IBS: zaburzenie na linii mózg- jelita. Czy jest na nie sposób?
Autor: Marta Koblańska
Data: 19.12.2016
Źródło: MK
Zespół jelita nadwrażliwego IBS występuje na tyle powszechnie, że warto sięgać po sprawdzoną farmakoterapię, choć korzystnie jest także przyjrzeć się diecie. Jaka farmakoterapia jest już dostępna, a jakiej można oczekiwać oraz dlaczego różnicowanie postaci biegunkowej IBS jest tak ważne - mówi prof. Barbara Skrzydło-Radomańska z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Jaka jest częstość występowania zespołu jelita nadwrażliwego IBS?
Nie ma precyzyjnych danych epidemiologicznych dotyczących Polski, ale myślę, że można porównać nasz kraj z ogólną populacją europejską. Z tego porównania wynika, że na IBS może chorować od 15 do 20 procent społeczeństwa, czyli bardzo dużo.
Co zwiększa ryzyko zachorowania na IBS?
Tak naprawdę tego nie wiemy, ponieważ wystąpienie całego zespołu nie zależy od jednej przyczyny, ale wielu. Wśród nich można wymienić przyczyny genetyczne, środowiskowe, immunologiczne. Przyczyny środowiskowe obejmują wiele czynników. Są to na przykład sposób wychowywania i zagrożenia temu towarzyszące, choroby wieku dziecięcego i sposób w jaki były leczone (czy antybiotykami, czy nie), sam sposób urodzenia dziecka (naturalny, czy przez cesarskie ciecie), sposób żywienia (pokarm naturalny, czy sztuczny). To wszystko ma znaczenie, ale także na IBS wpływają zaburzenia związane z dysbiozą, czyli florą bakteryjną w jelitach. Niewątpliwymi czynnikami ryzyka poza przyczynami genetycznymi są sposób reagowania na stres dnia codziennego, umiejętność radzenia sobie ze stresem, frustracja, brak poczucia stabilizacji czy dowartościowania. Wpływ ma też stosowanie leków (z różnych przyczyn), takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki, inhibitory pompy protonowej.
Jakie jest znaczenie diety ubogiej w FODMAP w leczeniu IBS? Czy można z nią wiązać nadzieje, czy też nie?
To stanowi rzecz dyskusyjną. Generalnie do niedawna, czyli jeszcze 6 lat temu sama powoływałam się na doniesienia, które nie przyznawały diecie żadnego miejsca w terapii IBS. Ale pomału to podejście ulegało zmianie. Pojawiły się nowe doniesienia z badań kontrolowanych, z których wynika, że ograniczenie złożonych węglowodanów nie ulegajacych trawieniu przez nasze systemy enzymatyczne, a które stają się pożywką dla bakterii bytujących w przewodzie pokarmowym, może być korzystne. Dlaczego? Ponieważ ich spożywanie może stać się powodem fermentacji, powstawania gazów, zaburzeń perystaltyki i bólu. Najwięcej na ten temat piszą prof. Jessica Biesiekierski oraz australijski badacz Halmos. Na podstawie przeprowadzonych badań, także meta-analizy 7 prób kontrolowanych można powiedzieć, że ograniczenie produktów FODMAP, czyli fermentujących (F) oligo (O), dwu (D) i monosacharydów (M) oraz polioli (P) wydaje się korzystne. Zapobieganie niechcianej fermentacji powinno więc odbywać się poprzez eliminację poszczególnych grup składników pokarmowych. Ale dieta ta nie może być stosowana długo, najwyżej 6 tygodni, aby nie dopuścić do wystąpienia niedoborów witaminowych, niedoborów w zakresie substancji śladowych.
Ważne jest różnicowanie postaci IBS, szczególnie postaci biegunkowej. Dlaczego ma to tak ogromne znaczenie?
Więcej trudności w różnicowaniu dostarcza postać biegunkowa, bo postać zaparciowa po wykluczeniu przyczyn mechanicznych, czy zewnątrzpochodnych takich jak brak intymności przy wypróżnianiu, stosowanie opioidów, niedostateczne nawodnienie organizmu - może być leczona objawowo. Natomiast postać biegunkowa może być skutkiem nie tylko zespołu jelita nadwrażliwego, ale chorób, które w wieku młodzieńczym, czy dorosłym manifestują się tak samo jak choroby organiczne. Pierwsza i najważniejsza z chorób, która może być mylona z biegunkową postacią IBS to choroba trzewna czyli celiakia. Częstość jej występowania wynosi od 1 do 3 procent, to jest bardzo dużo. Czasem objawy ujawniają się dopiero w wieku dorosłym i wtedy wymaga ten stan wnikliwej diagnostyki. W związku z tym pacjenci z przewlekającą się biegunką niewiadomego pochodzenia bezwzględnie nie powinni samodzielnie włączać diety bezglutenowej, ponieważ kilkanaście tygodni, czy kilka miesięcy jej stosowania udaremnia wykrycie w badaniach serologicznych pobranej krwi przeciwciał rółżnicujących chorobę trzewną od IBS. Zespół jelita nadwrażliwego w postaci biegunkowej należy także różnicować z przewlekłą niewydolnością trzustki, idiopatycznym niewchłanianiem kwasów żółciowych, a także z mikroskopowym zapaleniem jelita grubego. Do tej ostatniej choroby usposabiają niesteroidowe leki przeciwzapalne i inhibitory pompy protonowej. Ryzyko zachorowania na mikroskopowe zapalenie jelita zwiększa się aż pięciokrotnie przy stosowaniu tych leków razem. IBS postać biegunkową należy również różnicować z nietolerancją laktozy . A niewchłanianie kwasów żółciowych jest przyczyną nawet do 25 procent biegunek utożsamianych z IBS.
