Ból brzucha: jaka choroba, jakie pułapki, jakie leczenie
Autor: Aleksandra Lang
Data: 20.09.2016
Źródło: MK/AL
Zespół jelita drażliwego, choroba uchyłkowa, powikłania choroby uchyłkowej oraz rak jelita grubego mogą objawiać się w postaci bólu brzucha, przy czym różni się postępowanie diagnostyczne i terapia. O pułapkach diagnostycznych u pacjentów z bólem brzucha mówiła dr Anna Pietrzak z Kliniki Gastroenterologii, Hepatologii i Onkologii Klinicznej CMKP; Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej COI w Warszawie.
Ból to najwcześniejszy objaw choroby, uprzedza, że coś niekorzystnego może wydarzyć się w organizmie. Stanowi też najczęstszą przyczynę wizyt u lekarza. Co robić, aby właściwie postawić diagnozę?
Objawy: utrzymujący się „od 20 lat” ból brzucha lub dyskomfort (stały lub nawracający), nasilający się po posiłku, ustępujący po wypróżnieniu, biegunka lub zaparcie, śluz w kale, wzdęcie, nudności, wymioty, zgaga przy tym ból głowy, zmęczenie, częstomocz oraz pacjentka nie może schudnąć. Jaka diagnoza? To zespół jelita drażliwego IBS, rozpoznanie trudne, bo zaburzenia czynnościowe kojarzone są z różnorodnymi objawami, nie ma testów potwierdzających patologię, a choroba czasem może zagrażać życiu. Precyzyjna definicja zespołu jelita drażliwego nie jest prosta, choć schorzenie opisują ostatnio uaktualnione kryteria rzymskie IV. Co powinno wzbudzić czujność? Wiek > 50 lat, płeć męska, rodzinne wywiady w kierunku raka jelita grubego, niedawne leczenie antybiotykami, krótki czas trwania objawów, występowanie objawów w nocy, zmniejszenie masy ciała, niedokrwistość, krwawienie z odbytnicy.
Przy braku objawów alarmowych należy posłużyć się wywiadem. Badania dodatkowe według rekomendacji polskich to: morfologia – jednokrotnie (pierwsza wizyta) u wszystkich starszych osób, OB, CRP – wszyscy z postacią biegunkową, badanie przesiewowe w kierunku celiakii (przeciwciała) – wszyscy z postacią biegunkową. Kolonoskopia jest zalecana jako badanie profilaktyczne niezależne od powodu wizyty u lekarza: po 50 r.ż., po 40 u osób z dodatnim wywiadem rodzinnym. Przy dominującej biegunkowej postaci IBS dobrze jest poprosić dodatkowo o pobranie wycinków w kierunku mikroskopowego zapalenia jelit. Do wykorzystania jest badanie kalprotektyny, test na krew utajona w kale i badanie przeciwciał p/winkulinie i anty-Cdtb.
Najważniejszym dla pacjenta celem leczenia jest zawsze poprawa jakości życia, zapobieganie nawrotom. Wytyczne mówią o skierowaniu do psychologa, ale chorzy rzadko akceptują taką sugestię. Jeśli więc leki to ryfaksymina oraz spazmolityki przy wzdęciu, które jest najbardziej dokuczliwe dla pacjentów, antydepresanty działające rozkurczająco na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego. Przy czym zarówno stare spazmolityki jak i nowe leki zależne od receptorów serotoninowych wykazują taki sam efekt w zmniejszaniu bólu i poprawie rytmu wypróżnień. Najnowsze doniesienia nie potwierdziły skuteczności diety.
Kolejną pacjentką jest 72-letnia kobieta. Objawy: od kilku lat nawracające bóle w lewym dole biodrowym, epizody stanów podgorączkowych, zaburzony rytm wypróżnień, opór w rzucie esicy, przy czym badania laboratoryjne i USG – bez istotnych odchyleń. Jaka dalsza diagnostyka? To tomografia komputerowa, kolonoskopia nie ze względu na ryzyko perforacji. Jaka diagnoza? To choroba uchyłkowa, a do rozpoznania uchyłków służy tomografia. Nie ma jednak kanonu diagnostyki uchyłków, zależy ona od rodzaju choroby, czy jest bezobjawowa, czy nastąpiło zapalenie uchyłków. Przy podwyższonym CRP, USG powinno przesądzić, czy wystąpiło zapalenie, czy też perforacja. TK należy wykonać jeśli badanie USG nie przynosi wniosków. Kolonoskopię przeprowadza się w celu wykluczenia raka jeśli ta nie była wcześniej wykonywana lub po leczeniu. Należy pamiętać, że 1-4 proc pacjentów z uchyłkowatością ma zapalenia, 20 procent choruje na objawową niepowikłaną chorobę, 80 proc. populacji po 80 roku życia ma uchyłkowatość. Cele leczenia są zawsze takie same – usuwanie przyczyn i objawów oraz poprawa jakości życia pacjenta. Lekiem jest także ryfaksymina. Nieskuteczna jest mesalazyna.
