Dysponujemy bardzo nowoczesnymi lekami, tzw. ukierunkowanymi molekularnie, ale możemy je zastosować tylko u bardzo nielicznej grupy chorych – mówi prof.dr hab. n med. Rodryg Ramlau.

Co roku na raka płuca zapada ponad 20 tys. Polaków

Jakie standardy obowiązują w leczeniu raka płuca i czy polscy pacjenci są leczenie zgodnie z tymi standardami?
Standardy, podobnie jak w całej onkologii, uzależnione są od rozpoznania histologicznego, ale także od stadium zaawansowania choroby nowotworowej. U chorych na raka płuca rozróżniamy przede wszystkim dwa typy histologiczne i kliniczne - tzw. raka niedrobnokomórkowego płuca i drobnokomórkowego płuca. Postępowanie jest uzależnione od stadium zaawansowania choroby. W raku niedrobnokomórkowym postępowanie z wyboru we wczesnych stadiach to chirurgia, czyli rola torakochirurgów jest dominująca, bo jedynie ta metoda daje szanse całkowitego wyleczenia. Obecnie ośrodki dysponujące oddziałami lub klinikami torakochirurgicznymi zapewniają standard postępowania u chorych w najwcześniejszych stadiach zaawansowania. Niestety, problemem jest to, że taką radykalną terapię za pomocą chirurgicznego postępowania możemy zastosować jedynie u 15 proc. wszystkich chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. U zdecydowanej większości trafiających do nas pacjentów z tym rozpoznaniem choroba jest miejscowo zaawansowana poza zasięgiem leczenia chirurgicznego lub - co jest jeszcze trudniejszym problemem medycznym - w stadium uogólnienia procesu nowotworowego. To dotyczy większości hospitalizowanych na oddziałach zajmujących się leczeniem chorych na raka płuca. W Polsce od wielu lat obowiązuje zasada, że leczeniem tych chorych zajmują się zarówno onkolodzy kliniczni, czyli oddziały onkologii klinicznej, oddziały chemioterapii, jak i oddziały pulmonologiczne, na których barki spada diagnostyka i leczenie w sposób standardowy, więc można powiedzieć, że jesteśmy w stanie większości chorym zapewnić standardy polskie, które są ustalane na podstawie standardów europejskich.

Aby terapia była jak najskuteczniejsza, konieczne jest prawidłowe rozpoznanie. Jak w naszym kraju przebiega proces diagnostyczny?
Jak wspomniałem, miejscem diagnostyki chorych z problemami płucnymi są oddziały pulmonologiczne, ale w szczególnych wypadkach musimy wspomagać się chirurgią inwazyjną. Proces diagnostyczny odbywa się wtedy głównie na oddziałach torakochirurgicznych, gdyż to umożliwia bardzo precyzyjne określenie możliwości terapeutycznych, a także ustalenie stadium zaawansowania procesu nowotworowego.

Lekarz rodzinny, onkolog, pulmonolog… Ilu lekarzy różnych specjalności jest zaangażowanych w leczenie chorych na raka płuca? Jak wygląda współpraca między nimi? Czy jest ona dobra, czy powinno się coś w niej poprawić?
Wymieniła pani niemalże wszystkich. Bardzo ważną rolę odgrywają w tym zespole niewątpliwie torakochirurdzy, czyli specjaliści wysokiej rangi, którzy dają szansę - jak wspominałem - całkowitego wyleczenia chorych na tzw. niedrobnokomórkowego raka płuca we wczesnych stadiach zaawansowania. Wielkopolskie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii i Klinika Torakochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu to najlepszy przykład niemalże wzorcowej współpracy między pionem pulmonologicznym i onkologicznym w połączeniu właśnie z możliwością kontaktu z oddziałem i kliniką torakochirurgii, gdyż ten zespół umożliwia dobór właściwych metod leczenia po postawieniu ostatecznej diagnozy. Oczywiście nie należy zapominać o niemalże kardynalnej roli, jaką odgrywają w tym zespole lekarze pierwszego kontaktu. Mamy coraz więcej wspaniałych kontaktów z tą grupą lekarzy. To oni kierują do szpitali o wysokim profilu możliwości diagnostycznych i terapeutycznych pacjentów, u których podejrzewają możliwość istnienia procesu o charakterze nowotworowym. Nie należy też zapominać o bardzo istotnej roli lekarzy radioterapeutów, czyli o kontakcie z ośrodkami radioterapii albo utworzeniu takiego ośrodka na terenie szpitala zajmującego się leczeniem chorych na raka płuca. Jest to koniecznością, gdyż wielu pacjentów hospitalizowanych na naszych oddziałach wymaga postępowania skojarzonego, czyli leczenia nie tylko chirurgicznego, nie tylko onkologicznego systemowego, ale również radioterapeutycznego i paliatywnego.
Z tego, co Pan mówi, wynika, że tworzenie podzespołów do wielospecjalistycznego leczenia konkretnych nowotworów jest jak najbardziej pożądane w wypadku raka płuca.
Myślę, że tak. Jedynym może ograniczeniem jest liczba chorych. Rak płuca jest najczęstszym nowotworem w naszym kraju. Szacujemy, że co roku zapada na niego ponad 20 tys. osób i stworzenie tylko dla nich miejsc wielospecjalistycznych wydaje się prawie niewykonalne. Natomiast bardzo istotne jest - i do tego dążymy - stworzenie w dużych aglomeracjach zespołów, które potrafią tych pacjentów w sposób kompleksowy w pierwszej kolejności rozpoznać, ustalić – jak mówiłem – stadium zaawansowania, a później zgodnie ze standardami leczenia prowadzić proces terapeutyczny.

