Onkologia uczy pokory
Autor: Małgosia Michalak
Data: 04.09.2014
Źródło: MK
Działy:
Aktualności w Onkologia
Aktualności
O niejednoznacznym leczeniu molekularnym w onkologii oraz o ryzyku samego leczenia mówi dr Aleksandra Łacko z Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Co jest przyczyną mniejszej liczby hospitalizacji chorych w badaniach klinicznych?
- Mimo że badania kliniczne są najlepszą znaną metodą obiektywnej oceny wartości nowych leków (lepszej nie znamy), populacja chorych w badaniach jest siłą rzeczy wyselekcjonowana. Udział w próbach klinicznych biorą zwykle chorzy młodsi i "zdrowsi". W codziennej praktyce leczymy chorych różnych, także tych w gorszym stanie sprawności, obciążonych innymi chorobami, w podeszłym wieku. Możemy więc się spodziewać większej częstości powikłań, także poważnych, wymagających hospitalizacji. Słowem, naszą wiedzę o lekach wzbogaca doświadczenie z codziennej praktyki . Bardzo przydatne jest zbierania danych dotyczących leków już po ich rejestracji, np zgłaszanie poważnych powikłań. Tak zwane badania obserwacyjne są cenne właśnie dlatego, że odnoszą się do bardziej zróżnicowanej populacji chorych.
Podczas tegorocznej konferencji ASCO przedstawiono negatywne badania III fazy, np. badanie ALTTO z lapatynibem i trastuzumabem w leczeniu uzupełniającym wczesnego HER-2 dodatniego raka piersi. Dlaczego się nie powiodło?
- Bardzo dużo leków wchodzi do wczesnych badań klinicznych, stosunkowo niewiele do badań III fazy. Często wyniki pierwszej i drugiej fazy są bardzo obiecujące. Ale jak wiemy, nie zawsze przekłada się to na wynik ostateczny, czyli badania trzeciej fazy. Próba skojarzenia lapatynibu z trastuzumabem w leczeniu uzupełniającym HER-2 dodatniego raka piersi okazała się rzeczywiście spektakularną porażką. Metoda, która była skuteczna u chorych na zaawansowanego raka piersi i w leczeniu przedoperacyjnym, nie sprawdziła się w terapii pooperacyjnej. Przyczyny takich niepowodzeń są oczywiście analizowane. Nie zawsze nam się udaje kojarzenie leków ukierunkowanych molekularnie, choć w wypadku większości nowotworów jest biologicznie uzasadnione . W tym, a i w innych badaniach, w których stosowano skojarzenie dwóch leków celowanych, ze względu na powikłania wielu chorych nie otrzymało planowanych dawek. Wiele porażek leczenia ukierunkowanego molekularnie dotyczy właśnie wykorzystania tej grupy leków w terapii uzupełniającej, wystarczy wspomnieć choćby bewacyzumab czy cetuksymab u chorych na raka jelita grubego. Oba leki są aktywne w leczeniu choroby zaawansowanej, ale nie okazały się skuteczne w leczeniu radykalnym wczesnego raka jelita grubego. Leczenie uzupełniające nie jest tym samym co leczenie choroby rozsianej czy leczenie przedoperacyjne, w którym masa guza jest dużo większa. Mamy też oczywiście przykłady skutecznego kojarzenia leków ukierunkowanych molekularnie. George Sledge podsumował to krótko: "Biologia to bałagan, a nauka to ciężki kawałek chleba".
Kto finansuje badania kliniczne ?
- Koszty wprowadzenia nowych leków są ogromne, dlatego w finansowaniu większości badań olbrzymi udział mają firmy farmaceutyczne, a tak mało jest badań akademickich. Szansa na sukces w onkologii wynosi zaledwie kilka procent, mniej niż w innych specjalnościach.
Co jest problemem leczenia ukierunkowanego molekularnie?
