Nowa organizacja profilaktyki i leczenia raka szyjki macicy - co rekomenduje PTGO?
Autor: Marta Koblańska
Data: 12.10.2016
Źródło: MK
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Polska poległa w walce z rakiem szyjki macicy, choć to schorzenie największe żniwo zbiera w krajach rozwijających się. Kuleje organizacja screeningu, czyli profilaktyka wtórna, oraz organizacja leczenia tego nowotworu, czyli profilaktyka trzeciorzędowa. Co powinno się zmienić – o tym prof. Robert Jach, kierownik oddziału endokrynologii ginekologicznej Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej, prezes Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy.
W czym upatrywałby pan przyczynę, że ponad połowa przypadków raka szyjki macicy jest wykrywana w Polsce już na etapie zaawansowanym?
Wspólnie z naukowcami brytyjskimi prowadzimy badanie, które mają na celu uzyskanie odpowiedzi na pytanie dlaczego Polki mieszkające w Wielkiej Brytanii w chwili otrzymania zaproszenia na screening z brytyjskiego NHS, zgłaszają się na badanie, a w Polsce nie wykonują bezpłatnej cytologii. W Polsce 60-80 proc. zaproszeń trafia do kosza. Nasz system screeningu wzorował się na modelu brytyjskim, choć został wprowadzony prawie 10 lat później. Początkowo odsetek kobiet wykonujących cytologię dynamicznie wzrastał, potem się to zmieniło. Niedobrze się stało, że organizację screeningu zabrano ginekologom i przekazano patomorfologom. To spowodowało, że zgłaszalność spadła. W Wielkiej Brytanii dużą rolę w badaniach profilaktycznych odgrywają lekarze rodzinni. U nas ta instytucja została wprowadzona sztucznie na początku transformacji i stąd powinniśmy w dalszym ciągu opierać się na systemie specjalistycznym opartym na lekarzach specjalistach. Na dziś mamy sytuację taką, że Narodowy Program Screeningowy praktycznie nie istnieje. Kobiety świadome wiedzą, że można się zgłosić na bezpłatne badanie, te które nie wiedzą tego nie robią. A nie ma narzędzi zapraszających do uczestnictwa w screeningu,, nie ma konsekwencji nie badania się. Screening musi być działaniem systemowym, powtarzalnym z interwałem czasowym na przykład co 3 lata . Musi zostać wybrane narzędzie screeningu – cytologia konwencjonalna, lub, tak jak to ma co raz częściej miejsce w większości krajów cywilizowanych – cytologia z badaniem HPV tzw. co-testing, co zwiększa czułość i swoistość testu.
Czy Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej uwzględnia najnowsze metody screeningowe w swoich rekomendacjach?
Tak, przygotowaliśmy wytyczne nie tylko dotyczące leczenia najbardziej zaawansowanych stadiów raka szyjki macicy, ale też dotyczące profilaktyki. Zastanawiamy się jednak, czy nie lepszą instytucją od nas byłoby Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, bo zajmuje się populacją ogólną na co dzień.
Co powinno zmienić się w screeningu?
Zalecamy przejście na system TBC (the Bethesda System) w rozpoznaniu nie tylko cytologicznym, ale i histologicznym. Pozwala to ginekologom i patologom mówić jednym językiem. Pozwala to wykrywać zmiany małego i dużego stopnia tam, gdzie niepewny jest wynik przy metodzie klasycznej. Będziemy proponować nowe narzędzie screeningowe jakim jest co-testing, czyli podwójne badanie cytologiczne i badanie na obecność wirusa HPV.
Cytologia jest jednak obarczona sporym odsetkiem wyników fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnim. To, czy mamy do czynienia z rakiem stwierdza kolposkopia. Jakie jest jej miejsce w screeningu?
