Nie pamiętały – 19 proc.
Ból porodowy można łagodzić, stosując leki (metody farmakologiczne), a także sięgając po alternatywne sposoby (metody niefarmakologiczne).
Wśród metod farmakologicznych wyróżniamy:
- znieczulenie zewnątrzoponowe,
- podtlenek azotu (Entonox), tak zwany gaz rozweselający,
- dożylne leki przeciwbólowe.
Do metod niefarmakologicznych zaliczamy między innymi:
- aktywność fizyczną rodzącej z wykorzystaniem różnych akcesoriów, na przykład piłki,
- techniki oddechowe,
- masaże i okłady,
- przezskórną stymulację nerwów,
- immersję wodną (kąpiel).
Od lipca 2015 r. każdej pacjentce podczas porodu przysługuje możliwość nieodpłatnego skorzystania ze znieczulenia zewnątrzoponowego zgodnie z zarządzeniem nr 34/2015/DSOZ prezesa NFZ z 30 czerwca 2015 r. zmieniającym zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne. Zgodnie z tym zarządzeniem znieczulenia, tak samo jak porody, są świadczeniami nielimitowanymi.
Obowiązujący od 2009 r. wykaz świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego obliguje wszystkich świadczeniodawców posiadających oddziały o profilu położnictwo i ginekologia do zapewnienia stałej obecności lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii, lub lekarza posiadającego pierwszy stopień specjalizacji w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii – w lokalizacji. Zgodnie ze standardem anestezjologicznym do znieczulenia porodów są uprawnieni nie tylko lekarze specjaliści anestezjologii i intensywnej terapii, ale także lekarze anestezjolodzy (czyli lekarze z pierwszym stopniem specjalizacji).
Znieczulenie zewnątrzoponowe podczas porodu przeprowadza lekarz anestezjolog w porozumieniu z ginekologiem-położnikiem i położną, którzy czuwają nad prawidłowym przebiegiem porodu.
Zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej z 16 sierpnia 2018 r.:
- rodząca ma prawo do łagodzenia bólu porodowego,
- rodzącej należy, w sposób dla niej zrozumiały, przekazać informację o przebiegu porodu, metodach łagodzenia bólu porodowego i ich dostępności w tym podmiocie,
- osoby sprawujące opiekę nad rodzącą uzgadniają z nią sposób postępowania mającego na celu łagodzenie bólu porodowego, z uwzględnieniem stanu klinicznego oraz gradacji metod dostępnych i stosowanych w podmiocie wykonującym działalność leczniczą, oraz zapewniają rodzącej wsparcie w ich zastosowaniu, uwzględniając jej zdanie w tym zakresie.
Analiza uzasadnia podjęcie dialogu z konsultantami i specjalistami z zakresu opieki anestezjologicznej, aby wypracować rozwiązania bezpieczne dla pacjenta.
Warto zbadać, czy istotnie zasadne jest, w każdym przypadku, by lekarz anestezjolog znieczulał w jednym czasie tylko jednego pacjenta.
Przeczytaj także: „Przestrzeganie praw kobiet w ciąży i rodzących – RPO wystąpił do minister” i „Standardy (nie)opieki okołoporodowej”.
Więcej o porodówkach po kliknięciu w poniższy baner.
