Wytyczne AAN co do postępowania w przypadku objawowego zwężenia tętnic wewnątrzczaszkowych

Praktyczne zastosowanie osiągnięć naukowych zmieniło i zmienia oblicze świata, na co składa się suma małych kroków. Jednym z takich są z pewnością zalecenia wiodących towarzystw naukowych. American Academy of Neurology wydała zalecenia co do postępowania u pacjentów z objawowym zwężeniem tętnic wewnątrzczaszkowych.

Zmiany miażdżycowe w obrębie dużych tętnic głowy i szyi odpowiadają za mniej więcej 15 proc. wszystkich udarów niedokrwiennych, będących z kolei jedną z najczęstszych przyczyn zgonów i niepełnosprawności w krajach wysoko rozwiniętych. Objawowe zwężenie tętnic wewnątrzczaszkowych (symptomatic Intracranial Atherosclerotic Arterial Stenosis, s-ICAS) jest z kolei jedną z najczęstszych przyczyn udaru w skali globalnej, odpowiadając za 10 do 50 proc. udarów w zależności od czynników rasowych i etnicznych. Dlatego w przypadku uwidocznienia takich zmian konieczne jest wdrożenie odpowiedniego postępowania.

American Academy of Neurology w 2022 roku wydała zalecenia co do prewencji udarów w populacji obciążonej s-ICAS. Podzielono je tematycznie, a przy każdym zaleceniu umieszczono informację o poziomie wiarygodności danych: A – dane z wielu badań randomizowanych i/lub metaanaliz, B – pojedyncze badania kliniczne z randomizacją lub duże badania bez randomizacji, C – zgodna opinia ekspertów i/lub dane z badań na małą skalę, badania retrospektywne lub rejestry medyczne.

Poniżej prezentujemy najważniejsze informacje podane w wytycznych (przy niektórych z zaleceń umieszczono ważną z klinicznego punktu widzenia informację dodatkową); pełna wersja jest dostępna w języku angielskim pod linkiem: https://n.neurology.org/content/98/12/486.

I. Diagnostyka

1. Klinicyści powinni wykorzystywać dostępne metody diagnostyczne, aby
zdiagnozować s-ICAS i odróżnić go od innych waskulopatii, jeśli spodziewana byłaby zmiana postępowania lub uzyskanie ważnych informacji prognostycznych (poziom B).

Komentarz: Nie istnieje złoty standard diagnostyczny; różne techniki nieinwazyjne i inwazyjne (np. MR, TK, USG doppler przezczaszkowy) mogą być stosowane, przy czym nieco się różnią czułością i swoistością.

II. Terapia przeciwzakrzepowa

1. W długoterminowej profilaktyce udaru mózgu i zgonu powinno stosować się aspirynę w dawce 325 mg/d zamiast warfaryny (poziom B).

2. Zalecane jest dołączenie do aspiryny klopidogrelu w dawce 75 mg/d przez okres do 90 dni u pacjentów z ciężkim (70–99 proc.) zwężeniem, u których ryzyko krwawienia (a tym samym udaru krwotocznego) jest niskie (poziom B).

Komentarz: Optymalny czas trwania powyższego leczenia nie był badany w próbach z randomizacją i pozostaje nieznany; potrzebne są dalsze badania w celu ustalenia, czy należy rozszerzyć stosowanie klopidogrelu powyżej 3 miesięcy.

3. Alternatywnie, zamiast klopidogrelu, można zastosować cilostazol w dawce 200 mg/d (poziom C).

III. Stężenie lipidów i nadciśnienie tętnicze

1. Zalecana jest intensywna terapia statynami w celu osiągnięcia stężenia cholesterolu LDL poniżej 70 mg/dl; zmniejsza to ryzyko nawrotu udaru mózgu i częstość incydentów naczyniowych (poziom B).

Komentarz: Stosowanie innych grup leków (np. inhibitorów PCSK9 lub kwasów omega-3) nie zostało zbadane specyficznie dla s-ICAS, ale może być poparte badaniami nad innego rodzaju objawową chorobą miażdżycową.

2. U stabilnych klinicznie pacjentów powinno dążyć się do uzyskania docelowego ciśnienia tętniczego nieprzekraczającego 140/90 mmHg (poziom B).

Komentarz: Badania randomizowane u pacjentów z s-ICAS porównujące docelowe ciśnienie skurczowe (poniżej 120 vs 140 mmHg) wykazały, że grupa leczona w sposób bardziej intensywny (ze średnim SBP 124,6 mmHg) charakteryzowała się wyższym odsetkiem nowych zmian niedokrwiennych w badaniach obrazowych. Niektóre podgrupy pacjentów mogą być bardziej narażone na udar przy niższych wartościach ciśnienia, w tym te z zaburzeniami hemodynamicznymi lub z dużym obniżeniem ciśnienia w stosunku do wartości wyjściowych.

IV. Aktywność fizyczna

1. W celu zmniejszenia ryzyka nawrotu udaru i incydentu naczyniowego zalecana jest umiarkowana aktywność fizyczna (u pacjentów, którzy są w stanie bezpiecznie wykonywać ćwiczenia; poziom B).

Komentarz: Zaniechanie wykonywania ćwiczeń 3–5 razy w tygodniu aż 6,7-krotnie zwiększa ryzyko nawrotu udaru i/lub incydentu naczyniowego.

V. Inne modyfikowalne czynniki ryzyka

1. Należy zalecać leczenie innych modyfikowalnych czynników ryzyka naczyniowego u pacjentów z s-ICAS w celu zmniejszenia ryzyka nawrotów udaru i incydentów naczyniowych (poziom A).

Komentarz: Korzyści wynikające z prowadzenia zdrowego stylu życia są dobrze udokumentowane u pacjentów z chorobą miażdżycową i są interpolowane na pacjentów z s-ICAS.

VI. Leczenie wewnątrznaczyniowe

1. Nie zaleca się wykonywania przezskórnej angioplasytki z umieszczeniem stentu jako leczenie pierwszego rzutu u pacjentów z ciężkim s-ICAS (70–99 proc.) w celu prewencji udaru niedokrwiennego mózgu (poziom B).

Komentarz: Trzy badania randomizowane nie wykazały korzyści z angioplastyki; wykazano natomiast ryzyko wystąpienia dodatkowych powikłań w postaci incydentów naczyniowych i zgonów.

2. Nie zaleca się wykonywania przezskórnej angioplasytki z umieszczeniem stentu jako leczenia pierwszego rzutu u pacjentów z umiarkowanym s-ICAS (50–69 proc.) w celu prewencji udaru niedokrwiennego mózgu (poziom B).

3. Nie zaleca się rutynowego przeprowadzania angioplastyki w prewencji udaru mózgu u pacjentów z s-ICAS poza badaniami klinicznymi (poziom B).

VII. Leczenie chirurgiczne

1. Nie zaleca się rutynowego umieszczania bezpośrednich by-passów w profilaktyce udaru niedokrwiennego u pacjentów z s-ICAS (poziom B).

Komentarz: W badaniach randomizowanych nie wykazano korzyści lub wykazano dodatkowe ryzyko związane z zabiegiem.

Poza badaniami klinicznymi nie można przeprowadzać zabiegu pośredniej rewaskularyzacji (EDAS) w profilaktyce udaru mózgu (poziom A).