Kolposkopia jest ujęta zarówno w starym programie screeningowym jak i będzie uwzględniona w nowym. Jest w dalszym ciągu złotym standardem weryfikacji nieprawidłowości w obrębie dolnego odcinka narządu rodnego (w tym szyjki macicy). Każdy dodatni wynik co-testingu musi zostać potwierdzony kolposkopowo, histologicznie. Wyszkolonych kolposkopistów mamy w Polsce wcale nie tak mało. Ale kuleje opieka koordynowana. A wystarczyłoby, aby w każdym województwie lub nawet na każde trzy województwa istniał ośrodek kolposkopowy, w którym specjaliści wykonywaliby i oceniali badania. Przez ostatnie 10 lat kolposkopia była wyceniana niesłychanie niekorzystnie, stąd lekarze częściej kierowali kobiety bezpośrednio na oddział szpitalny, aby przeprowadzić to badanie, bo wycena znacznie się różniła na korzyść. I te chore uciekały ginekologom-onkologom. Tak naprawdę nie wiemy jaki jest poziom rozpoznania zmian śródnabłonkowych dużego stopnia, czy raka in situ, a więc zmian bezpośrednio poprzedzających nowotwór inwazyjny. W programie do tej pory raportowany był tylko rak inwazyjny, a klucz profilaktyki stanowi rozpoznanie zmian przednowotworowych, albo takich, które jeszcze nie dają objawów. I to powinno się zmienić.
Czy uważa pan, że również system leczenia raka szyjki macicy musi się zmienić? Obecnie choroba ta stanowi domenę ginekologa-położnika, czy nie powinno być tak, że leczeniem zajmie się specjalista onkolog?
Tak, historycznie rzecz ujmując, rak szyjki macicy to sztandarowe schorzenie, którym zajmował się ginekolog, a którego leczenie operacyjne dowodziło jego umiejętności. Tak rzeczywiście było, kiedy choroba była dość powszechna w Polsce tzn. w XX wieku.. To się zmieniło. Nie mamy w Polsce takiej zachorowalności jak w Indiach, czy Afryce subsaharyjskiej. Rak szyjki macicy jest głównym zabójca w krajach rozwijających się. Ale oczywiście tak. Musi się zmienić model opieki nad taką pacjentką. Wydaje się, że możliwości leczenia chirurgicznego, uzupełniającego i oszczędzającego płodność są wyższe w ośrodkach wielodyscyplinarnych. Radioterapia, czy chemioterapia nie zastąpią pierwotnie źle wykonanego zabiegu chirurgicznego. I zdecydowanie najlepiej, jeżeli chora trafia do szpitala, który wykonuje dużo takich procedur i ma stosowne doświadczenie oraz oferuje możliwość konsultacji psychologa, radioterapeuty, chemioterapeuty. Niestety większość raków szyjki macicy jest leczona w małych placówkach, a kobiety dopiero później, do leczenia uzupełniającego są kierowane do ośrodków specjalistycznych.
NFZ, premiując klasyczny sposób leczenia chirurgicznego, stwarza niejako zachęty do wykonywania tych operacji w każdym szpitalu, bo wiadomo, że za zabieg zapłaci. Czy nie powinien zmienić się sposób wyceny leczenia tradycyjnego i oszczędzającego, aby w ten sposób wymusić też zmianę organizacji opieki na rzecz ośrodków onkologicznych, czy szpitali uniwersyteckich?
Tak rzeczywiście się dzieje i tu chcielibyśmy pójść do przodu, bo wszystkie badania , w tym z min. z Mayo Clinic w USA pokazują, że ma znaczenie ma to, gdzie pacjent się leczy. Wydaje się, ze rozwiązaniem byłyby wyspecjalizowane centra na wzór Breast Units,. W takim ośrodku wykonywałaby dalsza diagnostyka, w tym inwazyjna. Taki ośrodek powinien przeprowadzać rocznie co najmniej kilkadziesiąt operacji raka szyjki macicy. Ale nawet w USA w szpitalach, które wykonują najwięcej operacji leczy się tylko 12 procent chorych. Stąd potrzebne są rozwiązania polityczne zmierzające w kierunku centralizacji leczenia, tak aby chora miała dostęp do najnowocześniejszych leków takich jak np. bewacyzumab, który, jak pokazują badania, wydłuża życie o kilkanaście miesięcy u kobiet z nawracającym rakiem szyjki macicy. To można zaś przeprowadzić jedynie w placówkach mających umowy na programy lekowe. A najlepiej, aby także prowadziły badania kliniczne. Bazę więc mamy, ale pacjentki do nas nie trafiają, bo są rozproszone.
Czy rekomendacje będą uwzględniały zmiany w organizacji leczenia?
