Leczenie działań niepożądanych immunoterapii – biegunka i zapalenie jelit
Autor: Aleksandra Lang
Data: 18.01.2016
Źródło: www.medscape.com/oncology/AL
Modulacja za pomocą inhibitorów immunologicznych punktów kontroli: białka zależnego od cytotoksyczności limfocytów T (ang. cytotoxic T-lymphocyte-associated antygen 4, CTLA-4) i programowanej śmierci komórki (ang. programmed cel death-1, PD-1) wykazuje dużą aktywność kliniczną. Ipilimumab, pembrolizumab, nivolumab oraz skojarzenie ipilimumabu z nivolumabem są zarejestrowane przez Amerykańską Agencję Żywności i Leków (ang. American Food and Drug Administration, FDA) w leczeniu zaawansowanego czerniaka. Pembrolizumab i nivolumab są natomiast zarejestrowane do leczenia zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca, a leki te są oceniane pod względem skuteczności i bezpieczeństwa w innych wskazaniach.
Ważne jest, aby pamiętać, że leki te powodują działania niepożądane naśladujące działania niepożądane występujące po chemioterapii cytotoksycznej, choć mechanizmy je wywołujące i leczenie są zupełnie odmienne.
Opracowano i opublikowano zalecenia dotyczące leczenia działań niepożądanych związanych z układem immunologicznym (ang. immune-related adverse events, irAE)
Zalecenia te oparte są na następujących zasadach ogólnych:
1. irAE rozwijają się ‘podstępnie” – ważna jest wszechstronna i szczegółowa edukacja chorych leczonych immunoterapią, dotycząca potencjalnych toksyczności pozwalająca na rozpoznanie objawów
2. W większości przypadków wcześnie rozpoznane irAE są odwracalne
3. Opóźnienie w leczeniu działań niepożądanych może skutkować znaczącą chorobowością, a nawet śmiertelnością
4. Rozważne stosowanie immunosupresji jest kluczowe w leczeniu działań niepożądanych
5. Powinno się rozważać odpowiednią profilaktykę antybiotykową, żeby zapobiec zakażeniom oportunistycznym u chorych otrzymujących długotrwałe leczenie immunosupresyjne
Toksyczność związana z reakcjami immunologicznymi przybiera najczęściej postać biegunki i zapalenia jelit.
Zalecenia leczenia biegunki/zapalenia okrężnicy związanych z reakcja immunologiczną:
Stopień 1. < 4 stolce/dobę (powyżej wyjściowej dla chorego ilości wypróżnień na dobę)
Należy pobrać próbki stolca i zbadać w kierunku Clostridium difficile, jaj pasożytów, parazytów czy laktoferyny
Dodatkowe badania laboratoryjne krwi powinny obejmować morfologię, biochemię, stężenie fosforanów i magnezu. Nie zaleca się odruchowego stosowania leków przeciwbiegunkowych (loperamid, difenoksylat/atropina), dlatego że leki te mogą maskować toksyczność wyższego stopnia. Podkreśla się konieczność odpowiedniego nawodnienia oraz stosowania diety lekkostrawnej. Choremu zaleca się kontakt (choćby telefoniczny) z lekarzem przynajmniej trzy razy w tygodniu. Kontynuacja immunoterapii. Brak wskazań do sterydoterapii.
Stopień 2. 4-6 stolców na dobę (powyżej wyjściowej dla chorego ilości wypróżnień na dobę), bóle brzucha, obecność krwi/śluzu w stolcu
Początkowe badania laboratoryjne podobnie jak w stopniu 1. toksyczności. Zaleca się wstrzymanie immunoterapii do powrotu objawów toksyczności do stopnia 0 lub 1. Nie zaleca się odruchowego sięgania po sterydy. W przypadku utrzymywania się objawów ≥ 7 dni zaleca się wykonanie sigmoidoskopii przed zastosowaniem systemowej sterydoterapii. W niektórych przypadkach zaleca się wykonanie dodatkowych badań obrazowych
Stopień 3 lub 4. >7 stolców na dobę (powyżej wyjściowej dla chorego ilości wypróżnień na dobę); w przypadku obecności objawów otrzewnowych czy gorączki wymagana hospitalizacja oraz dożylne nawodnienie.
