Opieka paliatywna w raku płuca: co robić i czego nie robić
Autor: Aleksandra Lang
Data: 04.04.2016
Źródło: MK/AL
Postępowanie paliatywne dotyczy chorego nieuleczalnie. Najczęstszymi błędami są niepodawanie morfiny, zbyt długie podawanie sterydów po radioterapii, kierowanie chorego na nieuzasadnione konsultacje i badania, brak czasu rodziny oraz brak zaufania w relacji z pacjentem – mówiła dr Krystyna Maszkowska-Kopij z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie podczas Gorących Tematów Pneumunologii 2016.
Opieka paliatywna ma przede wszystkim za zadanie zadbać o jakość życia chorego, zachować rozwagę przy kierowaniu na dodatkowe badania i konsultacje, co powinno zostać poprzedzone analizą, czy chory odniesie z nich korzyść, czyli do końca będzie żył pełnią życia. Leczenie paliatywne powinno koncentrować się na chorym, na kontroli objawów choroby oraz na wsparciu psychologicznym. Każda czynność winna uzyskać akceptację chorego.
Jakie czynniki są rozpatrywane przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych? Kluczowy jest stan ogólny chorego, ale także zgłaszane przezeń dolegliwości, stopień zaawansowania procesu chorobowego oraz jego dynamizm, schorzenia współistniejące, obciążenie badaniami dodatkowymi i leczeniem wobec potencjalnych korzyści dla chorego, osobiste cele pacjenta, akceptacja pacjenta i jego opiekunów.
Z jakimi sytuacjami onkologicznymi można mieć do czynienia w raku płuca? Przerzuty do mózgu dotyczą około 20 proc. chorych. Dolegliwości zazwyczaj postępują szybko. Przerzuty potwierdzają badania obrazowe. Co można zrobić? Zaproponować napromienianie, jeśli występują dolegliwości neurologiczne, pacjent jest w dobrej formie ogólnej – II stopień w skali WHO - i nie obserwuje się dużego dynamizmu procesu nowotworowego. Pacjenta dyskwalifikują nacieki w IV komorze, objawy krwawienia w układzie nerwowym. Napromienianie można stosować przez 5 dni – całe mózgowie z dawką 20 Gy, przy zmianach pojedynczych, stosunkowo małych, można zastosować radioterapię stereotaktyczną jednorazową. Po radioterapii należy szybko zmniejszać dawkę sterydów.
W razie przerzutów do kości można także zastosować radioterapię w wypadku zmian mieszczących się w polu radioterapii – stopień IA, jeśli wcześniej było prowadzone napromienianie płuc, należy skierować do tego samego ośrodka, gdyż radioterapia musi do siebie „pasować”, w przypadku bólu należy dołączyć bisfosfoniany, preparaty wapnia, można w uzasadnionych wypadkach rozważyć leczenie chirurgiczne, ale należy rozważyć korzyść z jej przeprowadzenia, to, że po operacji konieczna będzie rehabilitacja, a czas rozłąki z rodziną i pobytu w szpitalu będzie dłuższy.
W razie trudności w przełykaniu spowodowanych zwężeniem przełyku należy rozważyć założenie stentu.
W przypadku duszności i niedrożności dużego oskrzela mamy możliwość brachyterapii wewnątrzoskrzelowej, stentów, elektrokoagulacji, terapii fotodynamicznej, lasera. Z tych opcji warto wybrać to, co znajduje się najbliżej. W razie płynu w jamie opłucnowej najpierw należy przyjąć postawę wyczekującą, jeśli proces przebiega dynamicznie – w grę wchodzi punkcja odbarczająca. Dalsze postępowanie zależy od dynamizmu procesu i stanu ogólnego chorego. Jeśli pozostał mu krótki czas życia, dobrym rozwiązaniem jest cewnik w jamie opłucnowej, jeśli dłuższy - lepszą formą jest chemiczna pleurodeza, jednak pod warunkiem, że wystąpiły duszności.
Duży problem stanowi krwioplucie, które wywołuje lęk u pacjenta. Najpierw należy upewnić się, że rzeczywiście mamy z nim do czynienia. Najlepszą opcją jest brachyrerapia przy nie najgorszej formie ogólnej chorego oraz radioterapia paliatywna. Przeciwwskazaniem jest IV stopień wg WHO i przetoki oskrzelowe. Ewentualnie można rozważyć embolizację krwawiącego naczynia, ale u 10-30 proc pacjentów krwioplucie nawraca.
Morfina zajmuje pierwsze miejsce w zaleceniach paliatywnych w leczeniu duszności dużych i umiarkowanych w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Można ją podawać doustnie, podskórnie i dożylnie, jeśli pacjent jest umierający. Jeśli sama morfina nie przynosi efektu można dodać leki uspakajające.
