Edukacja prozdrowotna podstawową metodą w walce z rakiem płuca

Dlaczego rak płuca długo pozostaje utajniony klinicznie, o tym, że większość pacjentów z tym nowotworem jest poza zasięgiem leczenia operacyjnego, jak zmotywować lekarzy POZ do badań diagnostycznych oraz w jaki sposób ustawa o zdrowiu publicznym może poprawić złą sytuacje epidemiologiczną raka płuca w Polsce – mówi prof. Kazimierz Roszkowski-Śliż, specjalista w dziedzinach: onkologii klinicznej, radioterapii i zdrowia publicznego, dyr. Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Rak płuca, to najczęstszy nowotworów złośliwy w Polsce, druga przyczyna zgonów na świecie. Nowotwór ten staje się coraz większym wyzwaniem współczesnej medycyny?

- Rak płuca pod względem zapadalności jest na pierwszym miejscu u mężczyzn i drugim wśród kobiet w Polsce. Wśród przyczyn umieralności z powodu wszystkich chorób nowotworów złośliwych wciąż jest na pierwszym miejscu u mężczyzn i już także u kobiet. Dla medycyny jest on wyzwaniem od zaledwie 100 lat. W 1912 roku amerykański patolog Isaak Adler opublikował pracę, z której wynikało, że udało mu się zebrać na całym świecie niecałe 400 przypadków raka płuca. Publikacja kończyła się konkluzją, iż rak oskrzela jest najrzadziej występującym nowotworem u ludzi. Na przestrzeni tych 100 lat zaobserwowano gwałtowny wzrost zapadalności, wynosił on średnio 4 proc. rocznie. Nie ulega najmniejszym wątpliwościom związek rozpowszechnienia tej choroby ze wzrostem konsumpcji tytoniu, papierosów w szczególności.
W krajach wysoko rozwiniętych częstość występowania raka płuca wynosi obecnie 55/ 100 tys. u mężczyzn i 1/3 tego u kobiet. Zaś w krajach rozwijających się zapadalność wynosi ok. 26/ 100 tys. u mężczyzn, zaś u kobiet ok. 9/ 100 tys. Różnica ta wynika z bariery ekonomicznej dostępu do papierosów, uwarunkowań kulturowych i mniejszego w związku z tym oddziaływania kampanii reklamowych koncernów tytoniowych. Należy podkreślić, że w krajach bardzo wysoko rozwiniętych obserwuje się trendy spadkowe np. w Finlandii, Szwecji, Wielkiej Brytanii zapadalność u mężczyzn kształtuje się na poziomie ok. 35/100 tys., co jest wynikiem wyższej świadomości zdrowotnej. Natomiast w krajach dynamicznie rozwijających się zarówno konsumpcja tytoniu, jak zapadalność na raka płuca wzrasta np. w Chinach. Niezależnie od uwarunkowań geograficznych i ekonomicznych, nie ulega wątpliwości, iż jest to najczęściej występujący nowotwór złośliwy u ludzi na świecie.

Ten typ nowotworu w początkowej fazie rozwija się powoli, najczęściej nie daje objawów. Z tego powodu często wykrywany jest w zaawansowanym stadium choroby. W jakim miejscu jesteśmy obecnie, jeśli chodzi o diagnostykę tego nowotworu? Jak wypadamy na tle Europy?

- Trzeba pamiętać o tym, że biologia tego nowotworu decyduje o tym, iż ma bardzo długi czas wzrostu utajonego klinicznie i jednocześnie bardzo szybką dynamikę wzrostu w okresie jawności klinicznej. Czas od powstania mutacji nowotworowej, do pierwszych objawów klinicznych wynosi kilkanaście lat, średnio jest to ok. 16 lat. Okres jego jawności klinicznej, jak wspomniałem jest bardzo dynamiczny. Wynika to z dużej skłonności do tworzenia przerzutów zarówno drogami limfatycznymi, jak i drogą krwiopochodną.
W momencie rozpoznania zaledwie około 15 proc. chorych, – co dotyczy całej Europy – jest w stadium resekcyjności, czyli takim stadium zaawansowania choroby, które umożliwia leczenie operacyjne. Niestety zdecydowana większość pacjentów, są to osoby, które są poza zasięgiem takiego leczenia. Jednocześnie leczenie zachowawcze jest mało skuteczne, w aspekcie odsetka wyleczeń. Oczywiście są wyjątki, tj. sytuacje szczególne, np. zastosowanie radioterapii stereotaktycznej, która jest możliwa do przeprowadzenia we wczesnych stadiach u chorych mających przeciwskazania do leczenia operacyjnego, lub odmawiających takiego leczenia.
W odniesieniu do dostępności współczesnej diagnostyki w raku płuca nie mamy się czego wstydzić. Trzeba pamiętać o tym, że nowotwór ten stanowi taki sam problem we wszystkich krajach rozwiniętych na całym świecie. O czym już wspominałem, to biologia tego nowotworu decyduje o opóźnieniach diagnostycznych. W Polsce mamy jeszcze do czynienia z zaniedbaniami diagnostycznymi wynikającymi z niższego poziomu medycyny pierwszego kontaktu oraz samoograniczeń lekarzy w postaci niechętnego wykonywania badań radiologicznych. Nie zmienia to jednak tego, że wyniki leczenia raka płuca we wszystkich krajach europejskich są na podobnym poziomie. Przeżycia pięcioletnie wynoszą 10 proc.