Początkowe badania laboratoryjne podobnie jak w stopniu 1. toksyczności. Jeżeli chory jest stabilny klinicznie należy przeprowadzić konsultację gastroenterologiczną oraz sigmoidoskopię (jeżeli to możliwe w ciągu 24 godzin). Należy unikać rozpoczynania wysokodawkowej sterydoterapii do momentu uzyskania wyników badań w kierunku Clostridium difficile. W przypadku gdy u chorego występują objawy otrzewnowe czy gorączka należy niezwłocznie wdrożyć sterydoterapię (metylprednizolon w dawce 125 mg dożylnie przez 3 dni). W chwili ustąpienia objawów należy zastosować prednizolon doustnie w dawce 1-2 mg/kg i zmniejszać ją stopniowo w ciągu przynajmniej 4 tygodni. Należy stosować odpowiednią profilaktykę antybiotykową. Jeżeli chory nie odpowiada na trwające 7 dni leczenie dużymi dawkami sterydów należy rozważyć dodanie infliximabu w dawce 5 mg/kg. W skrajnie ciężkich przypadkach chory może wymagać żywienia pozajelitowego. Zakończenie immunoterapii
Opracowano i opublikowano zalecenia dotyczące leczenia działań niepożądanych związanych z układem immunologicznym (ang. immune-related adverse events, irAE)
Zalecenia te oparte są na następujących zasadach ogólnych:
1. irAE rozwijają się ‘podstępnie” – ważna jest wszechstronna i szczegółowa edukacja chorych leczonych immunoterapią, dotycząca potencjalnych toksyczności pozwalająca na rozpoznanie objawów
2. W większości przypadków wcześnie rozpoznane irAE są odwracalne
3. Opóźnienie w leczeniu działań niepożądanych może skutkować znaczącą chorobowością, a nawet śmiertelnością
4. Rozważne stosowanie immunosupresji jest kluczowe w leczeniu działań niepożądanych
5. Powinno się rozważać odpowiednią profilaktykę antybiotykową, żeby zapobiec zakażeniom oportunistycznym u chorych otrzymujących długotrwałe leczenie immunosupresyjne
Toksyczność związana z reakcjami immunologicznymi przybiera najczęściej postać biegunki i zapalenia jelit.
Zalecenia leczenia biegunki/zapalenia okrężnicy związanych z reakcja immunologiczną:
Stopień 1. < 4 stolce/dobę (powyżej wyjściowej dla chorego ilości wypróżnień na dobę)
Należy pobrać próbki stolca i zbadać w kierunku Clostridium difficile, jaj pasożytów, parazytów czy laktoferyny
Dodatkowe badania laboratoryjne krwi powinny obejmować morfologię, biochemię, stężenie fosforanów i magnezu. Nie zaleca się odruchowego stosowania leków przeciwbiegunkowych (loperamid, difenoksylat/atropina), dlatego że leki te mogą maskować toksyczność wyższego stopnia. Podkreśla się konieczność odpowiedniego nawodnienia oraz stosowania diety lekkostrawnej. Choremu zaleca się kontakt (choćby telefoniczny) z lekarzem przynajmniej trzy razy w tygodniu. Kontynuacja immunoterapii. Brak wskazań do sterydoterapii.
Stopień 2. 4-6 stolców na dobę (powyżej wyjściowej dla chorego ilości wypróżnień na dobę), bóle brzucha, obecność krwi/śluzu w stolcu
Początkowe badania laboratoryjne podobnie jak w stopniu 1. toksyczności. Zaleca się wstrzymanie immunoterapii do powrotu objawów toksyczności do stopnia 0 lub 1. Nie zaleca się odruchowego sięgania po sterydy. W przypadku utrzymywania się objawów ≥ 7 dni zaleca się wykonanie sigmoidoskopii przed zastosowaniem systemowej sterydoterapii. W niektórych przypadkach zaleca się wykonanie dodatkowych badań obrazowych
Stopień 3 lub 4. >7 stolców na dobę (powyżej wyjściowej dla chorego ilości wypróżnień na dobę); w przypadku obecności objawów otrzewnowych czy gorączki wymagana hospitalizacja oraz dożylne nawodnienie.
Początkowe badania laboratoryjne podobnie jak w stopniu 1. toksyczności. Jeżeli chory jest stabilny klinicznie należy przeprowadzić konsultację gastroenterologiczną oraz sigmoidoskopię (jeżeli to możliwe w ciągu 24 godzin). Należy unikać rozpoczynania wysokodawkowej sterydoterapii do momentu uzyskania wyników badań w kierunku Clostridium difficile. W przypadku gdy u chorego występują objawy otrzewnowe czy gorączka należy niezwłocznie wdrożyć sterydoterapię (metylprednizolon w dawce 125 mg dożylnie przez 3 dni). W chwili ustąpienia objawów należy zastosować prednizolon doustnie w dawce 1-2 mg/kg i zmniejszać ją stopniowo w ciągu przynajmniej 4 tygodni. Należy stosować odpowiednią profilaktykę antybiotykową. Jeżeli chory nie odpowiada na trwające 7 dni leczenie dużymi dawkami sterydów należy rozważyć dodanie infliximabu w dawce 5 mg/kg. W skrajnie ciężkich przypadkach chory może wymagać żywienia pozajelitowego. Zakończenie immunoterapii
