Prof. Grzegorz Wallner o wyzwaniach i kompleksie Boga w chirurgii - cz. I

O przyczynach błędów chirurgów, warunkach pracy, niedofinansowaniu chirurgii oraz monitorowaniu jakości pracy chirurgów – mówi prof. Grzegorz Wallner, były prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich, Konsultant Krajowy w dziedzinie Chirurgii Ogólnej, kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

Medscape opublikował raport na temat najczęstszych przyczyn skarg sądowych na chirurgów. Wynika z niego, że aż 44 proc. skarg dotyczy nieprawidłowo przeprowadzonych operacji. Jak kwestia błędów chirurgicznych wygląda w Polsce?

Absolutnie nie ma takich danych w Polsce. Nikt nie prowadzi takiej ewidencji, jeżeli chodzi o chirurgię ogólną. O skali problemu można pośrednio wnioskować na podstawie zgłoszeń skarg pacjentów, postępowań w sądach lekarskich, komisjach orzecznictwa przy wojewodach, na podstawie rejestru postępowań karnych i cywilnych. Można powiedzieć, że publikacja z Medscape stanowi doskonały przyczynek do tego, aby rozpocząć dyskusję na temat stałego monitorowania jakości leczenia chirurgicznego w Polsce. To dobra podstawa do tworzenia rejestrów wykonywanych procedur chirurgicznych z możliwością kontrolowania błędów / zdarzeń niepożądanych w sposób świadomy przez samych chirurgów, np. przez Towarzystwo Chirurgów Polskich. Dane te mogłyby być wykorzystywane np. przy kontraktowaniu usług medycznych w zakresie chirurgii, ale nadzorować taki rejestr merytorycznie powinno towarzystwa naukowe, czy grupy eksperckie, które są sprofilowane na konkretne typy operacji, ukierunkowanych narządowo. Możliwość oceny jakości leczenia chirurgicznego jest bardzo ważna z wielu względów; poznawczych, klinicznych, ekonomicznych, edukacyjnych itp. Mogę powiedzieć szerzej, że NFZ poniekąd posiada te dane, ale są one gromadzone pod kątem sprawozdawczości, refundacji kosztów leczenia zasadniczego, a nie mając odpowiednich narzędzi nie jest wstanie analizować danych pod kątem jakości leczenia chirurgicznego. Jako Konsultant Krajowy w dziedzinie Chirurgii Ogólnej bardzo liczyłem na to, że wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej, z konkretnymi parametrami klinicznymi charakteryzującymi jakość może to zmienić. Ale proponowane rozwiązania były bardziej nastawione na sprawozdawczość typu administracyjnego niż na elementy świadczące o poziomie leczenia. W związku z tym nie wiemy, jaka jest rzeczywista skala problemu błędów popełnianych przez chirurgów w Polsce. Wydaje się, że odsetek błędów na pewno nie jest mniejszy niż w innych krajach. Zwłaszcza w tych krajach, które prowadzą rejestry i rygorystycznie przestrzegają standardów jakościowych w chirurgii, jednocześnie są pod kontrolą nie tylko płatnika, ale także towarzystw naukowych i firm ubezpieczeniowych. W Polsce ten problem w dużym stopniu jest dobrze kontrolowany np. przez kardiochirurgów, którzy prowadzą rejestr wyników operacji. Inne dyscypliny zabiegowe też starają się pójść tą samą ścieżką. Wiem, że również chirurdzy naczyniowi tworzą taki rejestr.

Czy i chirurdzy są na to gotowi?

Chirurgia ogólna robi do tego przymiarki, ale to wymaga precyzyjnych przygotowań merytorycznych i olbrzymiego wysiłku organizacyjnego, logistycznego. Ośrodków kardiochirurgicznych jest kilkanaście, ośrodków chirurgii naczyniowej około-80, jednostek chirurgicznych jest kilkaset, a asortyment wykonywanych operacji liczy setki procedur, a nie kilkadziesiąt. Co więcej oddziały chirurgii reprezentują różny poziom. Nie jestem aktualnie w stanie jednoznacznie odpowiedzieć, gdzie są możliwości realnej poprawy, aby zminimalizować błędy. To wymaga szczegółowych analiz, ale w oparciu o konkretne dane kliniczne. Oczywiście w założeniach teoretycznych mogę wskazać punkty, które należałoby brać pod uwagę przy szczegółowej weryfikacji, ewidencji i identyfikacji błędów chirurgicznych. Z pewnością należałoby rozpocząć analizy – od etapu jakości szkolenia specjalizacyjnego i szkolenia ustawicznego w chirurgii. Tu warto zastanowić się nad możliwością wprowadzenia szkolenia specjalizacyjnego w zakresie tzw. chirurgii narządowej. Drugim etapem powinno być obligatoryjne monitorowanie jakości wykonywanych procedur chirurgicznych, a tego niestety w Polsce jak na razie nie ma. Kolejną kwestią do bezwzględnego egzekwowania powinno być przestrzeganie zasad leczenia chirurgicznego w oparciu o dowody naukowe, tzw. evidence based surgery. Tylko taki sposób postępowania chirurgicznego, jako merytorycznie uzasadniony powinien być akceptowany przez płatnika, czy firmy ubezpieczeniowe. Nie do przyjęcia jest niekontrolowana dowolność wykonywania zabiegów operacyjnych, bez przestrzegania przyjętych standardów w chirurgii. To z kolei wskazuje na potrzebę okresowych audytów wewnętrznych i kontroli zewnętrznych pod kątem jakości w chirurgii.