- Po pierwsze, naprawdę niewiele nowych leków rzeczywiście zmienia naturalny przebieg choroby, takie przykłady są, ale nieliczne. Po drugie, mimo że niejako z definicji leczenie ukierunkowane molekularnie to takie, którego czynniki predykcyjne i metody ich oznaczania są znane i wiarygodne - w większości wypadków te nowe leki stosujemy na ślepo. Czynnik predykcyjny to wskaźnik określający wrażliwość na określone leki. Słowem, nie potrafimy dobrać chorych do leczenia. A poza tym my nadal słabo rozumiemy biologię nowotworów.
Jak odbywa się kwalifikacja do leczenia uzupełniającego?
- Samodzielne leczenie chirurgiczne w wielu wypadkach nie jest wystarczające, ponieważ nowotwór bywa chorobą systemową, nawet jeśli pozornie wydaje się mieć bardzo ograniczony zasięg. Stąd nawroty po radykalnym leczeniu miejscowym i dowiedzione korzyści z leczenia uzupełniającego nie tylko raka piersi, ale wielu innych chorób nowotworowych. Leczenie uzupełniające ma z założenia zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby po leczeniu miejscowym. Podstawą kwalifikacji do tego leczenia są czynniki ryzyka nawrotu oraz czynniki predykcyjne, jeśli oczywiście nimi dysponujemy. W wypadku raka piersi znamy czynniki predykcyjne korzyści z leczenia hormonalnego oraz leczenia anty - HER-2. Natomiast mimo że chemioterapię stosujemy od lat, znane są mechanizmy działania leków cytotoksycznych, nadal nie umiemy wskazać, który chory odniesie korzyści z tej metody. Nie bez kozery czynniki predykcyjne określane są pietą achillesową onkologii.
Co jest najtrudniejsze w leczeniu onkologicznym?
- Na pewno to, że mimo niewątpliwego postępu, chorzy nadal umierają na nowotwory, czyli nie radzimy sobie z ich leczeniem. Z praktycznego punktu widzenia problemem jest wspomniany już brak wskaźników predykcyjnych i toksyczność leczenia przeciwnowotworowego, od której wcale nie są wolne także nowoczesne leki. Oczywiście problemem bywa sam stan sprawności chorych, choroby towarzyszące i wiele innych.
To uczy pokory. Czyli szukamy leków bardziej skutecznych, powodujących regresję choroby.
- Nie zawsze. Nasze podejście do oceny skuteczności leczenia zmienia się. Wyleczenie jest oczywiście najbardziej oczekiwanym celem, ale w wypadku większości chorych na zaawansowane nowotwory wciąż nierealnym. Stosując niektóre leki, np. immunoterapię czy hormonoterapię, liczy się nie tzw. obiektywna odpowiedź mierzona stopniem zmniejszenia guza, ale czas trwania stabilizacji. Zwłaszcza w wypadku dobrze tolerowanych metod leczenia, a takimi są leki hormonalne, długotrwała stabilizacja, czyli brak postępu choroby - to sukces. Gdybyśmy zapomnieli w tej wojnie z rakiem o wyleczeniu, ale byli w stanie może zgoła bezterminowo powstrzymać postęp choroby - nazwałabym to wygraną. Są takie nowotwory, które znakomicie na chemioterapię odpowiadają, widzimy regresję guza pod wpływem chemioterapii już w czasie podawania leków, ale jeśli w krótkim czasie dochodzi do progresji, trudno to nazwać osiągnięciem. Uzyskanie odpowiedzi jest rzeczywiście ważne u tych chorych, u których występują uciążliwe objawy związane z chorobą i pogarszające ich komfort życia. W takiej sytuacji odpowiedź na leczenia jest naszym celem, ponieważ zmniejsza nasilenie lub likwiduje objawy, a chory czuje się lepiej. Taki efekt udaje się czasem uzyskać, stosując chemioterapię. Jeśli jednak chory nie ma objawów, a dysponujemy tą mniej toksyczną metodą, której wykorzystanie daje szansę "tylko" na stabilizację, za to często trwającą całe lata - to jest leczenie z wyboru.
