Chirurg jako czynnik ryzyka. Jakiego chirurga wybrać?
Autor: Aleksandra Lang
Data: 30.03.2016
Źródło: MK/AL
Jakie aspekty należy brać pod uwagę przy wyborze chirurga przed operacją nowotworu raka jelita grubego? Co ma znaczenie największe? O tym mówi prof. Grzegorz Wallner, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Czynniki prognostyczne nie tylko w raku jelita grubego zależą od chorego, od choroby podstawowej, ale też od chirurga. Chirurg jest zawsze wymieniany jako czynnik ryzyka powikłań śródoperacyjnych, pooperacyjnych, ponieważ one zawsze rzutują na wyniki leczenia.
Który chirurg powinien operować? Czy istnieje poziom wystandaryzowanego chirurga przy decyzji, który z lekarzy powinien, czy też nie powinien operować?
Powodzenie operacji zależy od umiejętności wykonywania zabiegów przez chirurga, od jakości chirurgicznej, ale nie ma tutaj prostego przełożenia. Czasem operacji wykonuje się więcej, a ich wyniki są gorsze.
W czasie rozpoczęcia dominacji evidence based medicine , pojawiły się postulaty, aby dokonać standaryzacji w sposób obiektywny tych parametrów chirurga, które zagwarantują optymalny sposób leczenia.
- Ale, jeśli weźmiemy pod uwagę jakość artykułów, to okaże się, że tylko 7 procent miało charakter badania randomizowanego. Z bazy 11 mln publikacji dotyczących nowotworów Medline, tylko 0,03 procent miało charakter prospektywny randomizowany. Jeżeli przeanalizujemy te na temat chirurgii to w największej próbie dotyczącej raka jelita grubego, najwyższy wskaźnik rekomendacji, czyli I a miało około 4 proc. artykułów – mówił prof. Grzegorz Wallner podczas konferencji „Rak Jelita Grubego: diagnostyka i leczenie, standardy, teraźniejszość i przyszłość”. – To rzutuje na jakość uprawianej medycyny i publikacji i jednocześnie wskazuje jak trudno jest ocenić to, czy chirurg jest rzeczywiście czynnikiem ryzyka. Co więcej, jeśli przyjrzeć się korelacji między chirurgiem a szpitalem to możliwości wpływu na odsetek powikłań, trwałe kalectwo jest bardzo wiele - dodaje.
Powstaje także pytanie jakiego chirurga analizujemy: rezydenta, chirurga wyszkolonego, czy chirurga kolorektalnego. Każdy z nich reprezentuje zupełnie indywidualne doświadczenie kliniczne. Stąd analizując kwestię chirurga jako czynnika ryzyka należy zwrócić uwagę na parametry: jakość szkolenia pierwotnego, szkolenie specjalizacyjne w chirurgii kolorektalnej, doświadczenie/ liczba operacji, doświadczenie/ liczba operacji ośrodka w ciągu roku, monitorowanie rezydentów.
- Co najważniejsze należy monitorować wyniki własnego leczenia, bo to wpływa na poprawę rezultatów. W związku z tym nastąpiła zmiana w koncepcji szkolenia chirurgów, także w chirurgii kolorektalnej zarówno klasycznej jak i minimalnie inwazyjnej. Obecnie nie obowiązuje kryterium czasu, ale kryterium osiągnięcia celu, czyli jakości. Na przykład w Stanach Zjednoczonych, jeśli nie osiągnie się określonego poziomu jakości, nie można kontynuować specjalizacji. Tego w Polsce cały czas brakuje – mówił prof. Wallner. – Element szkolenia pierwotnego jest bardzo ważny w monitorowaniu wyników odległych.
Jednak zachodzą różnice w podejściu do szkolenia. W Europie obowiązuje czas pracy na poziomie 40-48 godzin tygodniowo. W USA każdy rezydent musi pracować 80 godzin tygodniowo, a to się przekłada na skrócenie czasu specjalizacji i różny efekt szkolenia. Również normy w zakresie liczby i zakresu operacji różnią o 25 proc. w USA i Europie.
Chirurg ogólny ma gorsze wyniki leczenia niż chirurg po specjalizacji i potwierdzają to liczne badania. W przypadku chirurga ogólnego ryzyko nawrotu choroby jest ponad trzykrotnie większe. Specjalizacja i doświadczenia mają więc ogromne znaczenie. Zachodzi również związek między liczbą wykonywanych operacji oraz doświadczeniem samego ośrodka a wynikami leczenia, tak więc zabiegi raka jelita grubego powinny wykonywać szpitale referencyjne. To oznacza mniejsza liczbę zgonów ( 1 proc w dużych ośrodkach vs 8 w mniejszych) powikłań pooperacyjnych ( 24 proc. vs 57 proc.), powikłań chirurgicznych, relaparotomii, krótszy czas pobytu w szpitalu, mniejsze ryzyko konieczności wyłonienia stomii, mniej nawrotów miejscowych.