Dlaczego pana zdaniem lekarze POZ, jako pierwsze ogniwo ochrony zdrowia niechętnie stosują wczesną diagnostykę u pacjentów, u których można podejrzewać raka płuc? Wynika to z braku wiedzy, narzędzi, systemu?

- Generalnie problemem jest zaangażowanie medycyny podstawowej opieki zdrowotnej w rozpoznawanie chorób nowotworowych. Obecny system finansowania nie motywuje lekarza rodzinnego do lepszego badania pacjenta. W krajach, w których istnieje kapitacyjny system ochrony zdrowia wydzielona jest pula pieniędzy, która musi być przeznaczona na diagnostykę. Jeżeli tak się nie stanie, to taki lekarz nie może skorzystać z tych pieniędzy.
Uważam, że należałoby wprowadzić systemowe rozwiązanie polegające na wydzieleniu puli pieniędzy, które lekarz POZ musi bezwzględnie wykorzystywać na diagnostykę.

Ile prawdy jest w tym, że średnia wieku osób zapadających na raka płuca obniża się?

- Nie wydaje się być to prawdą. Najbardziej wiarygodnym źródłem sytuacji epidemiologicznej w zakresie nowotworów jest Krajowy Rejestr Nowotworów. Według danych pochodzących z tego Rejestru większość zgonów z powodu nowotworów złośliwych płuca występuje po 50. roku życia (zaledwie 5 proc. zgonów odnotowano w młodszym wieku), przy czym ponad 50 proc. zgonów odnotowano po 65. roku życia. Najwięcej zgonów u mężczyzn notuje się w siódmej dekadzie życia, u kobiet na przełomie szóstej i siódmej dekady życia. Ryzyko zgonu z powodu tego nowotworu wzrasta wraz z wiekiem począwszy od piątej dekady życia i najwyższe wartości osiąga po 70. roku życia u mężczyzn i kobiet (odpowiednio około 600/100 tys. i 100/100 tys.). Zatem, struktura wiekowa zapadalności od lat jest mniej więcej taka sama. Dane pochodzące z innych źródeł, np. NFZ są zdecydowanie mniej wiarygodne, ponieważ mogą być i są zafałszowane zmieniającą się taryfikacją świadczeń zdrowotnych.

Główną przyczyną rozwoju raka płuc jest palenie papierosów. Zatem paląc pracujemy na ten nowotwór?

- Zdecydowanie tak, ponieważ podstawowym czynnikiem ryzyka tego nowotworu jest właśnie palenie tytoniu. Trzeba także pamiętać o predylekcji genetycznej, co zostało udowodnione zarówno epidemiologicznie jak i molekularnie. Obserwuje się także korelacje pomiędzy zapadalnością na raka płuca, a zapadalnością na POChP. Obie choroby wywoływane są przez substancje zawarte w dymie nikotynowym, które w przypadku raka płuca są substancjami rakotwórczymi, zaś w przypadku POChP substancjami wywołującymi zapalenie i tzw. stres oksydacyjny. Udowodniono, że nowotwór ten u osób palących i mających POChP występuje wielokrotnie częściej, niż u osób, które nie chorują na POChP. Udowodniono również zależność pomiędzy częstością występowania raka płuca, z stopniem zaawansowania POChP.

Jaka jest rola biotechnologii i zaawansowanych technologii medycznych w leczeniu pacjentów z rakiem płuca?