- Mimo że badania kliniczne są najlepszą znaną metodą obiektywnej oceny wartości nowych leków (lepszej nie znamy), populacja chorych w badaniach jest siłą rzeczy wyselekcjonowana. Udział w próbach klinicznych biorą zwykle chorzy młodsi i "zdrowsi". W codziennej praktyce leczymy chorych różnych, także tych w gorszym stanie sprawności, obciążonych innymi chorobami, w podeszłym wieku. Możemy więc się spodziewać większej częstości powikłań, także poważnych, wymagających hospitalizacji. Słowem, naszą wiedzę o lekach wzbogaca doświadczenie z codziennej praktyki . Bardzo przydatne jest zbierania danych dotyczących leków już po ich rejestracji, np zgłaszanie poważnych powikłań. Tak zwane badania obserwacyjne są cenne właśnie dlatego, że odnoszą się do bardziej zróżnicowanej populacji chorych.
Podczas tegorocznej konferencji ASCO przedstawiono negatywne badania III fazy, np. badanie ALTTO z lapatynibem i trastuzumabem w leczeniu uzupełniającym wczesnego HER-2 dodatniego raka piersi. Dlaczego się nie powiodło?
- Bardzo dużo leków wchodzi do wczesnych badań klinicznych, stosunkowo niewiele do badań III fazy. Często wyniki pierwszej i drugiej fazy są bardzo obiecujące. Ale jak wiemy, nie zawsze przekłada się to na wynik ostateczny, czyli badania trzeciej fazy. Próba skojarzenia lapatynibu z trastuzumabem w leczeniu uzupełniającym HER-2 dodatniego raka piersi okazała się rzeczywiście spektakularną porażką. Metoda, która była skuteczna u chorych na zaawansowanego raka piersi i w leczeniu przedoperacyjnym, nie sprawdziła się w terapii pooperacyjnej. Przyczyny takich niepowodzeń są oczywiście analizowane. Nie zawsze nam się udaje kojarzenie leków ukierunkowanych molekularnie, choć w wypadku większości nowotworów jest biologicznie uzasadnione . W tym, a i w innych badaniach, w których stosowano skojarzenie dwóch leków celowanych, ze względu na powikłania wielu chorych nie otrzymało planowanych dawek. Wiele porażek leczenia ukierunkowanego molekularnie dotyczy właśnie wykorzystania tej grupy leków w terapii uzupełniającej, wystarczy wspomnieć choćby bewacyzumab czy cetuksymab u chorych na raka jelita grubego. Oba leki są aktywne w leczeniu choroby zaawansowanej, ale nie okazały się skuteczne w leczeniu radykalnym wczesnego raka jelita grubego. Leczenie uzupełniające nie jest tym samym co leczenie choroby rozsianej czy leczenie przedoperacyjne, w którym masa guza jest dużo większa. Mamy też oczywiście przykłady skutecznego kojarzenia leków ukierunkowanych molekularnie. George Sledge podsumował to krótko: "Biologia to bałagan, a nauka to ciężki kawałek chleba".
Kto finansuje badania kliniczne ?
- Koszty wprowadzenia nowych leków są ogromne, dlatego w finansowaniu większości badań olbrzymi udział mają firmy farmaceutyczne, a tak mało jest badań akademickich. Szansa na sukces w onkologii wynosi zaledwie kilka procent, mniej niż w innych specjalnościach.
Co jest problemem leczenia ukierunkowanego molekularnie?
