Chemioterapia raka jelita grubego u ciężarnej: opis przypadku
Autor: Małgosia Michalak
Data: 30.06.2015
Źródło: Chemotherapeutic treatment of colorectal cancer in pregnancy: case report; Ziyad Makoshi, Claire Perrott, Khadija Al-Khatani and Fadia Al-Mohaisen; Journal of Medical Case Reports 2015, 9:140
33-letnia Saudyjka (9 ciąża, 8 porodów w przeszłości) zgłosiła się do szpitalnego oddziału ratunkowego w 11 tygodniu ciąży z powodu bólu oraz wzdęcia brzucha. W wywiadzie pacjentka podawała epizody krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, powtarzające się na przestrzeni 2,5 roku. Była przekonana, iż objawy były związane z guzkami krwawniczymi, przez co nie zgłosiła się wcześniej do lekarza.
Ultrasonografia jamy brzusznej wykazała patologiczną strukturę w obrębie lewego jajnika (19×12cm) szerzącą do nadbrzusza, w obrębie której obecne były elementy hiperechogeniczne oraz niewielką ilość płynu w okolicy wyrostka robaczkowego. Stężenie hemoglobiny w dniu zgłoszenia się do oddziału ratunkowego wynosiło 7.89g/dl, natomiast hematokryt 25.2%, pozostałe parametry hematologiczne przemawiały za niedokrwistością z niedoboru żelaza. W toku dalszej diagnostyki uzyskano dodatni wynik badania na obecność krwi utajonej w kale oraz podwyższone stężenie antygenu CA-125 (85.4kU/L). Pacjentkę poddano lewostronnej salpingo-ooforektomii, appendektomii oraz częściowej resekcji sieci większej drogą laparotomii w 13 tygodniu ciąży. Badanie histopatologiczne lewego jajnika wykazało obecność gruczolakoraka śluzowego; nie stwierdzono przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych.
W porozumieniu z pacjentką zadecydowano o terminacji ciąży, wykonaniu tomografii komputerowej oraz wdrożeniu chemioterapii.
Po nieudanej próbie zakończenia ciąży za pomocą dopochwowego preparatu metotreksatu, pacjentka zrezygnowała z dalszego leczenia i podjęła decyzję o utrzymaniu ciąży.
W wykonanym badaniu tomografii komputerowej uwidoczniono guz w obrębie zagięcia esiczo-odbytniczego o wymiarach 4.2cm×4.7cm×6.3cm z towarzyszącą limfadenopatią regionalną umiarkowanego stopnia oraz czterema hipodensyjnymi ogniskami przerzutowymi w miąższu wątroby.
Dwa tygodnie przed kolejną wizytą kontrolną, pacjentka zgłosiła się ponownie do oddziału ratunkowego z powodu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W przeprowadzonej kolonoskopii uwidoczniono guza odbytnicy zwężającego jej światło. W wycinkach pobranych do badania histopatologicznego stwierdzono utkanie tkanki gruczołowej z dysplazją dużego stopnia oraz ogniskami sugerującymi inwazję.
Na tej podstawie u pacjentki postawiono rozpoznanie gruczolakoraka jelita grubego (KRAS +) z przerzutami do lewego jajnika oraz wątroby. Po konsultacji z referencyjnymi ośrodkami ginekologiczno-położniczymi zadecydowano o włączeniu chemioterapii adjuwantowej w schemacie FOLFOX-6 (zawierającej 2-godzinny wlew oksaliplatyny 100mg/m2 oraz leukoworynę 200mg/m2, bolus 5-fluorouracylu 400mg/m2, a także 46-godzinną infuzję 5-fluorouracylu 2400mg/m2).
Pierwszy cykl chemioterapii rozpoczęto w 22 tygodniu ciąży. Stężenie CA-125 obniżyło się wówczas do wartości 29.1kU/L. Po pięciu cyklach chemioterapii ogniska przerzutowe w wątrobie oceniane w badaniu MR zmniejszyły się o około 30%. Wykazano również niewielkie zmniejszenie się objętości guza w odbytnicy oraz stabilny obraz regionalnych węzłów chłonnych. Po sześciu cyklach chemioterapii podjęto decyzję o odroczeniu dalszego leczenia do czasu porodu.
W wykonywanym comiesięcznie USG prenatalnym nie uwidoczniono nieprawidłowości w zakresie wzrostu i rozwoju płodu.
W 38 tygodniu ciąży pacjentka została przyjęta na oddział celem indukcji porodu.
Siłami natury urodziła zdrową dziewczynkę (masa urodzeniowa 2400 g; Apgar 9/ 10 punktów odpowiednio w 1 i 5 minucie po urodzeniu).Przebieg połogu w oddziale porodowym był prawidłowy. Dwa tygodnie po porodzie pacjentka otrzymała siódmy kurs chemioterapii FOLFOX-6. Następnie wykonano cholecystektomię oraz metastazektomię przerzutów w wątrobie oraz wyłoniono kolostomię. Kolejnym etapem było wdrożenie chemioterapii adjuwantowej w schemacie FOLFIRI (irynotekan w dawce 180 mg/m2 we wlewie 90-minutowym, folinian wapnia w dawce 200 mg/m2 we wlewie 2-godzinnym, fluorouracyl w dawce 400 mg/m2 w bolusie i następnie 600 mg/m2 dziennie we wlewie 48-godzinnym).