- Leczenie celowane jest coraz powszechniejszym trendem w onkologii, także w raku płuca. Identyfikuje się określone mutacje nowotworowe, co pozwala, mówiąc bardzo skrótowo, na uzyskanie remisji choroby. Niestety dotyczy to zdecydowanej mniejszości chorych na raka płuc. Nowotwór ten charakteryzuje się niezwykłą heterogennością – zarówno genetyczną, jak i patologiczną w związku z wielokierunkowym różnicowaniem, – przez co, „czystych” postaci nowotworów posiadających mutacje EGFR, ALK czy też innych intensywnie poszukiwanych jest zdecydowana mniejszość. Chciałbym jednakże w tym miejscu odnieść się jedynie do raka płuca, abstrahując od bardzo istotnego postępu związanego z zastosowaniem osiągnięć biotechnologii w leczeniu np. chłoniaków.

Jakie są najważniejsze priorytety do zrealizowania w leczeniu raka płuc w Polsce, problemy do rozwiązania?

- Uważam, że z dostępem do badań diagnostycznych, do zabiegów torakochirurgicznych, do radioterapii, chemioterapii nie ma problemu. W związku z epidemiologiczną sytuacją raka płuca w Polsce, należy usprawnić działania w kontekście zdrowia publicznego. Na świecie, wszędzie tam, gdzie rak płuca powoli przestaje być tak dużym problemem stosowano prewencję pierwotną, polegającą na skutecznych kampania antynikotynowych i edukację społeczeństwa.
W ministerstwie zdrowia jest głęboka świadomość podjęcia takich działań. W tej chwili procedowana jest ustawa o zdrowiu publicznym, na którą od dawna czekamy. W momencie transformacji systemowej ochrony zdrowia mieliśmy do czynienia z koncentracją działań polegających na naprawianiu aspektów związanych z dostępnością do medycyny naprawczej. W tej chwili mamy już tyle instytucji będących regulatorami – w postaci płatnika, Głównego Inspektora Sanitarnego, Głównego Inspektora Farmaceutycznego itp., – że resort zdrowia powinien zająć się aspektami zdrowia publicznego. Pomocna będzie w tym wspomniana ustawa, która m.in. zintegruje zdrowotną politykę samorządową, pokaże, na ile są skuteczne centralne i regionalne programy badań przesiewowych, czy też programy edukacji zdrowotnej.
Mam nadzieje, że w ciągu kilku tygodni będziemy świadkami przyjęcia ustawy o zdrowiu publicznym, która pozwoli na funkcjonowanie ustalonego przed laty, a martwego do dziś Narodowego Programu Zdrowia. Wdrożenie tego programu powinno moim zdaniem spowodować uporządkowanie wszystkich spraw związanych z szeroko rozumianym zdrowiem publicznym, w tym również, bardziej skuteczną pierwotną profilaktykę chorób tytoniozależnych.

Obiegowa opinia o papierosach elektronicznych jest taka, że są mniej szkodliwe od tradycyjnych. Jaki jest pana komentarz, jako specjalisty chorób płuc w tej sprawie?

- Niezależnie od tego, czy mówimy o konwencjonalnych papierosach, czy o papierosach elektronicznych, to ich rolą jest zaspokojenie uzależnienia od nikotyny. Problemem są również liquidy, ponieważ nie wiadomo, co one zawierają, a nie podlega to żadnej kontroli.
Uważam, że wprowadzając dany produkt na rynek, trzeba określić, czy jest to produkt papierosopodobny, czy farmakologiczny. Póki, co e-papierosy nie mają żadnego statusu. Trzeba także zwrócić uwagę na to, działają one w postaci inhalacyjnej, co powoduje działanie miejscowo drażniące na błonę śluzową oskrzeli oraz wchłanianie przez drogi oddechowe do organizmu nikotyny i innych nie do końca zidentyfikowanych substancji zawartych w tzw. „liquidach”.
Nigdy nie skategoryzowałbym ich, jako urządzeń wspomagających terapię anty nikotynową. W leczeniu tego nałogu stosuje się czasowo np. plastry, gumy do żucia zawierające nikotynę w celu substytucji produktu uzależniającego. Natomiast papierosy elektroniczne dostarczają zarówno nikotynę, jak i nawyk palenia, czyli to samo, co spełnia tradycyjny papieros. Niepokój budzi fakt, że sięgają po nie młode osoby inicjujące zarówno palenie klasycznych papierosów jak i te, które podlegając tym samym uwarunkowaniom psychologicznym wierzą, że jest to bardziej zdrowa metoda palenia.
Segment ten, moim zdaniem wymaga pilnej regulacji. Wierzę, że jesteśmy tego bliscy.