Leczenie neurochirurgiczne guzów mózgu daje najlepsze efekty
Autor: Andrzej Kordas
Data: 05.10.2015
Źródło: Marta Koblańska
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Neurochirurgia jest w pewnym sensie rzemiosłem, choć w pewnych sytuacjach wydłuża przeżycie chorych na nowotwór w większym stopniu niż leczenie onkologiczne. O powodzeniu operacji decyduje lokalizacja nowotworu i doszczętność usunięcia masy guza – mówi dr hab. Zbigniew Kotwica, doświadczony neurochirurg, wieloletni ordynator oddziału neurochirurgii w Szpitalu Medicam w Gryficach oraz dziekan Wydziału Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu Technologiczno- Humanistycznego w Radomiu.
Jak często występują guzy mózgu i w jaki sposób można je rozpoznać?
O częstości trudno mówić, dlatego, że guzy często występują jako guzy przerzutowe przy innych nowotworach i pacjenci nie są do nas przysyłani. W przypadkach kiedy te nowotwory są innego pochodzenia i guzy są wtórne i mnogie nie leżą w zasięgu leczenia neurochirurgicznego, ale zajmują się nimi onkolodzy. Dlatego w obrębie Polski częstość występowania guzów do leczenia neurochirurgicznego oscyluje wokół 3-4 tysięcy rocznie, przy czym znaczny odsetek tych guzów, około 70 procent będą to guzy przerzutowe, choć pojedyncze, które mogą być leczone operacyjnie.
W jaki sposób neurochirurg rozpoznaje guza mózgu nadającego się do leczenia operacyjnego?
Rozpoznanie postępuje w zależności od objawów. Ale podstawowe są dwie kwestie, z których pierwszą stanowi umiejscowienie nowotworu, od czego zależy możliwość bezpiecznego usunięcia guza nie powodując znaczniejszego deficytu ruchowego, czy psychicznego w stosunku do tego, który ma miejsce przed zabiegiem operacyjnym. Drugim punktem decydującym jest histopatologia guza. To znaczy, że w przypadku guza, co do którego mamy podejrzenia, iż jest guzem złośliwym, decydujący element stanowi wcześniejsze wykonanie biopsji. Dopiero potem decydujemy o tym, czy guz jest operacyjny, czy nie. W niektórych krajach, a należą do nich kraje skandynawskie, jeżeli nowotwór pierwotny mózgu jest nowotworem wysokozłośliwym, to po biopsji pacjent jest leczony z reguły wyłącznie onkologicznie. Jeżeli guz jest do usunięcia całkowitego bez spowodowania deficytu, szczególnie w guzach nowotworowych niektórych raków rokujących długie przeżycia na przykład nowotworu gruczołu krokowego u mężczyzn, to stosujemy wtedy chirurgię przerzutów. Wtedy biopsja nie jest nam potrzebna. Pacjent ma stwierdzone ognisko pierwotne i takich chorych poddajemy leczeniu operacyjnemu.
Kiedy już zapada decyzja o operacji, jakie jest postępowanie?
Oczywiście na początek wykonujemy wszystkie badania diagnostyczne. Wykonujemy badania komplementarne, czyli tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny. Czasami, w przypadku nowotworów, co do których podejrzewamy, że mają stosunkowo bogate unaczynienie, stosujemy także diagnostykę naczyniową, ale oparta jest ona o tomografię komputerową. Bez tych badań właściwie nie można przystąpić do zabiegu operacyjnego.
Jak długo trwa przygotowanie chorego do operacji?
