Postęp epokowy
Autor: Małgosia Michalak
Data: 08.05.2014
Źródło: MK
Działy:
Aktualności w Onkologia
Aktualności
O nowych szansach w radioterapii, słabym dostępie do diagnostyki obrazowej oraz o nowych nadziejach mówi prof. Rafał Dziadziuszko z Kliniki Onkologii i Radioterapii Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku.
Dużo mówi się o bolączkach onkologii, a co jest jej sukcesem?
- Jeśli chodzi o dostępność radioterapii, to w porównaniu z tym, co było 10 lat temu, postęp jest epokowy. Dysponujemy nowym sprzętem, nowymi technikami, nowymi wskazaniami do radioterapii. Znacznie zmniejszono w Polsce czas oczekiwania na radioterapię.
Jakie to technologie?
- Na pierwszym miejscu wymieniłbym radioterapię trójwymiarową, która prowadzona jest na podstawie bardzo starannie zebranej tomografii komputerowej. Możemy zaplanować bieg wiązek znacznie precyzyjniej niż kiedyś. Wprowadzono również technikę modyfikacji intensywności dawki radioterapii, nazywaną w skrócie z terminologii angielskiej IMRT. To jest technika napromieniania polegająca na bardzo precyzyjnym „wmalowaniu” dawki w określone miejsce w organizmie pacjenta, w bardzo szczegółowo anatomicznie zdefiniowany obszar z bardzo dobrą ochroną tkanek zdrowych. Ta technika jest stosowana nieco rzadziej - wymaga bowiem pewności, że obszary napromieniane nie będą zmieniać położenia w trakcie leczenia. Kolejną technologią jest radioterapia stereotaktyczna.
Na czym polega?
- Chodzi o technikę, w której bardzo wysoką dawkę radioterapii, np. 10-krotnie wyższą od standardowej, podaje się z wielu wiązek w ściśle ograniczonym obszarze organizmu. Jej odmianą jest radiochirurgia. W radioterapii stereotaktycznej ważne jest to, aby podawać wysoką dawkę, w kilku frakcjach. Sesji w klasycznej radioterapii jest 30, w stereotaktycznej liczba frakcji wynosi od 1 do 10, najczęściej od 1 do 5, czyli zdecydowanie mniej. Wysoka dawka, która przypada na każdą frakcję, ma o wiele wyższą skuteczność biologiczną.
Na ile jest ona dostępna w Polsce?
- Procedury radioterapii stereotaktycznej są dostępne w kilku ośrodkach. Stosuje się je w leczeniu nowotworów ośrodkowego układu nerwowego i klatki piersiowej, ale istnieje wiele innych wskazań do jej stosowania, na przykład przerzuty do wątroby. Do dobrego leczenia nowotworów mózgu i innych chorób centralnego układu nerwowego tą technologią potrzebna jest ścisła współpraca neurochirurga i radioterapeuty. Ona jest kluczem do powodzenia zastosowania tej technologii.
Jaki sprzęt jest do tego wykorzystywany?
- Do tego celu służy wiele urządzeń. Leczy się z wykorzystaniem akceleratorów wysokoenergetycznych, służą też do tego takie urządzenia, jak nóż gamma czy nóż cybernetyczny - te urządzenia także już są w Polsce dostępne w sposób wystarczający do zaspokojenia potrzeb w całym kraju.
A jak kształtuje się jej skuteczność?