- Referencyjność ośrodka dla raka okrężnicy oznacza wykonywanie 42 operacji rocznie, wysoka – powyżej 120. W ośrodkach o niskiej referencyjności wzrasta przede wszystkim odsetek powikłań letalnych, kończących się zgonem. Amerykanie pokazują wręcz, że szpitale o niskiej referencyjności stanowią zagrożenie dla chorych – podkreślił prof. Wallner.
Który chirurg powinien operować? Czy istnieje poziom wystandaryzowanego chirurga przy decyzji, który z lekarzy powinien, czy też nie powinien operować?
Powodzenie operacji zależy od umiejętności wykonywania zabiegów przez chirurga, od jakości chirurgicznej, ale nie ma tutaj prostego przełożenia. Czasem operacji wykonuje się więcej, a ich wyniki są gorsze.
W czasie rozpoczęcia dominacji evidence based medicine , pojawiły się postulaty, aby dokonać standaryzacji w sposób obiektywny tych parametrów chirurga, które zagwarantują optymalny sposób leczenia.
- Ale, jeśli weźmiemy pod uwagę jakość artykułów, to okaże się, że tylko 7 procent miało charakter badania randomizowanego. Z bazy 11 mln publikacji dotyczących nowotworów Medline, tylko 0,03 procent miało charakter prospektywny randomizowany. Jeżeli przeanalizujemy te na temat chirurgii to w największej próbie dotyczącej raka jelita grubego, najwyższy wskaźnik rekomendacji, czyli I a miało około 4 proc. artykułów – mówił prof. Grzegorz Wallner podczas konferencji „Rak Jelita Grubego: diagnostyka i leczenie, standardy, teraźniejszość i przyszłość”. – To rzutuje na jakość uprawianej medycyny i publikacji i jednocześnie wskazuje jak trudno jest ocenić to, czy chirurg jest rzeczywiście czynnikiem ryzyka. Co więcej, jeśli przyjrzeć się korelacji między chirurgiem a szpitalem to możliwości wpływu na odsetek powikłań, trwałe kalectwo jest bardzo wiele - dodaje.
Powstaje także pytanie jakiego chirurga analizujemy: rezydenta, chirurga wyszkolonego, czy chirurga kolorektalnego. Każdy z nich reprezentuje zupełnie indywidualne doświadczenie kliniczne. Stąd analizując kwestię chirurga jako czynnika ryzyka należy zwrócić uwagę na parametry: jakość szkolenia pierwotnego, szkolenie specjalizacyjne w chirurgii kolorektalnej, doświadczenie/ liczba operacji, doświadczenie/ liczba operacji ośrodka w ciągu roku, monitorowanie rezydentów.
- Co najważniejsze należy monitorować wyniki własnego leczenia, bo to wpływa na poprawę rezultatów. W związku z tym nastąpiła zmiana w koncepcji szkolenia chirurgów, także w chirurgii kolorektalnej zarówno klasycznej jak i minimalnie inwazyjnej. Obecnie nie obowiązuje kryterium czasu, ale kryterium osiągnięcia celu, czyli jakości. Na przykład w Stanach Zjednoczonych, jeśli nie osiągnie się określonego poziomu jakości, nie można kontynuować specjalizacji. Tego w Polsce cały czas brakuje – mówił prof. Wallner. – Element szkolenia pierwotnego jest bardzo ważny w monitorowaniu wyników odległych.
Jednak zachodzą różnice w podejściu do szkolenia. W Europie obowiązuje czas pracy na poziomie 40-48 godzin tygodniowo. W USA każdy rezydent musi pracować 80 godzin tygodniowo, a to się przekłada na skrócenie czasu specjalizacji i różny efekt szkolenia. Również normy w zakresie liczby i zakresu operacji różnią o 25 proc. w USA i Europie.
Chirurg ogólny ma gorsze wyniki leczenia niż chirurg po specjalizacji i potwierdzają to liczne badania. W przypadku chirurga ogólnego ryzyko nawrotu choroby jest ponad trzykrotnie większe. Specjalizacja i doświadczenia mają więc ogromne znaczenie. Zachodzi również związek między liczbą wykonywanych operacji oraz doświadczeniem samego ośrodka a wynikami leczenia, tak więc zabiegi raka jelita grubego powinny wykonywać szpitale referencyjne. To oznacza mniejsza liczbę zgonów ( 1 proc w dużych ośrodkach vs 8 w mniejszych) powikłań pooperacyjnych ( 24 proc. vs 57 proc.), powikłań chirurgicznych, relaparotomii, krótszy czas pobytu w szpitalu, mniejsze ryzyko konieczności wyłonienia stomii, mniej nawrotów miejscowych.
- Referencyjność ośrodka dla raka okrężnicy oznacza wykonywanie 42 operacji rocznie, wysoka – powyżej 120. W ośrodkach o niskiej referencyjności wzrasta przede wszystkim odsetek powikłań letalnych, kończących się zgonem. Amerykanie pokazują wręcz, że szpitale o niskiej referencyjności stanowią zagrożenie dla chorych – podkreślił prof. Wallner.