Jeśli pacjent nie ma istotnych obciążeń ze strony innych narządów takich jak niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia, przewlekła choroba zakaźna, jesteśmy w stanie przygotować go do operacji w ciągu kilkunastu, czy kilkudziesięciu godzin w ramach dobrze wyposażonego oddziału neurochirurgii. Tak dzieje się w przypadku sytuacji bardzo pilnych, kiedy pacjent wykazuje objawy pogorszenia, co ma miejsce w niektórych łagodnych guzach. Tak jest na przykład w gruczolaku przysadki, który niekiedy powoduje krwawienia do niej, do guza i wtedy dochodzi do gwałtownych objawów takich jak oślepnięcie. Wtedy wskazania do operacji są natychmiastowe i operujemy w trybie pilnym, w ciągu godzin, bo tylko to daje szansę uratowania zdolności widzenia.
Czy w razie stwierdzenia nowotworu pierwotnego zawsze wykonywany jest zabieg operacyjny?
Łagodne nowotwory staramy się zawsze operować, ale są czasem do tego przeciwskazania. Dzieje się tak na przykład wtedy, gdy mamy do czynienia z nowotworem łagodnym, na przykład oponiakiem, który rośnie bardzo powoli, a chory jest w wieku starszym. Wtedy, skoro guz nie daje objawów a ryzyko operacji u 85 75-latka jest duże, to od zabiegu należy odstąpić, bo guz nie osiągnie rozmiarów, które spowodują objawy przed naturalną śmiercią chorego. W grupach młodszych chorych, zasadą jest leczenie chirurgiczne i to możliwie agresywne. Jeżeli chodzi o glejaki, to są różne do nich podejścia. W niektórych krajach przeprowadza się tylko biopsję, stwierdza się złośliwość nowotworu i wtedy stosowane jest leczenie onkologiczne. Ale w razie pełnej dostępności operacyjnej, na przykład guzów zlokalizowanych w obrębie skroni, czy płata czołowego, jesteśmy w stanie doszczętnie usunąć guza i potem poddać radioterapii, czy zastosować śródoperacyjną chemioterapię blokującą przede wszystkim rozwój naczyń przez podawanie leku do jamy guza. To powoduje istotne wydłużenie okresu do wznowy. Jednak, niestety jeśli chodzi o glejaki, to niezależnie od stopnia złośliwości guza, z reguły dochodzi do jego wznowy i okresy przeżycia są różne. Przy bardzo złośliwych nowotworach w stopniu III lub IV przeżycie z reguły nie przekracza 12 miesięcy, w nowotworach o łagodniejszym utkaniu – stopnia II, czy rzadkich stopnia I możemy spodziewać się całkowitego wyleczenia, szczególnie dzieci. I wtedy stosujemy bardzo agresywną chirurgię. Ale z reguły nasze działania jedynie wydłużą życie a głównym elementem decydującym o długości jego trwania od operacji do wznowy jest doszczętność usunięcia nowotworu, czyli jaki odsetek masy guza został usunięty. Onkologia wydłuża przeżycie, ale nie w takim stopniu jak odsetek usunięcia masy guza.
Czy mogłabym prosić o kilka przykładów?
W przypadku usunięcia makroskopowo całego guza, czy nawet z marginesem zdrowej tkanki co jest możliwe przy umiejscowieniach w płatach czołowych czy skroniowych przeżycia sięgają nawet 24 miesięcy. Przy subtotalnych usunięciach, kiedy pozostaje co najmniej 10 proc. widocznej masy nowotworu przeżycia są znacznie krótsze, nie przekraczają z reguły 12 miesięcy. W przypadku nieoperacyjności nowotworu, czy możliwości jego usunięcia tylko niewielkiej części przeżycia są zdecydowanie krótsze, kilku miesięczne. Decyduje lokalizacja nowotworu.
Z jakimi powikłaniami wiąże się zabieg operacyjny na mózgu?