- Skuteczność radioterapii zależy bardzo od konkretnej sytuacji klinicznej i w odniesieniu do wielu nowotworów ta technika stanowi przełom. W wypadku innych korzyść jest mniejsza, ale istotna z praktycznego punktu widzenia. Przykładem są osoby, które nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego z powodu raka płuca i jedyną dostępną terapią było leczenie paliatywne. Dziś takie osoby mogą zostać wyleczone z szansą kontroli miejscowej nowotworu, czyli wznowy w miejscu chorym, na poziomie 90 procent. Przerzuty odległe są spotykane u 10-30 procent chorych i na nie nie mamy wpływu, ale mamy wpływ na kontrolę miejscową. Klasyczna radioterapia daje 30-procentową wyleczalność raka płuca, zaś radioterpia sterotaktyczna już 90-procentową. Mamy też dużą grupę pacjentów starszych, którzy z różnych względów nie mogą być operowani, a którzy przyjeżdżają na kontrolę po 5 latach i wszystko jest w porządku.
Mówił pan jednak, że ta radioterapia jest dostępna jedynie w kilku ośrodkach. Nie przydałoby się więcej?
- Radioterapia stereotaktyczna jest dostępnym leczeniem i powinna być rozwijana na podstawie istniejącej i planowanej bazy sprzętowej. Nie wszyscy lekarze muszą wykonywać procedury każdego typu. Jeśli pacjentów nie jest dużo, to najprościej przekazać chorego do ośrodka, który dysponuje tą technologią. Przestrzegałbym przed rozwijaniem jej w każdym miejscu. Ten, kto potrzebuje odpowiedniego leczenia, ma już w Polsce taką możliwość.
Jak szerokie jest zastosowanie tej techniki?
- Leczymy nią średnio 10 procent nowotworów. Wszystko zależy od uwarunkowań anatomicznych. Generalnie leczymy w ten sposób małe guzy w określonych narządach. Nie wszystkie miejsca naszego organizmu mogą być leczone w ten sposób – w wielu wypadkach rozsiew nowotworu uniemożliwia skuteczną terapię miejscową. Niestety, część nowotworów jest tak agresywna, że niewiele możemy zrobić. Są nowotwory lepiej i gorzej rokujące. Nowotwory to zbiór kilkuset chorób, z których każda ma inne podłoże genetyczne, inne rokowanie i inaczej się ją leczy. Podstawą rozpoznania jest badanie mikroskopowe i badania obrazowe, które wskazują na stopień zaawansowania choroby i na tej podstawie podejmowane są decyzje terapeutyczne dotyczące leczenia.
Spróbujmy podsumować dobre strony onkologii
- Radioterapia jest jedną z zasadniczych metod leczenia nowotworów i w tej chwili w Polsce spośród 100 chorujących udaje się wyleczyć średnio 45. To jest trochę mniej niż wynosi średnia w Unii Europejskiej, wiele więc jeszcze do zrobienia. Natomiast spośród tych 45 osób 23 będą wyleczone dzięki chirurgii, 17 dzięki radioterapii, a 5 za pomocą chemioterapii lub innych metod leczenia systemowego.
Chemioterapia z punktu widzenia możliwości wyleczenia pacjenta ma rzeczywiście mniejszy udział, ale też stosuje się ją, aby chory mógł żyć, choć wiemy, że nie można go wyleczyć. Radioterapia zaś ma sens w sytuacji choroby ograniczonej do określonego narządu. W sytuacji rozsiewu nowotworu czy wystąpienia przerzutów radioterapia pełni funkcję pomocniczą. Radioterapię w Polsce rocznie otrzymuje 70 tys. chorych. Jest to powszechna forma leczenia - często w skojarzeniu z chemioterapią i chirurgią. Czasami stosuje się ją zamiast chirurgii - na przykład nowotworem, który można leczyć zarówno napromienianiem, jak i chirurgicznie jest rak prostaty lub wczesny rak krtani. I w tym wypadku nie bez znaczenia jest decyzja pacjenta. Decyzje terapeutyczne powinni zapadać w interdyscyplinarnych zespołach ze ścisłym uwzględnieniem preferencji chorego. Te dwie metody są w tej sytuacji równorzędne.
Czy leczenie jest bardzo obciążające?