Tak. W Polsce kobieta z rakiem nie ma nawet 50 procent szans na 5-letnie przeżycie, podczas gdy w Europie – 60-70 procent. A kuleje właśnie organizacja screeningu i profilaktyka trzeciorzędowa (właściwa organizacja systemu leczenia i leczenia) oraz dostępność do nowych metod terapeutycznych. I to musi się zmienić. W niektórych przypadkach nawrotowego raka szyjki macicy pomocna byłaby protonoterapia, ale tu trzeba walczyć o pieniądze i wycenę.
Wspólnie z naukowcami brytyjskimi prowadzimy badanie, które mają na celu uzyskanie odpowiedzi na pytanie dlaczego Polki mieszkające w Wielkiej Brytanii w chwili otrzymania zaproszenia na screening z brytyjskiego NHS, zgłaszają się na badanie, a w Polsce nie wykonują bezpłatnej cytologii. W Polsce 60-80 proc. zaproszeń trafia do kosza. Nasz system screeningu wzorował się na modelu brytyjskim, choć został wprowadzony prawie 10 lat później. Początkowo odsetek kobiet wykonujących cytologię dynamicznie wzrastał, potem się to zmieniło. Niedobrze się stało, że organizację screeningu zabrano ginekologom i przekazano patomorfologom. To spowodowało, że zgłaszalność spadła. W Wielkiej Brytanii dużą rolę w badaniach profilaktycznych odgrywają lekarze rodzinni. U nas ta instytucja została wprowadzona sztucznie na początku transformacji i stąd powinniśmy w dalszym ciągu opierać się na systemie specjalistycznym opartym na lekarzach specjalistach. Na dziś mamy sytuację taką, że Narodowy Program Screeningowy praktycznie nie istnieje. Kobiety świadome wiedzą, że można się zgłosić na bezpłatne badanie, te które nie wiedzą tego nie robią. A nie ma narzędzi zapraszających do uczestnictwa w screeningu,, nie ma konsekwencji nie badania się. Screening musi być działaniem systemowym, powtarzalnym z interwałem czasowym na przykład co 3 lata . Musi zostać wybrane narzędzie screeningu – cytologia konwencjonalna, lub, tak jak to ma co raz częściej miejsce w większości krajów cywilizowanych – cytologia z badaniem HPV tzw. co-testing, co zwiększa czułość i swoistość testu.
Czy Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej uwzględnia najnowsze metody screeningowe w swoich rekomendacjach?
Tak, przygotowaliśmy wytyczne nie tylko dotyczące leczenia najbardziej zaawansowanych stadiów raka szyjki macicy, ale też dotyczące profilaktyki. Zastanawiamy się jednak, czy nie lepszą instytucją od nas byłoby Polskie Towarzystwo Ginekologiczne, bo zajmuje się populacją ogólną na co dzień.
Co powinno zmienić się w screeningu?
Zalecamy przejście na system TBC (the Bethesda System) w rozpoznaniu nie tylko cytologicznym, ale i histologicznym. Pozwala to ginekologom i patologom mówić jednym językiem. Pozwala to wykrywać zmiany małego i dużego stopnia tam, gdzie niepewny jest wynik przy metodzie klasycznej. Będziemy proponować nowe narzędzie screeningowe jakim jest co-testing, czyli podwójne badanie cytologiczne i badanie na obecność wirusa HPV.
Cytologia jest jednak obarczona sporym odsetkiem wyników fałszywie ujemnych i fałszywie dodatnim. To, czy mamy do czynienia z rakiem stwierdza kolposkopia. Jakie jest jej miejsce w screeningu?
Kolposkopia jest ujęta zarówno w starym programie screeningowym jak i będzie uwzględniona w nowym. Jest w dalszym ciągu złotym standardem weryfikacji nieprawidłowości w obrębie dolnego odcinka narządu rodnego (w tym szyjki macicy). Każdy dodatni wynik co-testingu musi zostać potwierdzony kolposkopowo, histologicznie. Wyszkolonych kolposkopistów mamy w Polsce wcale nie tak mało. Ale kuleje opieka koordynowana. A wystarczyłoby, aby w każdym województwie lub nawet na każde trzy województwa istniał ośrodek kolposkopowy, w którym specjaliści wykonywaliby i oceniali badania. Przez ostatnie 10 lat kolposkopia była wyceniana niesłychanie niekorzystnie, stąd lekarze częściej kierowali kobiety bezpośrednio na oddział szpitalny, aby przeprowadzić to badanie, bo wycena znacznie się różniła na korzyść. I te chore uciekały ginekologom-onkologom. Tak naprawdę nie wiemy jaki jest poziom rozpoznania zmian śródnabłonkowych dużego stopnia, czy raka in situ, a więc zmian bezpośrednio poprzedzających nowotwór inwazyjny. W programie do tej pory raportowany był tylko rak inwazyjny, a klucz profilaktyki stanowi rozpoznanie zmian przednowotworowych, albo takich, które jeszcze nie dają objawów. I to powinno się zmienić.