Przede wszystkim z powikłaniami neurologicznymi, będącymi na przykład powikłaniami śródoperacyjnymi. Są nimi pojawiające się krwawienie śródczaszkowe, czy niedokrwienie, czy obrzęk mózgu. Najniebezpieczniejsze są krwawienia po usunięciu nowotworu. To są powikłania ostre, nagłe, występujące w czasie operacji lub w krótkim czasie po zabiegu. Zawsze też może zdarzyć się tak, że pacjent po operacji obudzi się z większym deficytem niż miał przed operacją. Mogą pojawić się niedowłady, czy zaburzenia mowy, jeśli operujemy w lewej półkuli, czyli objawy ogniskowe, do których doszło w wyniku urazu okołooperacyjnego.
Czy możemy przewidzieć część z powikłań?
To jest trudne. Aby zminimalizować powikłania związane z zaburzeniami mowy, jako standard stosujemy zasady fizjologicznego neuromonitorowania, szczególnie jeśli chodzi o wybrane obszary, które operujemy. W oparciu o zmianę potencjałów wywołanych możemy śródoperacyjnie uniknąć uszkodzeń. Jeśli operacja dotyczy obszarów odpowiadających za ośrodek mowy, wybudzamy pacjenta podczas operacji i drażnimy korę, tak, żeby wiedzieć, gdzie dochodzi do zaburzeń mowy. Operujemy więc pacjenta przytomnego, rozmawiającego. Także w obrębie obszarów struktur wrażliwych zasadą powinno być stosowanie neuromonitoringu.
Co stanowi największą trudność dla neurochirurga operującego guza mózgu?
Przede wszystkim umiejscowienie, które decyduje w ogóle o tym, czy podejmować się operacji, czy nie. Dlatego od ładnych kilku lat stosujemy śródoperacyjne obrazowanie oraz różne metody neuronawigacji, ponieważ najtrudniejsze jest bezpieczne dojście do guza. Te nowe metody na przykład śródoperacyjny rezonans magnetyczny pozwalają dokładne określić, gdzie znajduje się narzędzie chirurgiczne i czy operujemy jedynie w obrębie nowotworu oraz pozwala na zmniejszenie prawdopodobieństwa pooperacyjnych uszkodzeń. Dokładnie wiemy, gdzie jesteśmy, co usunąć i mamy pewność odnośnie tego, czy usunęliśmy nowotwór całkowicie, bardziej doszczętnie.
Jaki sprzęt jest niezbędny podczas takiej operacji, a co stanowi o większym komforcie jej wykonania?
Na pewno o większym komforcie, pewności decyduje zarówno neuromonitoring jak i neuronawigacja używane jednocześnie. Oczywiście przydaje się sprzęt dodatkowy. Osobiście jestem zwolennikiem śródoperacyjnego lasera o stosunkowo dużej mocy, który ułatwia i przyspiesza zabieg, czy noża ultradźwiękowego, który jest elementem ułatwiającym operowanie. Ale najważniejszy jest ciągle chirurg.
Jakie cechy, według Pana powinien mieć dobry neurochirurg, a jakie umiejętności przesądzają o mistrzostwie?
Neurochirurgia jest w pewnym sensie rzemiosłem. O skuteczności i bezpieczeństwie, podobnie jak i w innych dziedzinach operacyjnych decyduje przede wszystkim bardzo dobra znajomość anatomii i umiejętność zachowania spokoju i rozwagi. Biegłość techniczną nabywa się z czasem po prostu konieczne jest operowanie, najpierw pod okiem nauczyciela, doświadczonego neurochirurga, następnie samodzielnie. Neurochirurgia to nadal specjalność, która jak powiedziałem jest rzemiosłem, musi być układ nauczyciel – uczeń. W mojej opinii najważniejsze jest doświadczenie rozwaga i dogłębna znajomość anatomii oraz możliwości jakie daje nam nowoczesny sprzęt, zarówno diagnostyczny jak i operacyjny.
Kiedy neurochirurg odmawia przeprowadzenia operacji guza mózgu?