- To zależy od rodzaju procedury i jest związane z indywidualnie ocenionym ryzykiem powikłań. Czasem jest tak, że pacjent w ogóle nie zauważa leczenia z punktu widzenia swojej aktywności życiowej. To zależy jednak od objętości tkanki napromieniowanej, od biologii nowotworu i od stanu chorego, czyli na ile jest obciążony innymi chorobami. Cykle leczenia są zazwyczaj 5-dniowe i w tym czasie pacjent przychodzi do nas i otrzymuje dawkę napromieniowania. Radioterapia jest u zdecydowanej większości chorych leczeniem ambulatoryjnym. Każdy zakład powinien też informować pacjenta, jak powinien przygotować się do radioterapii.
Czy ta technologia będzie się rozwijać?
- Zdecydowanie tak. Perspektywy rozwoju są bardzo dobre i wiążą się z wieloma rozwiązaniami, które należy wprowadzić w kraju. Dostępność radioterapii powinna być zwiększana, powinny powstawać nowe, dobrze wyposażone ośrodki. Potrzebne jest pokrycie geograficzne kraju tymi ośrodkami, ale ten rozwój musi pójść w parze z rozwojem kadry. Dlatego należy stwarzać nowe możliwości dla młodych lekarzy w tej pasjonującej dziedzinie medycyny. W krajach Europy Zachodniej jest szeroki dostęp do diagnostyki, zaś Polsce jest on ograniczony przez możliwości finansowe Narodowego Funduszu Zdrowia. W wielu miejscach nie można szybko wykonać tomografii komputerowej, co opóźnia leczenie i jego skuteczność. Postęp technologiczny wiąże się również z tym, aby stosować nowe technologie w sposób rozsądny.
Jakie nowe technologie jeszcze przed nami?
- Zwrotem w przyszłość jest radioterapia protonowa. W Polsce jest jeden ośrodek w Krakowie w Bronowicach i powinien być wykorzystany w sposób optymalny. Wydaje się, że przewaga tej formy radioterapii ogranicza się do zmniejszonej ekspozycji zdrowych tkanek i większej skuteczności biologicznej wiązki protonowej. Na ostateczne dowody wyższej skuteczności w leczeniu częstych nowotworów powinniśmy jednak jeszcze poczekać.
Rozmawiała Marta Koblańska
- Jeśli chodzi o dostępność radioterapii, to w porównaniu z tym, co było 10 lat temu, postęp jest epokowy. Dysponujemy nowym sprzętem, nowymi technikami, nowymi wskazaniami do radioterapii. Znacznie zmniejszono w Polsce czas oczekiwania na radioterapię.
Jakie to technologie?
- Na pierwszym miejscu wymieniłbym radioterapię trójwymiarową, która prowadzona jest na podstawie bardzo starannie zebranej tomografii komputerowej. Możemy zaplanować bieg wiązek znacznie precyzyjniej niż kiedyś. Wprowadzono również technikę modyfikacji intensywności dawki radioterapii, nazywaną w skrócie z terminologii angielskiej IMRT. To jest technika napromieniania polegająca na bardzo precyzyjnym „wmalowaniu” dawki w określone miejsce w organizmie pacjenta, w bardzo szczegółowo anatomicznie zdefiniowany obszar z bardzo dobrą ochroną tkanek zdrowych. Ta technika jest stosowana nieco rzadziej - wymaga bowiem pewności, że obszary napromieniane nie będą zmieniać położenia w trakcie leczenia. Kolejną technologią jest radioterapia stereotaktyczna.
Na czym polega?
- Chodzi o technikę, w której bardzo wysoką dawkę radioterapii, np. 10-krotnie wyższą od standardowej, podaje się z wielu wiązek w ściśle ograniczonym obszarze organizmu. Jej odmianą jest radiochirurgia. W radioterapii stereotaktycznej ważne jest to, aby podawać wysoką dawkę, w kilku frakcjach. Sesji w klasycznej radioterapii jest 30, w stereotaktycznej liczba frakcji wynosi od 1 do 10, najczęściej od 1 do 5, czyli zdecydowanie mniej. Wysoka dawka, która przypada na każdą frakcję, ma o wiele wyższą skuteczność biologiczną.