Kolejny pacjent ma 85 lat. Objawy: Od kilkunastu miesięcy ból brzucha (podbrzusze), zaparcie, stolce ołówkowate, uczucie niepełnego wypróżnienia, uczucie zalegania moczu. Badania dodatkowe to : krwinkomocz oraz USG, które pokazuje naciek i zwężenie esicy, naciek pęcherza moczowego. Przy podejrzeniu raka jelita grubego patologia okazała się powikłaną chorobą uchyłkową, która występuje znacznie częściej niż nowotwór. Choć przeprowadzono konsultację chirurgiczną, lekarz zalecił leczenie zachowawcze. W efekcie po kilku miesiącach pacjent wrócił z przetoką pęcherzowo-jelitową, co zostało leczone już operacyjnie. Jednak chirurg nie popełnił błędu, bo wskazania do leczenia operacyjnego mówią jedynie o kałowym zapaleniu otrzewnej i rozlanym ropnym zapaleniu otrzewnej jak również o ropniu. Czy w leczeniu zachowawczym pierwszego ostrego, niepowikłanego epizodu zapalenia uchyłków antybiotyki są lepsze niż ich brak? Nie. Duże prospektywne badanie z 22 ośrodków na homogennej grupie 500 pacjentów wykazało brak różnicy między leczeniem antybiotykami a bez nich ze względu na odsetek wyleczonych, czas leczenia, odsetek powikłań i nawrotów.
Kolejny pacjent: 52 lata, otyły, w przeszłości palił. Objawy: od 3-4 miesięcy ból brzucha, zaparcie, uczucie niepełnego wypróżnienia, narastające objawy upośledzenia drożności przewodu pokarmowego, nudności i wymioty. Badania laboratoryjne – prawidłowe. Tu kolonoskopia stanowi badanie rozstrzygające. Rozpoznanie to rak jelita grubego. Leczenie operacyjne plus uzupełniająca chemioterapia. O czym trzeba pamiętać? Rak jelita grubego nie ma wczesnych objawów, późne to: zmiana rytmu wypróżnień ( luźniejsze stolce częściej (ze śluzem), zaparcie + wzdęcie + ból, uczucie niepełnego wypróżnienia/nieefektywne parcie), krwawienie jelitowe (świeża krew, zhemolizowana), chudnięcie. Osoby po 60 roku życia znajdują się w grupie ryzyka. Diagnostyka i ocena stopnia zaawansowania obejmuje: Diagnostyka i ocena stopnia zaawansowania obejmuje: badanie przedmiotowe – per rectum, morfologię (niedokrwistość typowa dla guza prawej połowy), kolonoskopie z pobraniem materiału do badania h-p, przynajmniej USG jamy brzusznej, TK jamy brzusznej i miednicy, RTG klatki piersiowej.
Wykład zaprezentowany został podczas IV ogólnopolskiej konferencji „PUŁAPKI CODZIENNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ” w Poznaniu.
Objawy: utrzymujący się „od 20 lat” ból brzucha lub dyskomfort (stały lub nawracający), nasilający się po posiłku, ustępujący po wypróżnieniu, biegunka lub zaparcie, śluz w kale, wzdęcie, nudności, wymioty, zgaga przy tym ból głowy, zmęczenie, częstomocz oraz pacjentka nie może schudnąć. Jaka diagnoza? To zespół jelita drażliwego IBS, rozpoznanie trudne, bo zaburzenia czynnościowe kojarzone są z różnorodnymi objawami, nie ma testów potwierdzających patologię, a choroba czasem może zagrażać życiu. Precyzyjna definicja zespołu jelita drażliwego nie jest prosta, choć schorzenie opisują ostatnio uaktualnione kryteria rzymskie IV. Co powinno wzbudzić czujność? Wiek > 50 lat, płeć męska, rodzinne wywiady w kierunku raka jelita grubego, niedawne leczenie antybiotykami, krótki czas trwania objawów, występowanie objawów w nocy, zmniejszenie masy ciała, niedokrwistość, krwawienie z odbytnicy.
Przy braku objawów alarmowych należy posłużyć się wywiadem. Badania dodatkowe według rekomendacji polskich to: morfologia – jednokrotnie (pierwsza wizyta) u wszystkich starszych osób, OB, CRP – wszyscy z postacią biegunkową, badanie przesiewowe w kierunku celiakii (przeciwciała) – wszyscy z postacią biegunkową. Kolonoskopia jest zalecana jako badanie profilaktyczne niezależne od powodu wizyty u lekarza: po 50 r.ż., po 40 u osób z dodatnim wywiadem rodzinnym. Przy dominującej biegunkowej postaci IBS dobrze jest poprosić dodatkowo o pobranie wycinków w kierunku mikroskopowego zapalenia jelit. Do wykorzystania jest badanie kalprotektyny, test na krew utajona w kale i badanie przeciwciał p/winkulinie i anty-Cdtb.