Odmowy zdarzają się przy głębokich lokalizacjach. Podstawowy element limitujący zabieg stanowi ocena korzyści, które pacjent uzyska po operacji. W mojej opinii jest tak: jeżeli guz jest złośliwy, a to powinniśmy wiedzieć przed operacją i pojawia się ryzyko tego, że pacjent obudzi się z deficytem większym niż przed operacją, to należy bardzo poważnie zastanowić się nad wskazaniami do leczenia operacyjnego. Czy to ma sens, żeby chory żył miesiąc, trzy dłużej, ale przykuty do łózka i zależny od innych osób, czy lepiej, żeby żył krócej, ale w pełni sprawny, w komforcie? Jeżeli nie będzie korzyści, a nie jest nią przeżycie pozostałego życia w cierpieniu.
Jakie najtrudniejsze lokalizacje Pan decydował się operować?
Operowałem guzy w obrębie tylnej III komory, w okolicy szyszynki, ale także guzy pnia również w sposób otwarty i z dobrymi wynikami. Zresztą polskie wyniki operacji w tych najtrudniejszych obszarach, w obrębie szyszynki, uważanej jeszcze 30 lat temu za nieoperacyjną są bardzo dobre a śmiertelność zerowa. To ogromny postęp jaki dokonała neurochirurgia.
Co jeszcze w podejściu do leczenia operacyjnego guzów mózgu zmieniło się na przestrzeni ostatnich kilkunastu – kilkudziesięciu lat?
Ostatnie kilkanaście lat to przede wszystkim rozwój minimalnie inwazyjnej chirurgii. W przypadku nowotworów wewnątrzczaszkowych to przede wszystkim zastosowanie noża gamma, który pozwala na zniszczenie guza specjalnie skupioną wiązką promieniowania gamma i pozwala na wyleczenie bez konieczności otwierania czaszki. Jednakże użycie metody limituje wielkość guza, przy guzach o średnicy powyżej 3 cm metoda jest niestety nieskuteczna. Endoskopia, tak powszechna w chirurgii brzucha i klatki piersiowej w neurochirurgii mózgowia ma znaczne ograniczenia i stosowana jest głównie przy lokalizacji nowotworu w obrębie układu komorowego, a więc stosunkowo rzadko. Szerokie rozpowszechnienie neuronawigacji pozwoliło nam na znaczne bezpieczniejsze operowanie, poprzez możliwość wcześniejszego zaplanowanie kolejnych etapów leczenia chirurgicznego i dokładną orientację śródoperacyjną.
O częstości trudno mówić, dlatego, że guzy często występują jako guzy przerzutowe przy innych nowotworach i pacjenci nie są do nas przysyłani. W przypadkach kiedy te nowotwory są innego pochodzenia i guzy są wtórne i mnogie nie leżą w zasięgu leczenia neurochirurgicznego, ale zajmują się nimi onkolodzy. Dlatego w obrębie Polski częstość występowania guzów do leczenia neurochirurgicznego oscyluje wokół 3-4 tysięcy rocznie, przy czym znaczny odsetek tych guzów, około 70 procent będą to guzy przerzutowe, choć pojedyncze, które mogą być leczone operacyjnie.
W jaki sposób neurochirurg rozpoznaje guza mózgu nadającego się do leczenia operacyjnego?
Rozpoznanie postępuje w zależności od objawów. Ale podstawowe są dwie kwestie, z których pierwszą stanowi umiejscowienie nowotworu, od czego zależy możliwość bezpiecznego usunięcia guza nie powodując znaczniejszego deficytu ruchowego, czy psychicznego w stosunku do tego, który ma miejsce przed zabiegiem operacyjnym. Drugim punktem decydującym jest histopatologia guza. To znaczy, że w przypadku guza, co do którego mamy podejrzenia, iż jest guzem złośliwym, decydujący element stanowi wcześniejsze wykonanie biopsji. Dopiero potem decydujemy o tym, czy guz jest operacyjny, czy nie. W niektórych krajach, a należą do nich kraje skandynawskie, jeżeli nowotwór pierwotny mózgu jest nowotworem wysokozłośliwym, to po biopsji pacjent jest leczony z reguły wyłącznie onkologicznie. Jeżeli guz jest do usunięcia całkowitego bez spowodowania deficytu, szczególnie w guzach nowotworowych niektórych raków rokujących długie przeżycia na przykład nowotworu gruczołu krokowego u mężczyzn, to stosujemy wtedy chirurgię przerzutów. Wtedy biopsja nie jest nam potrzebna. Pacjent ma stwierdzone ognisko pierwotne i takich chorych poddajemy leczeniu operacyjnemu.
