Antykoagulanty bezpieczne u chorych z przerzutami do OUN
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 03.06.2015
Źródło: Blood, opublikowano online 18 maja 2015
Według najnowszych danych chorzy z obecnością przerzutów w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, u których rozwija się żylna choroba zakrzepowo-zatorowa mogą bezpiecznie przyjmować antykoagulanty bez zwiększenia ryzyka krwawienia śródczaszkowego. Najnowsze dane opublikowano na stronie internetowej czasopisma Blood 18 maja 2015 roku.
Według badaczy istotne krwawienie śródczaszkowe występuje u od 20 do 50% chorych z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego. W swoim badaniu obejmującym 293 chorych z przerzutami w obrębie ośrodkowego układu nerwowego wykazali oni, że stosowanie terapeutycznej antykoagulacji (enoksaparyna) czy heparyny drobnocząsteczkowej nie powoduje wzrostu ryzyka krwawienia śródczaszkowego. Do tej pory istniało bardzo niewiele danych klinicznych przemawiających za lub przeciwko stosowaniu antykoagulantów u tych chorych. Wyniki tego badania mają upewnić lekarzy, że antykoagulanty mogą być bezpiecznie stosowane u chorych ze zmianami przerzutowymi w OUN.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest częstym powikłaniem u chorych z przerzutami do mózgu, ale jak podkreślają badacze nawet w przypadku niestosowania antykoagulantów często dochodzi w ich obrębie do samoistnego krwawienia. Opublikowane dane dotyczące bezpieczeństwa antykoagulantów w tej grupie chorych są ograniczone, dlatego decyzja o ich stosowaniu jest taka trudna. Dodatkowo tylko niewielka ilość chorych z przerzutami do OUN włączona została do badań klinicznych oceniających bezpieczeństwo i skuteczność antykoagulantów. Z drugiej strony u chorych bez rozpoznania nowotworu złośliwego śmiertelność w wyniku krwawienia śródczaszkowego w wyniku stosowania antykoagulantów sięga nawet 30%.
Spośród 293 chorych z potwierdzoną obecnością przerzutów w obrębie OUN 104 zostało przydzielonych do ramienia otrzymującego enoksaparynę a 189 do ramienia kontrolnego. Przeważającym nowotworem wśród chorych był rak płuca, następnie rak piersi, rak nerki i czerniak. Zastosowanie aspiryny było zdecydowanie niższe w grupie przyjmującej enoksaparynę niż w grupie kontrolnej (4,8% vs 15,3%, p=0,007). Powodem zdecydowanie była ostrożność w zalecaniu podwójnego leczenia przeciwpłytkowego. Spośród chorych leczonych enoksaparyną 76 chorych (73,1%) otrzymywało 1 mg/kg dwa razy na dobę, 17 chorych (16,3%) 1,5 mg/kg raz na dobę oraz 11 chorych z trombocytopenią lub niewydolnością nerek otrzymywało dawkę zredukowaną. U 84,6% chorych (n=88) leczenie enoksaparyną włączono w momencie rozpoznania przerzutów do OUN. Odsetek istotnych klinicznie krwawień wewnątrzczaszkowych nie różnił się w obu grupach. Po jednym roku odsetek krwawień wewnątrzczaszkowych wynosił 19% w grupie z enoksaparyną oraz 21% w grupie kontrolnej (HR 1,02; p=0,97), i większość krwawień w obu grupach była. Dla chorych, u których wystąpiło krwawienie śródczaszkowe interwencja neurochirurgiczna była konieczna częściej w grupie przyjmującej enoksaparynę niż w grupie kontrolnej (25% vs 15,8%).
Natomiast ryzyko krwawienia śródczaszkowego było czterokrotnie wyższe u 60 chorych na czerniaka czy raka nerki niż dla 153 chorych na raka płuca (skorygowany HR 3,98, p < 0,001).
WNIOSKI: wytyczne dotyczące zastosowania antykoagulantów u chorych z przerzutami do OUN nie są opracowane w dużej mierze z uwagi na niewielką ilość danych potwierdzających ich bezpieczeństwo. Niektórzy lekarze proponują suboptymalne leczenie zakrzepicy jak umieszczenie filtra w żyle głównej dolnej bądź niższe dawki antykoagulantów jako próbę zminimalizowania ryzyka krwawienia śródczaszkowego. Przedstawione badanie wykazuje brak wzrostu ryzyka krwawienia śródczaszkowego u chorych przyjmujących antykoagulanty.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa jest częstym powikłaniem u chorych z przerzutami do mózgu, ale jak podkreślają badacze nawet w przypadku niestosowania antykoagulantów często dochodzi w ich obrębie do samoistnego krwawienia. Opublikowane dane dotyczące bezpieczeństwa antykoagulantów w tej grupie chorych są ograniczone, dlatego decyzja o ich stosowaniu jest taka trudna. Dodatkowo tylko niewielka ilość chorych z przerzutami do OUN włączona została do badań klinicznych oceniających bezpieczeństwo i skuteczność antykoagulantów. Z drugiej strony u chorych bez rozpoznania nowotworu złośliwego śmiertelność w wyniku krwawienia śródczaszkowego w wyniku stosowania antykoagulantów sięga nawet 30%.
Spośród 293 chorych z potwierdzoną obecnością przerzutów w obrębie OUN 104 zostało przydzielonych do ramienia otrzymującego enoksaparynę a 189 do ramienia kontrolnego. Przeważającym nowotworem wśród chorych był rak płuca, następnie rak piersi, rak nerki i czerniak. Zastosowanie aspiryny było zdecydowanie niższe w grupie przyjmującej enoksaparynę niż w grupie kontrolnej (4,8% vs 15,3%, p=0,007). Powodem zdecydowanie była ostrożność w zalecaniu podwójnego leczenia przeciwpłytkowego. Spośród chorych leczonych enoksaparyną 76 chorych (73,1%) otrzymywało 1 mg/kg dwa razy na dobę, 17 chorych (16,3%) 1,5 mg/kg raz na dobę oraz 11 chorych z trombocytopenią lub niewydolnością nerek otrzymywało dawkę zredukowaną. U 84,6% chorych (n=88) leczenie enoksaparyną włączono w momencie rozpoznania przerzutów do OUN. Odsetek istotnych klinicznie krwawień wewnątrzczaszkowych nie różnił się w obu grupach. Po jednym roku odsetek krwawień wewnątrzczaszkowych wynosił 19% w grupie z enoksaparyną oraz 21% w grupie kontrolnej (HR 1,02; p=0,97), i większość krwawień w obu grupach była. Dla chorych, u których wystąpiło krwawienie śródczaszkowe interwencja neurochirurgiczna była konieczna częściej w grupie przyjmującej enoksaparynę niż w grupie kontrolnej (25% vs 15,8%).
Natomiast ryzyko krwawienia śródczaszkowego było czterokrotnie wyższe u 60 chorych na czerniaka czy raka nerki niż dla 153 chorych na raka płuca (skorygowany HR 3,98, p < 0,001).
WNIOSKI: wytyczne dotyczące zastosowania antykoagulantów u chorych z przerzutami do OUN nie są opracowane w dużej mierze z uwagi na niewielką ilość danych potwierdzających ich bezpieczeństwo. Niektórzy lekarze proponują suboptymalne leczenie zakrzepicy jak umieszczenie filtra w żyle głównej dolnej bądź niższe dawki antykoagulantów jako próbę zminimalizowania ryzyka krwawienia śródczaszkowego. Przedstawione badanie wykazuje brak wzrostu ryzyka krwawienia śródczaszkowego u chorych przyjmujących antykoagulanty.