Najważniejszym dla pacjenta celem leczenia jest zawsze poprawa jakości życia, zapobieganie nawrotom. Wytyczne mówią o skierowaniu do psychologa, ale chorzy rzadko akceptują taką sugestię. Jeśli więc leki to ryfaksymina oraz spazmolityki przy wzdęciu, które jest najbardziej dokuczliwe dla pacjentów, antydepresanty działające rozkurczająco na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego. Przy czym zarówno stare spazmolityki jak i nowe leki zależne od receptorów serotoninowych wykazują taki sam efekt w zmniejszaniu bólu i poprawie rytmu wypróżnień. Najnowsze doniesienia nie potwierdziły skuteczności diety.
Kolejną pacjentką jest 72-letnia kobieta. Objawy: od kilku lat nawracające bóle w lewym dole biodrowym, epizody stanów podgorączkowych, zaburzony rytm wypróżnień, opór w rzucie esicy, przy czym badania laboratoryjne i USG – bez istotnych odchyleń. Jaka dalsza diagnostyka? To tomografia komputerowa, kolonoskopia nie ze względu na ryzyko perforacji. Jaka diagnoza? To choroba uchyłkowa, a do rozpoznania uchyłków służy tomografia. Nie ma jednak kanonu diagnostyki uchyłków, zależy ona od rodzaju choroby, czy jest bezobjawowa, czy nastąpiło zapalenie uchyłków. Przy podwyższonym CRP, USG powinno przesądzić, czy wystąpiło zapalenie, czy też perforacja. TK należy wykonać jeśli badanie USG nie przynosi wniosków. Kolonoskopię przeprowadza się w celu wykluczenia raka jeśli ta nie była wcześniej wykonywana lub po leczeniu. Należy pamiętać, że 1-4 proc pacjentów z uchyłkowatością ma zapalenia, 20 procent choruje na objawową niepowikłaną chorobę, 80 proc. populacji po 80 roku życia ma uchyłkowatość. Cele leczenia są zawsze takie same – usuwanie przyczyn i objawów oraz poprawa jakości życia pacjenta. Lekiem jest także ryfaksymina. Nieskuteczna jest mesalazyna.
Kolejny pacjent ma 85 lat. Objawy: Od kilkunastu miesięcy ból brzucha (podbrzusze), zaparcie, stolce ołówkowate, uczucie niepełnego wypróżnienia, uczucie zalegania moczu. Badania dodatkowe to : krwinkomocz oraz USG, które pokazuje naciek i zwężenie esicy, naciek pęcherza moczowego. Przy podejrzeniu raka jelita grubego patologia okazała się powikłaną chorobą uchyłkową, która występuje znacznie częściej niż nowotwór. Choć przeprowadzono konsultację chirurgiczną, lekarz zalecił leczenie zachowawcze. W efekcie po kilku miesiącach pacjent wrócił z przetoką pęcherzowo-jelitową, co zostało leczone już operacyjnie. Jednak chirurg nie popełnił błędu, bo wskazania do leczenia operacyjnego mówią jedynie o kałowym zapaleniu otrzewnej i rozlanym ropnym zapaleniu otrzewnej jak również o ropniu. Czy w leczeniu zachowawczym pierwszego ostrego, niepowikłanego epizodu zapalenia uchyłków antybiotyki są lepsze niż ich brak? Nie. Duże prospektywne badanie z 22 ośrodków na homogennej grupie 500 pacjentów wykazało brak różnicy między leczeniem antybiotykami a bez nich ze względu na odsetek wyleczonych, czas leczenia, odsetek powikłań i nawrotów.
Kolejny pacjent: 52 lata, otyły, w przeszłości palił. Objawy: od 3-4 miesięcy ból brzucha, zaparcie, uczucie niepełnego wypróżnienia, narastające objawy upośledzenia drożności przewodu pokarmowego, nudności i wymioty. Badania laboratoryjne – prawidłowe. Tu kolonoskopia stanowi badanie rozstrzygające. Rozpoznanie to rak jelita grubego. Leczenie operacyjne plus uzupełniająca chemioterapia. O czym trzeba pamiętać? Rak jelita grubego nie ma wczesnych objawów, późne to: zmiana rytmu wypróżnień ( luźniejsze stolce częściej (ze śluzem), zaparcie + wzdęcie + ból, uczucie niepełnego wypróżnienia/nieefektywne parcie), krwawienie jelitowe (świeża krew, zhemolizowana), chudnięcie. Osoby po 60 roku życia znajdują się w grupie ryzyka. Diagnostyka i ocena stopnia zaawansowania obejmuje: Diagnostyka i ocena stopnia zaawansowania obejmuje: badanie przedmiotowe – per rectum, morfologię (niedokrwistość typowa dla guza prawej połowy), kolonoskopie z pobraniem materiału do badania h-p, przynajmniej USG jamy brzusznej, TK jamy brzusznej i miednicy, RTG klatki piersiowej.
Wykład zaprezentowany został podczas IV ogólnopolskiej konferencji „PUŁAPKI CODZIENNEJ PRAKTYKI LEKARSKIEJ” w Poznaniu.
