Żeby populizm nie dominował

– Bardzo chciałbym, by względy polityczne nie zdominowały decydentów. A konkretnie – są świadczenia, które bezsprzecznie nie powinny być limitowane. Nie wolno tego zmieniać – mówi w „Menedżerze Zdrowia” dyrektor Marcin Kuta.

Komentarz Marcina Kuty, dyrektora Specjalistycznego Szpitala im. Edwarda Szczeklika w Tarnowie – z cyklu „Spoglądając w szklaną kulę…”:
Nowy rok powinien przynieść zweryfikowanie podejścia do rozliczania ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych. Mam na myśli zmianę finansowania nadwykonań, wprowadzenia jakiegoś systemu, na przykład degresywnego, a nie płacenia za każdą wizytę wykonaną ponad ustalony limit. Zdecydowanie nie jestem za bezkrytycznym finansowaniem wszystkich, nie zawsze zasadnych porad w lecznictwie specjalistycznym.

Chciałbym być dobrze zrozumiany – nie jestem za ograniczeniem świadczeń. Jestem natomiast za tym, aby wizyty w AOS odbywały się wtedy, kiedy potrzeba, na tym szczeblu kompetencji, który jest do tego przeznaczony. Porady, które mogą i powinny być wykonywane przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej często niepotrzebnie angażują lekarzy specjalistów. Oczywiste jest, że w przypadku niektórych schorzeń okresowe konsultacje winny odbywać się na poziomie specjalistycznym. Stawiałbym na rozwój opieki koordynowanej. Dobrym przykładem jest to, co wydarzyło się w kardiologii: sieć szpitali kardiologicznych, zasady współpracy i kryteria kierowania pacjentów pomiędzy lecznictwem podstawowym, specjalistycznym i szpitalnym, program KOS-zawał.

Warto zwrócić uwagę, że w pełnym finansowaniu nadwykonań w AOS nie ma nikogo (prócz płatnika), kto byłby zainteresowany zmianą tego systemu. Wizytami u specjalisty jest zainteresowany pacjent, nawet wtedy, gdy one są zbyt częste – czuje się wówczas zaopiekowany. Lekarz, który ma swoją stawkę w zależności od wykonanych punktów, praktycznie decyduje o terminach i liczbie przyjęć. To przecież on wyznacza kolejne wizyty kontrolne i decyduje, czy przekazać pacjenta do leczenia w POZ.

Przeciwko nadwykonaniom w AOS nie będzie protestował dyrektor placówki, a tym bardziej właściciel firmy. Przecież wszystkie zostaną sfinansowane i nie ma powodu wątpić, że wszystkie były zasadne. Również żaden z polityków nie zabierze głosu, by limitować świadczenia w gabinetach specjalistycznych, mimo że miniony czas pokazał, że rozwiązanie bezlimitowe nie skróciło czasu oczekiwania na wizytę. O zgrozo – także środowisko menedżerów ochrony zdrowia nie jest zgodne w ocenie tego systemu finansowania. I tylko Narodowy Fundusz Zdrowia pozostaje tą instytucją, w której czasem słychać głosy, że stuprocentowe finansowanie nadlimitów w AOS nie ma sensu, a na inne, zasadne świadczenia, na nowe technologie, nowe formy terapii po prostu brak jest środków. I niesie się jak echo to magiczne „nie ma pieniędzy”.

Nie da się wszystkiego skontrolować
Spotkałem zwolenników bezlimitowego sposobu finansowania AOS i głębszej weryfikacji wizyt poprzez kontrole. Według mnie to jest niemożliwe. Liczba świadczeń w skali kraju jest zbyt duża, by wszystko kontrolował człowiek; nie jest to również możliwe do zweryfikowania jakimś aktem prawnym. Nie wierzę także w najlepsze systemy informatyczne – jako lekarz wiem, że każda wizyta może być szczególnie uzasadniona i inna niż setki tysięcy mających ten sam kod jednostki chorobowej czy procedury zabiegowej.