Czy uważa pan, że również system leczenia raka szyjki macicy musi się zmienić? Obecnie choroba ta stanowi domenę ginekologa-położnika, czy nie powinno być tak, że leczeniem zajmie się specjalista onkolog?
Tak, historycznie rzecz ujmując, rak szyjki macicy to sztandarowe schorzenie, którym zajmował się ginekolog, a którego leczenie operacyjne dowodziło jego umiejętności. Tak rzeczywiście było, kiedy choroba była dość powszechna w Polsce tzn. w XX wieku.. To się zmieniło. Nie mamy w Polsce takiej zachorowalności jak w Indiach, czy Afryce subsaharyjskiej. Rak szyjki macicy jest głównym zabójca w krajach rozwijających się. Ale oczywiście tak. Musi się zmienić model opieki nad taką pacjentką. Wydaje się, że możliwości leczenia chirurgicznego, uzupełniającego i oszczędzającego płodność są wyższe w ośrodkach wielodyscyplinarnych. Radioterapia, czy chemioterapia nie zastąpią pierwotnie źle wykonanego zabiegu chirurgicznego. I zdecydowanie najlepiej, jeżeli chora trafia do szpitala, który wykonuje dużo takich procedur i ma stosowne doświadczenie oraz oferuje możliwość konsultacji psychologa, radioterapeuty, chemioterapeuty. Niestety większość raków szyjki macicy jest leczona w małych placówkach, a kobiety dopiero później, do leczenia uzupełniającego są kierowane do ośrodków specjalistycznych.
NFZ, premiując klasyczny sposób leczenia chirurgicznego, stwarza niejako zachęty do wykonywania tych operacji w każdym szpitalu, bo wiadomo, że za zabieg zapłaci. Czy nie powinien zmienić się sposób wyceny leczenia tradycyjnego i oszczędzającego, aby w ten sposób wymusić też zmianę organizacji opieki na rzecz ośrodków onkologicznych, czy szpitali uniwersyteckich?
Tak rzeczywiście się dzieje i tu chcielibyśmy pójść do przodu, bo wszystkie badania , w tym z min. z Mayo Clinic w USA pokazują, że ma znaczenie ma to, gdzie pacjent się leczy. Wydaje się, ze rozwiązaniem byłyby wyspecjalizowane centra na wzór Breast Units,. W takim ośrodku wykonywałaby dalsza diagnostyka, w tym inwazyjna. Taki ośrodek powinien przeprowadzać rocznie co najmniej kilkadziesiąt operacji raka szyjki macicy. Ale nawet w USA w szpitalach, które wykonują najwięcej operacji leczy się tylko 12 procent chorych. Stąd potrzebne są rozwiązania polityczne zmierzające w kierunku centralizacji leczenia, tak aby chora miała dostęp do najnowocześniejszych leków takich jak np. bewacyzumab, który, jak pokazują badania, wydłuża życie o kilkanaście miesięcy u kobiet z nawracającym rakiem szyjki macicy. To można zaś przeprowadzić jedynie w placówkach mających umowy na programy lekowe. A najlepiej, aby także prowadziły badania kliniczne. Bazę więc mamy, ale pacjentki do nas nie trafiają, bo są rozproszone.
Czy rekomendacje będą uwzględniały zmiany w organizacji leczenia?
Tak. W Polsce kobieta z rakiem nie ma nawet 50 procent szans na 5-letnie przeżycie, podczas gdy w Europie – 60-70 procent. A kuleje właśnie organizacja screeningu i profilaktyka trzeciorzędowa (właściwa organizacja systemu leczenia i leczenia) oraz dostępność do nowych metod terapeutycznych. I to musi się zmienić. W niektórych przypadkach nawrotowego raka szyjki macicy pomocna byłaby protonoterapia, ale tu trzeba walczyć o pieniądze i wycenę.