Na ile jest ona dostępna w Polsce?
- Procedury radioterapii stereotaktycznej są dostępne w kilku ośrodkach. Stosuje się je w leczeniu nowotworów ośrodkowego układu nerwowego i klatki piersiowej, ale istnieje wiele innych wskazań do jej stosowania, na przykład przerzuty do wątroby. Do dobrego leczenia nowotworów mózgu i innych chorób centralnego układu nerwowego tą technologią potrzebna jest ścisła współpraca neurochirurga i radioterapeuty. Ona jest kluczem do powodzenia zastosowania tej technologii.
Jaki sprzęt jest do tego wykorzystywany?
- Do tego celu służy wiele urządzeń. Leczy się z wykorzystaniem akceleratorów wysokoenergetycznych, służą też do tego takie urządzenia, jak nóż gamma czy nóż cybernetyczny - te urządzenia także już są w Polsce dostępne w sposób wystarczający do zaspokojenia potrzeb w całym kraju.
A jak kształtuje się jej skuteczność?
- Skuteczność radioterapii zależy bardzo od konkretnej sytuacji klinicznej i w odniesieniu do wielu nowotworów ta technika stanowi przełom. W wypadku innych korzyść jest mniejsza, ale istotna z praktycznego punktu widzenia. Przykładem są osoby, które nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego z powodu raka płuca i jedyną dostępną terapią było leczenie paliatywne. Dziś takie osoby mogą zostać wyleczone z szansą kontroli miejscowej nowotworu, czyli wznowy w miejscu chorym, na poziomie 90 procent. Przerzuty odległe są spotykane u 10-30 procent chorych i na nie nie mamy wpływu, ale mamy wpływ na kontrolę miejscową. Klasyczna radioterapia daje 30-procentową wyleczalność raka płuca, zaś radioterpia sterotaktyczna już 90-procentową. Mamy też dużą grupę pacjentów starszych, którzy z różnych względów nie mogą być operowani, a którzy przyjeżdżają na kontrolę po 5 latach i wszystko jest w porządku.
Mówił pan jednak, że ta radioterapia jest dostępna jedynie w kilku ośrodkach. Nie przydałoby się więcej?
- Radioterapia stereotaktyczna jest dostępnym leczeniem i powinna być rozwijana na podstawie istniejącej i planowanej bazy sprzętowej. Nie wszyscy lekarze muszą wykonywać procedury każdego typu. Jeśli pacjentów nie jest dużo, to najprościej przekazać chorego do ośrodka, który dysponuje tą technologią. Przestrzegałbym przed rozwijaniem jej w każdym miejscu. Ten, kto potrzebuje odpowiedniego leczenia, ma już w Polsce taką możliwość.
Jak szerokie jest zastosowanie tej techniki?
- Leczymy nią średnio 10 procent nowotworów. Wszystko zależy od uwarunkowań anatomicznych. Generalnie leczymy w ten sposób małe guzy w określonych narządach. Nie wszystkie miejsca naszego organizmu mogą być leczone w ten sposób – w wielu wypadkach rozsiew nowotworu uniemożliwia skuteczną terapię miejscową. Niestety, część nowotworów jest tak agresywna, że niewiele możemy zrobić. Są nowotwory lepiej i gorzej rokujące. Nowotwory to zbiór kilkuset chorób, z których każda ma inne podłoże genetyczne, inne rokowanie i inaczej się ją leczy. Podstawą rozpoznania jest badanie mikroskopowe i badania obrazowe, które wskazują na stopień zaawansowania choroby i na tej podstawie podejmowane są decyzje terapeutyczne dotyczące leczenia.