Które leki nie są jeszcze dostępne w Polsce w leczeniu IBS?
W Polsce niedostępna jest cholestyramina i colesevelam, ale także olejek mięty pieprzowej, który przynosi ulgę w przewlekłym towarzyszącym IBS bólu brzucha. Olejek ma być niebawem także dostępny w naszym kraju. Nie ma także w Polsce większości antagonistów i agonistów receptorów serotoninowych. Nie dysponujemy żadnym antagonistą receptorów serotoninowych. Spośród agonistów dostępny jest jedynie plukaroprid, który stwarza duże nadzieje na zwalczanie ciężkich zaparć towarzyszących zaparciowej postaci IBS i u kobiet i u mężczyzn. Spośród nowych leków jeszcze na polskim rynku nie pojawiły się leki przeciwzaparciowe, które mobilizują uwalnianie do światła jelita jonów chlorkowych – lubiproston, czy linaklotyd.
Kiedy należy włączyć farmakoterapię i jakimi lekami dysponują lekarze?
Po przeprowadzonej wnikliwej, cierpliwej rozmowie pacjenta z lekarzem. Efekt jej jest taki, że choć pacjent nabiera po niej poczucia bezpieczeństwa, to jednak pozostanie zawiedziony, jeśli nie otrzyma żadnego leczenia. Leczenia przyczynowego nie ma, należy więc zastosować terapię ukierunkowaną na dominujący objaw. W biegunkach najbardziej dostępny i najbezpieczniejszy jest loperamid, czyli antagonista receptorów opioidowych. Przy zaparciu, z badań porównawczych wynika, że najskuteczniejsze są leki zawierające glikol polietylenowy. W postaci bólowej pomagają typowe środki rozkurczowe wpływające bezpośrednio na mięśniówkę gładką jelit, ogólnie dostępne, jak drotaweryna, alweryna czy mebeweryna. Trzeba jednak pamiętać, że w postaci z biegunką, przyczyną nasilania objawów może okazać się bakteryjny rozrost w jelicie cienkim – SIBO. Tutaj doskonałe efekty można osiągnąć po zastosowaniu niewchałaniającego się z przewodu pokarmowego antybiotyku jakim jest ryfaksymina.
Nie ma precyzyjnych danych epidemiologicznych dotyczących Polski, ale myślę, że można porównać nasz kraj z ogólną populacją europejską. Z tego porównania wynika, że na IBS może chorować od 15 do 20 procent społeczeństwa, czyli bardzo dużo.
Co zwiększa ryzyko zachorowania na IBS?
Tak naprawdę tego nie wiemy, ponieważ wystąpienie całego zespołu nie zależy od jednej przyczyny, ale wielu. Wśród nich można wymienić przyczyny genetyczne, środowiskowe, immunologiczne. Przyczyny środowiskowe obejmują wiele czynników. Są to na przykład sposób wychowywania i zagrożenia temu towarzyszące, choroby wieku dziecięcego i sposób w jaki były leczone (czy antybiotykami, czy nie), sam sposób urodzenia dziecka (naturalny, czy przez cesarskie ciecie), sposób żywienia (pokarm naturalny, czy sztuczny). To wszystko ma znaczenie, ale także na IBS wpływają zaburzenia związane z dysbiozą, czyli florą bakteryjną w jelitach. Niewątpliwymi czynnikami ryzyka poza przyczynami genetycznymi są sposób reagowania na stres dnia codziennego, umiejętność radzenia sobie ze stresem, frustracja, brak poczucia stabilizacji czy dowartościowania. Wpływ ma też stosowanie leków (z różnych przyczyn), takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki, inhibitory pompy protonowej.
Jakie jest znaczenie diety ubogiej w FODMAP w leczeniu IBS? Czy można z nią wiązać nadzieje, czy też nie?