W wykonanej 15 miesięcy po porodzie tomografii komputerowej klatki piersiowej i jamy brzusznej stwierdzono kolejne ogniska przerzutowe w obrębie wątroby, płuc oraz wodonercze prawostronne spowodowane guzem w miednicy. Podjęto decyzję o kontynuacji leczenia za pomocą chemioterapii paliatywnej. Powtarzane w czasie kolejnych 24 miesięcy obserwacji badania obrazowe dokumentowały stabilny stan choroby w obrębie wątroby oraz płuc oraz stopniowy wzrost guza w obrębie miednicy. Dziecko badane w 1 oraz 24 miesiącu po porodzie prezentowało prawidłowy rozwój, z obecnością oczekiwanych w danym okresie kamieni milowych.
W porozumieniu z pacjentką zadecydowano o terminacji ciąży, wykonaniu tomografii komputerowej oraz wdrożeniu chemioterapii.
Po nieudanej próbie zakończenia ciąży za pomocą dopochwowego preparatu metotreksatu, pacjentka zrezygnowała z dalszego leczenia i podjęła decyzję o utrzymaniu ciąży.
W wykonanym badaniu tomografii komputerowej uwidoczniono guz w obrębie zagięcia esiczo-odbytniczego o wymiarach 4.2cm×4.7cm×6.3cm z towarzyszącą limfadenopatią regionalną umiarkowanego stopnia oraz czterema hipodensyjnymi ogniskami przerzutowymi w miąższu wątroby.
Dwa tygodnie przed kolejną wizytą kontrolną, pacjentka zgłosiła się ponownie do oddziału ratunkowego z powodu krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W przeprowadzonej kolonoskopii uwidoczniono guza odbytnicy zwężającego jej światło. W wycinkach pobranych do badania histopatologicznego stwierdzono utkanie tkanki gruczołowej z dysplazją dużego stopnia oraz ogniskami sugerującymi inwazję.
Na tej podstawie u pacjentki postawiono rozpoznanie gruczolakoraka jelita grubego (KRAS +) z przerzutami do lewego jajnika oraz wątroby. Po konsultacji z referencyjnymi ośrodkami ginekologiczno-położniczymi zadecydowano o włączeniu chemioterapii adjuwantowej w schemacie FOLFOX-6 (zawierającej 2-godzinny wlew oksaliplatyny 100mg/m2 oraz leukoworynę 200mg/m2, bolus 5-fluorouracylu 400mg/m2, a także 46-godzinną infuzję 5-fluorouracylu 2400mg/m2).
Pierwszy cykl chemioterapii rozpoczęto w 22 tygodniu ciąży. Stężenie CA-125 obniżyło się wówczas do wartości 29.1kU/L. Po pięciu cyklach chemioterapii ogniska przerzutowe w wątrobie oceniane w badaniu MR zmniejszyły się o około 30%. Wykazano również niewielkie zmniejszenie się objętości guza w odbytnicy oraz stabilny obraz regionalnych węzłów chłonnych. Po sześciu cyklach chemioterapii podjęto decyzję o odroczeniu dalszego leczenia do czasu porodu.
W wykonywanym comiesięcznie USG prenatalnym nie uwidoczniono nieprawidłowości w zakresie wzrostu i rozwoju płodu.
W 38 tygodniu ciąży pacjentka została przyjęta na oddział celem indukcji porodu.
Siłami natury urodziła zdrową dziewczynkę (masa urodzeniowa 2400 g; Apgar 9/ 10 punktów odpowiednio w 1 i 5 minucie po urodzeniu).Przebieg połogu w oddziale porodowym był prawidłowy. Dwa tygodnie po porodzie pacjentka otrzymała siódmy kurs chemioterapii FOLFOX-6. Następnie wykonano cholecystektomię oraz metastazektomię przerzutów w wątrobie oraz wyłoniono kolostomię. Kolejnym etapem było wdrożenie chemioterapii adjuwantowej w schemacie FOLFIRI (irynotekan w dawce 180 mg/m2 we wlewie 90-minutowym, folinian wapnia w dawce 200 mg/m2 we wlewie 2-godzinnym, fluorouracyl w dawce 400 mg/m2 w bolusie i następnie 600 mg/m2 dziennie we wlewie 48-godzinnym).
W wykonanej 15 miesięcy po porodzie tomografii komputerowej klatki piersiowej i jamy brzusznej stwierdzono kolejne ogniska przerzutowe w obrębie wątroby, płuc oraz wodonercze prawostronne spowodowane guzem w miednicy. Podjęto decyzję o kontynuacji leczenia za pomocą chemioterapii paliatywnej. Powtarzane w czasie kolejnych 24 miesięcy obserwacji badania obrazowe dokumentowały stabilny stan choroby w obrębie wątroby oraz płuc oraz stopniowy wzrost guza w obrębie miednicy. Dziecko badane w 1 oraz 24 miesiącu po porodzie prezentowało prawidłowy rozwój, z obecnością oczekiwanych w danym okresie kamieni milowych.