Kiedy już zapada decyzja o operacji, jakie jest postępowanie?
Oczywiście na początek wykonujemy wszystkie badania diagnostyczne. Wykonujemy badania komplementarne, czyli tomografię komputerową oraz rezonans magnetyczny. Czasami, w przypadku nowotworów, co do których podejrzewamy, że mają stosunkowo bogate unaczynienie, stosujemy także diagnostykę naczyniową, ale oparta jest ona o tomografię komputerową. Bez tych badań właściwie nie można przystąpić do zabiegu operacyjnego.
Jak długo trwa przygotowanie chorego do operacji?
Jeśli pacjent nie ma istotnych obciążeń ze strony innych narządów takich jak niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia, przewlekła choroba zakaźna, jesteśmy w stanie przygotować go do operacji w ciągu kilkunastu, czy kilkudziesięciu godzin w ramach dobrze wyposażonego oddziału neurochirurgii. Tak dzieje się w przypadku sytuacji bardzo pilnych, kiedy pacjent wykazuje objawy pogorszenia, co ma miejsce w niektórych łagodnych guzach. Tak jest na przykład w gruczolaku przysadki, który niekiedy powoduje krwawienia do niej, do guza i wtedy dochodzi do gwałtownych objawów takich jak oślepnięcie. Wtedy wskazania do operacji są natychmiastowe i operujemy w trybie pilnym, w ciągu godzin, bo tylko to daje szansę uratowania zdolności widzenia.
Czy w razie stwierdzenia nowotworu pierwotnego zawsze wykonywany jest zabieg operacyjny?
Łagodne nowotwory staramy się zawsze operować, ale są czasem do tego przeciwskazania. Dzieje się tak na przykład wtedy, gdy mamy do czynienia z nowotworem łagodnym, na przykład oponiakiem, który rośnie bardzo powoli, a chory jest w wieku starszym. Wtedy, skoro guz nie daje objawów a ryzyko operacji u 85 75-latka jest duże, to od zabiegu należy odstąpić, bo guz nie osiągnie rozmiarów, które spowodują objawy przed naturalną śmiercią chorego. W grupach młodszych chorych, zasadą jest leczenie chirurgiczne i to możliwie agresywne. Jeżeli chodzi o glejaki, to są różne do nich podejścia. W niektórych krajach przeprowadza się tylko biopsję, stwierdza się złośliwość nowotworu i wtedy stosowane jest leczenie onkologiczne. Ale w razie pełnej dostępności operacyjnej, na przykład guzów zlokalizowanych w obrębie skroni, czy płata czołowego, jesteśmy w stanie doszczętnie usunąć guza i potem poddać radioterapii, czy zastosować śródoperacyjną chemioterapię blokującą przede wszystkim rozwój naczyń przez podawanie leku do jamy guza. To powoduje istotne wydłużenie okresu do wznowy. Jednak, niestety jeśli chodzi o glejaki, to niezależnie od stopnia złośliwości guza, z reguły dochodzi do jego wznowy i okresy przeżycia są różne. Przy bardzo złośliwych nowotworach w stopniu III lub IV przeżycie z reguły nie przekracza 12 miesięcy, w nowotworach o łagodniejszym utkaniu – stopnia II, czy rzadkich stopnia I możemy spodziewać się całkowitego wyleczenia, szczególnie dzieci. I wtedy stosujemy bardzo agresywną chirurgię. Ale z reguły nasze działania jedynie wydłużą życie a głównym elementem decydującym o długości jego trwania od operacji do wznowy jest doszczętność usunięcia nowotworu, czyli jaki odsetek masy guza został usunięty. Onkologia wydłuża przeżycie, ale nie w takim stopniu jak odsetek usunięcia masy guza.