Jaka jest rola patologa w rozpoznaniu raka płuca?
Myślę, że z roku na rok jego rola wzrasta. Nie mamy wątpliwości, że jest ona niemalże pierwszorzędowa, bo bez prawidłowego i precyzyjnego rozpoznania histopatologicznego, czasami tylko cytologicznego, ale również przy znaczącym udziale patologa, pokierowanie chorym i ustalenie prawidłowego leczenia jest niemalże niemożliwe. Wiemy, że to rozpoznanie histologiczne czy cytologiczne procesu nowotworowego umożliwia ustalenie, a później wdrożenia leczenia specjalistycznego, onkologicznego. Czyli rola patologa jest bezwzględnie kardynalna i dążymy do tego, by ta nasza współpraca układała się jak najlepiej. Dążymy do poprawy kontaktów między zespołem klinicznym a patologicznym, dopracowujemy pewne standardy. Uważam, że w większości ośrodków zajmujących się wielokierunkowym leczeniem raka płuca są one na wysokim europejskim poziomie.

Panie Profesorze, oznaczenia molekularne są potrzebne. Ale na jakim etapie diagnostyki? Kto za te badania płaci?
Uważam że im szybciej badania te zostaną przeprowadzone – czyli na etapie wczesnej diagnostyki, gdy ustalamy podstawowe rozpoznanie procesu nowotworowego - tym jest to korzystniejsze dla pacjenta. Dotyczy to zwłaszcza chorych na tzw. raka o utkaniu gruczołowym, gdyż w tym wypadku mamy możliwość zweryfikowania profilu molekularnego danego nowotworu oraz możliwości terapeutyczne uzależnione od ostatecznego postawienia nie tylko diagnozy histologicznej, ale również właśnie profilu molekularnego. Podstawowym problemem jest jednak to, że tzw. mutacje genetyczne występują zaledwie u 10-15 proc. chorych na tzw. raka gruczołowego w populacji polskiej, czy generalnie mówiąc, populacji kaukaskiej. Dysponujemy więc bardzo nowoczesnymi lekami, tzw. ukierunkowanymi molekularnie, ale możemy je zastosować tylko u bardzo nielicznej grupy chorych. Musimy się też zastanowić, w jakim kierunku powinna iść diagnostyka molekularna. Uważam, że mając do dyspozycji tzw. programy lekowe, w ramach których chorych z określonymi typami mutacji możemy leczyć nowymi cząsteczkami, również musimy w sposób kompleksowy starać się rozwiązać zagadnienie, gdzie, kiedy i przez kogo diagnostyka molekularna powinna być przeprowadzana, bo mamy świadomość, że w Polsce nie wszyscy pacjenci mają do niej dostęp i wiemy, że to jest jeden z elementów brakujących w ogniwie kompleksowego diagnostycznego postępowania z chorymi na raka płuca. Zdajemy sobie bowiem sprawę, że rozpoznanie histologiczne nie wystarcza, by ostatecznie ustalić sposób postępowania z chorymi na raka płuca.

Rodryg Ramlau jestem z wykształcenia onkologiem klinicznym, pracuje od 18 lat w Wielkopolskim Centrum Pulmonologii Torakochirurgii w Poznaniu. Jest ordynatorem oddziału onkologii klinicznej, który specjalnie został dedykowany chorym na raka płuca. Ściśle współpracuje z Uniwersytetem Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, gdzie prowadzi pracownie leczenia nowotworów płuca i klatki piersiowej w Klinice Torakochirurgii.