- Po pierwsze, naprawdę niewiele nowych leków rzeczywiście zmienia naturalny przebieg choroby, takie przykłady są, ale nieliczne. Po drugie, mimo że niejako z definicji leczenie ukierunkowane molekularnie to takie, którego czynniki predykcyjne i metody ich oznaczania są znane i wiarygodne - w większości wypadków te nowe leki stosujemy na ślepo. Czynnik predykcyjny to wskaźnik określający wrażliwość na określone leki. Słowem, nie potrafimy dobrać chorych do leczenia. A poza tym my nadal słabo rozumiemy biologię nowotworów.
Jak odbywa się kwalifikacja do leczenia uzupełniającego?
- Samodzielne leczenie chirurgiczne w wielu wypadkach nie jest wystarczające, ponieważ nowotwór bywa chorobą systemową, nawet jeśli pozornie wydaje się mieć bardzo ograniczony zasięg. Stąd nawroty po radykalnym leczeniu miejscowym i dowiedzione korzyści z leczenia uzupełniającego nie tylko raka piersi, ale wielu innych chorób nowotworowych. Leczenie uzupełniające ma z założenia zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby po leczeniu miejscowym. Podstawą kwalifikacji do tego leczenia są czynniki ryzyka nawrotu oraz czynniki predykcyjne, jeśli oczywiście nimi dysponujemy. W wypadku raka piersi znamy czynniki predykcyjne korzyści z leczenia hormonalnego oraz leczenia anty - HER-2. Natomiast mimo że chemioterapię stosujemy od lat, znane są mechanizmy działania leków cytotoksycznych, nadal nie umiemy wskazać, który chory odniesie korzyści z tej metody. Nie bez kozery czynniki predykcyjne określane są pietą achillesową onkologii.
Co jest najtrudniejsze w leczeniu onkologicznym?
- Na pewno to, że mimo niewątpliwego postępu, chorzy nadal umierają na nowotwory, czyli nie radzimy sobie z ich leczeniem. Z praktycznego punktu widzenia problemem jest wspomniany już brak wskaźników predykcyjnych i toksyczność leczenia przeciwnowotworowego, od której wcale nie są wolne także nowoczesne leki. Oczywiście problemem bywa sam stan sprawności chorych, choroby towarzyszące i wiele innych.
To uczy pokory. Czyli szukamy leków bardziej skutecznych, powodujących regresję choroby.
- Nie zawsze. Nasze podejście do oceny skuteczności leczenia zmienia się. Wyleczenie jest oczywiście najbardziej oczekiwanym celem, ale w wypadku większości chorych na zaawansowane nowotwory wciąż nierealnym. Stosując niektóre leki, np. immunoterapię czy hormonoterapię, liczy się nie tzw. obiektywna odpowiedź mierzona stopniem zmniejszenia guza, ale czas trwania stabilizacji. Zwłaszcza w wypadku dobrze tolerowanych metod leczenia, a takimi są leki hormonalne, długotrwała stabilizacja, czyli brak postępu choroby - to sukces. Gdybyśmy zapomnieli w tej wojnie z rakiem o wyleczeniu, ale byli w stanie może zgoła bezterminowo powstrzymać postęp choroby - nazwałabym to wygraną. Są takie nowotwory, które znakomicie na chemioterapię odpowiadają, widzimy regresję guza pod wpływem chemioterapii już w czasie podawania leków, ale jeśli w krótkim czasie dochodzi do progresji, trudno to nazwać osiągnięciem. Uzyskanie odpowiedzi jest rzeczywiście ważne u tych chorych, u których występują uciążliwe objawy związane z chorobą i pogarszające ich komfort życia. W takiej sytuacji odpowiedź na leczenia jest naszym celem, ponieważ zmniejsza nasilenie lub likwiduje objawy, a chory czuje się lepiej. Taki efekt udaje się czasem uzyskać, stosując chemioterapię. Jeśli jednak chory nie ma objawów, a dysponujemy tą mniej toksyczną metodą, której wykorzystanie daje szansę "tylko" na stabilizację, za to często trwającą całe lata - to jest leczenie z wyboru.