Czy mogłabym prosić o kilka przykładów?
W przypadku usunięcia makroskopowo całego guza, czy nawet z marginesem zdrowej tkanki co jest możliwe przy umiejscowieniach w płatach czołowych czy skroniowych przeżycia sięgają nawet 24 miesięcy. Przy subtotalnych usunięciach, kiedy pozostaje co najmniej 10 proc. widocznej masy nowotworu przeżycia są znacznie krótsze, nie przekraczają z reguły 12 miesięcy. W przypadku nieoperacyjności nowotworu, czy możliwości jego usunięcia tylko niewielkiej części przeżycia są zdecydowanie krótsze, kilku miesięczne. Decyduje lokalizacja nowotworu.
Z jakimi powikłaniami wiąże się zabieg operacyjny na mózgu?
Przede wszystkim z powikłaniami neurologicznymi, będącymi na przykład powikłaniami śródoperacyjnymi. Są nimi pojawiające się krwawienie śródczaszkowe, czy niedokrwienie, czy obrzęk mózgu. Najniebezpieczniejsze są krwawienia po usunięciu nowotworu. To są powikłania ostre, nagłe, występujące w czasie operacji lub w krótkim czasie po zabiegu. Zawsze też może zdarzyć się tak, że pacjent po operacji obudzi się z większym deficytem niż miał przed operacją. Mogą pojawić się niedowłady, czy zaburzenia mowy, jeśli operujemy w lewej półkuli, czyli objawy ogniskowe, do których doszło w wyniku urazu okołooperacyjnego.
Czy możemy przewidzieć część z powikłań?
To jest trudne. Aby zminimalizować powikłania związane z zaburzeniami mowy, jako standard stosujemy zasady fizjologicznego neuromonitorowania, szczególnie jeśli chodzi o wybrane obszary, które operujemy. W oparciu o zmianę potencjałów wywołanych możemy śródoperacyjnie uniknąć uszkodzeń. Jeśli operacja dotyczy obszarów odpowiadających za ośrodek mowy, wybudzamy pacjenta podczas operacji i drażnimy korę, tak, żeby wiedzieć, gdzie dochodzi do zaburzeń mowy. Operujemy więc pacjenta przytomnego, rozmawiającego. Także w obrębie obszarów struktur wrażliwych zasadą powinno być stosowanie neuromonitoringu.
Co stanowi największą trudność dla neurochirurga operującego guza mózgu?
Przede wszystkim umiejscowienie, które decyduje w ogóle o tym, czy podejmować się operacji, czy nie. Dlatego od ładnych kilku lat stosujemy śródoperacyjne obrazowanie oraz różne metody neuronawigacji, ponieważ najtrudniejsze jest bezpieczne dojście do guza. Te nowe metody na przykład śródoperacyjny rezonans magnetyczny pozwalają dokładne określić, gdzie znajduje się narzędzie chirurgiczne i czy operujemy jedynie w obrębie nowotworu oraz pozwala na zmniejszenie prawdopodobieństwa pooperacyjnych uszkodzeń. Dokładnie wiemy, gdzie jesteśmy, co usunąć i mamy pewność odnośnie tego, czy usunęliśmy nowotwór całkowicie, bardziej doszczętnie.
Jaki sprzęt jest niezbędny podczas takiej operacji, a co stanowi o większym komforcie jej wykonania?