Spróbujmy podsumować dobre strony onkologii
- Radioterapia jest jedną z zasadniczych metod leczenia nowotworów i w tej chwili w Polsce spośród 100 chorujących udaje się wyleczyć średnio 45. To jest trochę mniej niż wynosi średnia w Unii Europejskiej, wiele więc jeszcze do zrobienia. Natomiast spośród tych 45 osób 23 będą wyleczone dzięki chirurgii, 17 dzięki radioterapii, a 5 za pomocą chemioterapii lub innych metod leczenia systemowego.
Chemioterapia z punktu widzenia możliwości wyleczenia pacjenta ma rzeczywiście mniejszy udział, ale też stosuje się ją, aby chory mógł żyć, choć wiemy, że nie można go wyleczyć. Radioterapia zaś ma sens w sytuacji choroby ograniczonej do określonego narządu. W sytuacji rozsiewu nowotworu czy wystąpienia przerzutów radioterapia pełni funkcję pomocniczą. Radioterapię w Polsce rocznie otrzymuje 70 tys. chorych. Jest to powszechna forma leczenia - często w skojarzeniu z chemioterapią i chirurgią. Czasami stosuje się ją zamiast chirurgii - na przykład nowotworem, który można leczyć zarówno napromienianiem, jak i chirurgicznie jest rak prostaty lub wczesny rak krtani. I w tym wypadku nie bez znaczenia jest decyzja pacjenta. Decyzje terapeutyczne powinni zapadać w interdyscyplinarnych zespołach ze ścisłym uwzględnieniem preferencji chorego. Te dwie metody są w tej sytuacji równorzędne.
Czy leczenie jest bardzo obciążające?
- To zależy od rodzaju procedury i jest związane z indywidualnie ocenionym ryzykiem powikłań. Czasem jest tak, że pacjent w ogóle nie zauważa leczenia z punktu widzenia swojej aktywności życiowej. To zależy jednak od objętości tkanki napromieniowanej, od biologii nowotworu i od stanu chorego, czyli na ile jest obciążony innymi chorobami. Cykle leczenia są zazwyczaj 5-dniowe i w tym czasie pacjent przychodzi do nas i otrzymuje dawkę napromieniowania. Radioterapia jest u zdecydowanej większości chorych leczeniem ambulatoryjnym. Każdy zakład powinien też informować pacjenta, jak powinien przygotować się do radioterapii.
Czy ta technologia będzie się rozwijać?
- Zdecydowanie tak. Perspektywy rozwoju są bardzo dobre i wiążą się z wieloma rozwiązaniami, które należy wprowadzić w kraju. Dostępność radioterapii powinna być zwiększana, powinny powstawać nowe, dobrze wyposażone ośrodki. Potrzebne jest pokrycie geograficzne kraju tymi ośrodkami, ale ten rozwój musi pójść w parze z rozwojem kadry. Dlatego należy stwarzać nowe możliwości dla młodych lekarzy w tej pasjonującej dziedzinie medycyny. W krajach Europy Zachodniej jest szeroki dostęp do diagnostyki, zaś Polsce jest on ograniczony przez możliwości finansowe Narodowego Funduszu Zdrowia. W wielu miejscach nie można szybko wykonać tomografii komputerowej, co opóźnia leczenie i jego skuteczność. Postęp technologiczny wiąże się również z tym, aby stosować nowe technologie w sposób rozsądny.
Jakie nowe technologie jeszcze przed nami?
- Zwrotem w przyszłość jest radioterapia protonowa. W Polsce jest jeden ośrodek w Krakowie w Bronowicach i powinien być wykorzystany w sposób optymalny. Wydaje się, że przewaga tej formy radioterapii ogranicza się do zmniejszonej ekspozycji zdrowych tkanek i większej skuteczności biologicznej wiązki protonowej. Na ostateczne dowody wyższej skuteczności w leczeniu częstych nowotworów powinniśmy jednak jeszcze poczekać.
Rozmawiała Marta Koblańska