Pewną opcję stanowi tlenoterapia, choć przynosi ona korzyść jedynie chorym z hipoksją, a w pozostałych przypadkach odnoszony jest efekt placebo.
Bardzo ważna jest komunikacja z nieuleczalnie chorym oraz postępowanie niefarmakologiczne: oklepywanie, drenaż ułożeniowy, spacery, rozmowa, odpowiednia podaż płynu, wietrzenie pomieszczenia, w którym przebywa chory, właściwa wilgotność i temperatura.
Jakie czynniki są rozpatrywane przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych? Kluczowy jest stan ogólny chorego, ale także zgłaszane przezeń dolegliwości, stopień zaawansowania procesu chorobowego oraz jego dynamizm, schorzenia współistniejące, obciążenie badaniami dodatkowymi i leczeniem wobec potencjalnych korzyści dla chorego, osobiste cele pacjenta, akceptacja pacjenta i jego opiekunów.
Z jakimi sytuacjami onkologicznymi można mieć do czynienia w raku płuca? Przerzuty do mózgu dotyczą około 20 proc. chorych. Dolegliwości zazwyczaj postępują szybko. Przerzuty potwierdzają badania obrazowe. Co można zrobić? Zaproponować napromienianie, jeśli występują dolegliwości neurologiczne, pacjent jest w dobrej formie ogólnej – II stopień w skali WHO - i nie obserwuje się dużego dynamizmu procesu nowotworowego. Pacjenta dyskwalifikują nacieki w IV komorze, objawy krwawienia w układzie nerwowym. Napromienianie można stosować przez 5 dni – całe mózgowie z dawką 20 Gy, przy zmianach pojedynczych, stosunkowo małych, można zastosować radioterapię stereotaktyczną jednorazową. Po radioterapii należy szybko zmniejszać dawkę sterydów.
W razie przerzutów do kości można także zastosować radioterapię w wypadku zmian mieszczących się w polu radioterapii – stopień IA, jeśli wcześniej było prowadzone napromienianie płuc, należy skierować do tego samego ośrodka, gdyż radioterapia musi do siebie „pasować”, w przypadku bólu należy dołączyć bisfosfoniany, preparaty wapnia, można w uzasadnionych wypadkach rozważyć leczenie chirurgiczne, ale należy rozważyć korzyść z jej przeprowadzenia, to, że po operacji konieczna będzie rehabilitacja, a czas rozłąki z rodziną i pobytu w szpitalu będzie dłuższy.
W razie trudności w przełykaniu spowodowanych zwężeniem przełyku należy rozważyć założenie stentu.
W przypadku duszności i niedrożności dużego oskrzela mamy możliwość brachyterapii wewnątrzoskrzelowej, stentów, elektrokoagulacji, terapii fotodynamicznej, lasera. Z tych opcji warto wybrać to, co znajduje się najbliżej. W razie płynu w jamie opłucnowej najpierw należy przyjąć postawę wyczekującą, jeśli proces przebiega dynamicznie – w grę wchodzi punkcja odbarczająca. Dalsze postępowanie zależy od dynamizmu procesu i stanu ogólnego chorego. Jeśli pozostał mu krótki czas życia, dobrym rozwiązaniem jest cewnik w jamie opłucnowej, jeśli dłuższy - lepszą formą jest chemiczna pleurodeza, jednak pod warunkiem, że wystąpiły duszności.
Duży problem stanowi krwioplucie, które wywołuje lęk u pacjenta. Najpierw należy upewnić się, że rzeczywiście mamy z nim do czynienia. Najlepszą opcją jest brachyrerapia przy nie najgorszej formie ogólnej chorego oraz radioterapia paliatywna. Przeciwwskazaniem jest IV stopień wg WHO i przetoki oskrzelowe. Ewentualnie można rozważyć embolizację krwawiącego naczynia, ale u 10-30 proc pacjentów krwioplucie nawraca.
Morfina zajmuje pierwsze miejsce w zaleceniach paliatywnych w leczeniu duszności dużych i umiarkowanych w zaawansowanej chorobie nowotworowej. Można ją podawać doustnie, podskórnie i dożylnie, jeśli pacjent jest umierający. Jeśli sama morfina nie przynosi efektu można dodać leki uspakajające.
Pewną opcję stanowi tlenoterapia, choć przynosi ona korzyść jedynie chorym z hipoksją, a w pozostałych przypadkach odnoszony jest efekt placebo.
Bardzo ważna jest komunikacja z nieuleczalnie chorym oraz postępowanie niefarmakologiczne: oklepywanie, drenaż ułożeniowy, spacery, rozmowa, odpowiednia podaż płynu, wietrzenie pomieszczenia, w którym przebywa chory, właściwa wilgotność i temperatura.