Na pewno o większym komforcie, pewności decyduje zarówno neuromonitoring jak i neuronawigacja używane jednocześnie. Oczywiście przydaje się sprzęt dodatkowy. Osobiście jestem zwolennikiem śródoperacyjnego lasera o stosunkowo dużej mocy, który ułatwia i przyspiesza zabieg, czy noża ultradźwiękowego, który jest elementem ułatwiającym operowanie. Ale najważniejszy jest ciągle chirurg.
Jakie cechy, według Pana powinien mieć dobry neurochirurg, a jakie umiejętności przesądzają o mistrzostwie?
Neurochirurgia jest w pewnym sensie rzemiosłem. O skuteczności i bezpieczeństwie, podobnie jak i w innych dziedzinach operacyjnych decyduje przede wszystkim bardzo dobra znajomość anatomii i umiejętność zachowania spokoju i rozwagi. Biegłość techniczną nabywa się z czasem po prostu konieczne jest operowanie, najpierw pod okiem nauczyciela, doświadczonego neurochirurga, następnie samodzielnie. Neurochirurgia to nadal specjalność, która jak powiedziałem jest rzemiosłem, musi być układ nauczyciel – uczeń. W mojej opinii najważniejsze jest doświadczenie rozwaga i dogłębna znajomość anatomii oraz możliwości jakie daje nam nowoczesny sprzęt, zarówno diagnostyczny jak i operacyjny.
Kiedy neurochirurg odmawia przeprowadzenia operacji guza mózgu?
Odmowy zdarzają się przy głębokich lokalizacjach. Podstawowy element limitujący zabieg stanowi ocena korzyści, które pacjent uzyska po operacji. W mojej opinii jest tak: jeżeli guz jest złośliwy, a to powinniśmy wiedzieć przed operacją i pojawia się ryzyko tego, że pacjent obudzi się z deficytem większym niż przed operacją, to należy bardzo poważnie zastanowić się nad wskazaniami do leczenia operacyjnego. Czy to ma sens, żeby chory żył miesiąc, trzy dłużej, ale przykuty do łózka i zależny od innych osób, czy lepiej, żeby żył krócej, ale w pełni sprawny, w komforcie? Jeżeli nie będzie korzyści, a nie jest nią przeżycie pozostałego życia w cierpieniu.
Jakie najtrudniejsze lokalizacje Pan decydował się operować?
Operowałem guzy w obrębie tylnej III komory, w okolicy szyszynki, ale także guzy pnia również w sposób otwarty i z dobrymi wynikami. Zresztą polskie wyniki operacji w tych najtrudniejszych obszarach, w obrębie szyszynki, uważanej jeszcze 30 lat temu za nieoperacyjną są bardzo dobre a śmiertelność zerowa. To ogromny postęp jaki dokonała neurochirurgia.
Co jeszcze w podejściu do leczenia operacyjnego guzów mózgu zmieniło się na przestrzeni ostatnich kilkunastu – kilkudziesięciu lat?
Ostatnie kilkanaście lat to przede wszystkim rozwój minimalnie inwazyjnej chirurgii. W przypadku nowotworów wewnątrzczaszkowych to przede wszystkim zastosowanie noża gamma, który pozwala na zniszczenie guza specjalnie skupioną wiązką promieniowania gamma i pozwala na wyleczenie bez konieczności otwierania czaszki. Jednakże użycie metody limituje wielkość guza, przy guzach o średnicy powyżej 3 cm metoda jest niestety nieskuteczna. Endoskopia, tak powszechna w chirurgii brzucha i klatki piersiowej w neurochirurgii mózgowia ma znaczne ograniczenia i stosowana jest głównie przy lokalizacji nowotworu w obrębie układu komorowego, a więc stosunkowo rzadko. Szerokie rozpowszechnienie neuronawigacji pozwoliło nam na znaczne bezpieczniejsze operowanie, poprzez możliwość wcześniejszego zaplanowanie kolejnych etapów leczenia chirurgicznego i dokładną orientację śródoperacyjną.