Co jeszcze chciałbym, żeby wydarzyło się w naszym systemie w 2024 roku? Chciałbym, by przestano narzekać na to, że leczymy i wykonujemy tzw. małe zabiegi w warunkach szpitalnych, a nie ambulatoryjnych. Dzisiaj wiele z nich jest po prostu lepiej wycenionych, lepiej punktowanych, jeśli zostaną wykonane w trybie całodobowym w szpitalu niż w lecznictwie ambulatoryjnym. Racjonalne, lecz niepożądane zachowanie wykonawców narzuca się jedno. Wystarczy tylko wyrównać stawki, a jeszcze lepiej – podnieść o 5–10 proc. wycenę procedur, jeśli zostaną wykonane w lecznictwie ambulatoryjnym lub w trybie jednego dnia, a nie podczas całodobowego pobytu w szpitalu. Efekt zmian jest łatwo przewidywalny, połączony z uwolnieniem łóżek szpitalnych i może z pokazaniem prawdziwego potencjału zabiegowego polskich szpitali. Wiele osób zdaje sobie sprawę, że ten bilans nie zawsze będzie korzystny dla konkretnej placówki, wiele osób w tym uczestniczy i w zmianie widzi zagrożenie.

Czy pomysł zniesienia limitów do świadczeń szpitalnych jest dobry? Wiemy zbyt mało o tym, co się za tym hasłem kryje – to szerokie stwierdzenie i winno być doprecyzowane, pamiętając o tym, jakie mamy skutki bezkrytycznego finansowania wszystkich świadczeń w AOS, o czym wcześniej wspominałem. W przypadku leczenia szpitalnego skala jest jeszcze większa, problem znacznie bardziej skomplikowany, stąd odpowiedzialność za decyzje będzie ogromna.

Zagrożeniem względy polityczne, populizm
Bardzo chciałbym, by względy polityczne, populizm nie zdominowały myślenia decydentów. A konkretnie – są świadczenia, które bezsprzecznie nie powinny być limitowane, jak pobyty na oddziałach intensywnej terapii, schorzenia udarowe, dializy, wszelkie świadczenia onkologiczne, również te, które są nielimitowane do tej pory – zawały serca, porody, noworodki. Nie wolno tego zmieniać.

Dodatkowo myślę o świadczeniach endoprotezoplastyki stawów i leczeniu zaćmy, które już stały się w pewnym sensie nielimitowane, bo prawie wszystkie są płacone. Ale jeśli uwolnimy wszystkie limity bez zwrócenia uwagi na parametry jakościowe wykonanych zabiegów, na wyposażenie danego ośrodka, na doświadczenia i kompetencje kadry medycznej, a dodatkowo procedury bezlimitowe będą dobrze wycenione, to możemy się spodziewać niepożądanego efektu.

Wiele ośrodków niewłaściwie przygotowanych zacznie lub już wykonuje zabiegi, które kończą się powikłaniami. Przykładem mogą być endoprotezy – do ilu operacji rewizyjnych mogło nie dojść, gdyby operacje pierwotne zostały zrobione właściwie? Po co nam ponad 330 ośrodków w Polsce, które wykonują zabiegi endoprotezoplastyki, dysponując niekiedy małym doświadczeniem i nie zawsze optymalnym instrumentarium?

Argument, że pacjent może się leczyć blisko miejsca zamieszkania, jest populistyczny i nie ma nic wspólnego z jakością usług w medycynie. Przy obecnie zaawansowanych technologiach medycznych, ograniczonej liczbie profesjonalistów jest to niekorzystne z punktu widzenia efektywności systemu, zarówno tego ekonomicznego, jak i wykorzystania zasobów. Niestety, niepożądane efekty są widoczne, a decyzje płatnika nie różnicują specjalnie ośrodków zabiegowych, jednakowo podchodząc do wykonania kontraktu w tym zakresie.

Kolejnym obszarem, jednym z wielu, w którym należy podjąć szybko działania, jest kształcenie lekarzy. Powinien zostać zweryfikowany program lekarskich staży podyplomowych. Skandalem w moim rozumieniu jest, że w takim stażu nie ma od paru lat położnictwa i ginekologii – czyli jednej z podstawowych dziedzin specjalności w szpitalu powiatowym.

Może warto publicznie zadać pytanie – co lekarz, który przygotowuje się do zawodu, powinien wiedzieć o medycynie okołoporodowej, zdrowiu i fizjologii kobiety, jej problemach zdrowotnych w innych obszarach, często powiązanych z ginekologią. Czy będzie umiał odebrać, a przynajmniej umiał pomóc w odebraniu porodu w sytuacji i miejscu często niespodziewanym? Czy też ta wiedza i umiejętności mają być zarezerwowane tylko dla tych, którzy wybiorą specjalizację z położnictwa i ginekologii? Według mnie to niewłaściwe założenie. Trzeba wprowadzić 4–6 tygodni w programie stażowym lekarzy po studiach na oddziałach położnictwa, patologii ciąży i ginekologii.

Wszystkie materiały z cyklu „Spoglądając w szklaną kulę...” są dostępne po kliknięciu w poniższy baner.