To stanowi rzecz dyskusyjną. Generalnie do niedawna, czyli jeszcze 6 lat temu sama powoływałam się na doniesienia, które nie przyznawały diecie żadnego miejsca w terapii IBS. Ale pomału to podejście ulegało zmianie. Pojawiły się nowe doniesienia z badań kontrolowanych, z których wynika, że ograniczenie złożonych węglowodanów nie ulegajacych trawieniu przez nasze systemy enzymatyczne, a które stają się pożywką dla bakterii bytujących w przewodzie pokarmowym, może być korzystne. Dlaczego? Ponieważ ich spożywanie może stać się powodem fermentacji, powstawania gazów, zaburzeń perystaltyki i bólu. Najwięcej na ten temat piszą prof. Jessica Biesiekierski oraz australijski badacz Halmos. Na podstawie przeprowadzonych badań, także meta-analizy 7 prób kontrolowanych można powiedzieć, że ograniczenie produktów FODMAP, czyli fermentujących (F) oligo (O), dwu (D) i monosacharydów (M) oraz polioli (P) wydaje się korzystne. Zapobieganie niechcianej fermentacji powinno więc odbywać się poprzez eliminację poszczególnych grup składników pokarmowych. Ale dieta ta nie może być stosowana długo, najwyżej 6 tygodni, aby nie dopuścić do wystąpienia niedoborów witaminowych, niedoborów w zakresie substancji śladowych.
Ważne jest różnicowanie postaci IBS, szczególnie postaci biegunkowej. Dlaczego ma to tak ogromne znaczenie?
Więcej trudności w różnicowaniu dostarcza postać biegunkowa, bo postać zaparciowa po wykluczeniu przyczyn mechanicznych, czy zewnątrzpochodnych takich jak brak intymności przy wypróżnianiu, stosowanie opioidów, niedostateczne nawodnienie organizmu - może być leczona objawowo. Natomiast postać biegunkowa może być skutkiem nie tylko zespołu jelita nadwrażliwego, ale chorób, które w wieku młodzieńczym, czy dorosłym manifestują się tak samo jak choroby organiczne. Pierwsza i najważniejsza z chorób, która może być mylona z biegunkową postacią IBS to choroba trzewna czyli celiakia. Częstość jej występowania wynosi od 1 do 3 procent, to jest bardzo dużo. Czasem objawy ujawniają się dopiero w wieku dorosłym i wtedy wymaga ten stan wnikliwej diagnostyki. W związku z tym pacjenci z przewlekającą się biegunką niewiadomego pochodzenia bezwzględnie nie powinni samodzielnie włączać diety bezglutenowej, ponieważ kilkanaście tygodni, czy kilka miesięcy jej stosowania udaremnia wykrycie w badaniach serologicznych pobranej krwi przeciwciał rółżnicujących chorobę trzewną od IBS. Zespół jelita nadwrażliwego w postaci biegunkowej należy także różnicować z przewlekłą niewydolnością trzustki, idiopatycznym niewchłanianiem kwasów żółciowych, a także z mikroskopowym zapaleniem jelita grubego. Do tej ostatniej choroby usposabiają niesteroidowe leki przeciwzapalne i inhibitory pompy protonowej. Ryzyko zachorowania na mikroskopowe zapalenie jelita zwiększa się aż pięciokrotnie przy stosowaniu tych leków razem. IBS postać biegunkową należy również różnicować z nietolerancją laktozy . A niewchłanianie kwasów żółciowych jest przyczyną nawet do 25 procent biegunek utożsamianych z IBS.
Które leki nie są jeszcze dostępne w Polsce w leczeniu IBS?
W Polsce niedostępna jest cholestyramina i colesevelam, ale także olejek mięty pieprzowej, który przynosi ulgę w przewlekłym towarzyszącym IBS bólu brzucha. Olejek ma być niebawem także dostępny w naszym kraju. Nie ma także w Polsce większości antagonistów i agonistów receptorów serotoninowych. Nie dysponujemy żadnym antagonistą receptorów serotoninowych. Spośród agonistów dostępny jest jedynie plukaroprid, który stwarza duże nadzieje na zwalczanie ciężkich zaparć towarzyszących zaparciowej postaci IBS i u kobiet i u mężczyzn. Spośród nowych leków jeszcze na polskim rynku nie pojawiły się leki przeciwzaparciowe, które mobilizują uwalnianie do światła jelita jonów chlorkowych – lubiproston, czy linaklotyd.
Kiedy należy włączyć farmakoterapię i jakimi lekami dysponują lekarze?
Po przeprowadzonej wnikliwej, cierpliwej rozmowie pacjenta z lekarzem. Efekt jej jest taki, że choć pacjent nabiera po niej poczucia bezpieczeństwa, to jednak pozostanie zawiedziony, jeśli nie otrzyma żadnego leczenia. Leczenia przyczynowego nie ma, należy więc zastosować terapię ukierunkowaną na dominujący objaw. W biegunkach najbardziej dostępny i najbezpieczniejszy jest loperamid, czyli antagonista receptorów opioidowych. Przy zaparciu, z badań porównawczych wynika, że najskuteczniejsze są leki zawierające glikol polietylenowy. W postaci bólowej pomagają typowe środki rozkurczowe wpływające bezpośrednio na mięśniówkę gładką jelit, ogólnie dostępne, jak drotaweryna, alweryna czy mebeweryna. Trzeba jednak pamiętać, że w postaci z biegunką, przyczyną nasilania objawów może okazać się bakteryjny rozrost w jelicie cienkim – SIBO. Tutaj doskonałe efekty można osiągnąć po zastosowaniu niewchałaniającego się z przewodu pokarmowego antybiotyku jakim jest ryfaksymina.