Co może przyczynić się do zmniejszenia liczby błędów?

Tym elementem z pewnością jest akredytacja szpitali, czyli spełnienie formalnych norm jakościowych poprzez wprowadzenie różnych wymogów formalnych, organizacyjnych, projakościowych jak na przykład wprowadzenie okołooperacyjnej karty kontrolnej, karty stanu odżywienia i leczenia żywieniowego, egzekwowanie profilaktyki antybiotykowej, profilaktyki p/zakrzepowej, wystandaryzowanych zgód na procedury diagnostyczne i zabiegi operacyjne itp. Niestety nie wszystkie szpitale posiadają akredytację. Ten problem dotyczy zarówno szpitali akademickich, jak też jednostek wojewódzkich, czy powiatowych. I nie chodzi tu o formalne certyfikaty jakości np. ISO (głównie w zakresie funkcjonowania administracji i dokumentacji szpitalnej), ale o akredytację Centrum Monitorowania Jakości, od paru lat agendy Ministerstwa Zdrowia, która zwraca przede wszystkim uwagę na bezpieczeństwo pacjenta jako podstawowego wymiaru świadczenia usług medycznych, w tym jakości leczenia chirurgicznego. Akredytacja stanowi element systemowego, pozytywnego, edukacyjnego oddziaływania na jakość leczenia, na jakość chirurgii. Każdy z kilkunastu parametrów ocenianych przez audytorów CMJ pozwala uniknąć najczęstszych błędów wynikających ze złej organizacji pracy, nadmiaru obowiązków, zbyt małego doświadczenia itp.

Jakie znaczenie ma okołooperacyjna karta kontrolna?

Zastosowanie tzw. check lists, w tym np. karty opieki okołooperacyjnej polega na odnotowaniu kolejnych czynności, z ograniczeniem ryzyka pominięcia określonej czynności, z której logicznie wynika następna czynność, czy procedura. To w znacznym stopniu wpłynęło na poprawę bezpieczeństwa pacjentów, z istotnym ograniczeniem zdarzeń niepożądanych, błędów medycznych niezależnie od kraju, szpitala, czy oddziału chirurgicznego. Nie ma jednak możliwości, aby całkowicie wykluczyć błędy, czy powikłania. Zdarzają się one również w jednostkach wysokospecjalistycznych, czy stosowaniu wysoko zaawansowanych technologicznych metod. Można natomiast zmierzać do tego, aby analizować i minimalizować ryzyko błędów. Gdyby była przestrzegana zasada, że każdy ordynator chirurgii jest zobowiązany do wykonywania audytów, czyli podsumowania swojej pracy i swoich współpracowników, to wiedziałby, czy w danym roku ma mniej, czy więcej powikłań. Jeśli byłoby ich mniej niż w poprzednim, to oznacza, że kierunek działań projakościowych w jednostce jest dobry, ale jeśli był porównywalny to oznacza, że należy zastanowić się nad zmianami, czy działaniami projakościowymi. Niedopuszczalny natomiast jest trend wzrostu powikłań, zdarzeń niepożądanych, błędów chirurgicznych, czy sytuacja braku świadomości jaka jest ich skala. A powinno to interesować zarówno każdą placówkę jak i płatnika. Niestety tak się nie dzieje. Te dane powinien znać również ubezpieczyciel. Oczywiście wiadomo ile jest skarg i postępowań sądowych, co daje bezpośrednie przełożenie na zwiększenie stawki ubezpieczeniowej, ale już niekoniecznie na podejmowanie działań naprawczych, korygujących nieprawidłowości w szpitalu, czy w oddziale chirurgicznym.

Według Amerykanów błędy mogą być różne: diagnostyczne, w dokumentacji medycznej, np. brak zgody chorego na zabieg, ale także błędy chirurgiczne, w efekcie których dochodzi do powikłań stanowiących zagrożenie dla zdrowia a nawet życia pacjentów. Z jakim typem błędów mamy najczęściej do czynienia w Polsce? Czy one wynikają z trudnych warunków pracy?

Wszyscy pracujemy w tych samych warunkach. Nikt nikogo nie zwalnia z obowiązku zachowania zasad, czy standardów diagnostyki, kwalifikacji, prowadzenia dokumentacji medycznej i przestrzegania jakości wykonywanego zabiegu terapeutycznego – endoskopowego, lub chirurgicznego. Tu nie można powiedzieć, że u nas sposób postępowania odbiega od ogólnie przyjętych norm, ale pojawia się kwestia chyba bardziej profesjonalnego podejścia i większej odpowiedzialności za to co się robi. To podejście, świadomość i odpowiedzialność są oczywiście obecne w różnym stopniu u różnych lekarzy, w różnych szpitalach. Dla mnie każdy rodzaj błędu jest błędem istotnym. Jeszcze raz powtórzę, akredytacja CMJ, certyfikaty ISO mogą być pomocne, regulują postępowanie medyczne od względem formalnym, ale o ostatecznym wyniku świadczenia zdrowotnego, diagnostycznego, terapeutycznego, leczenia chirurgicznego, w tym o bezpieczeństwie pacjenta decyduje lekarz, decyduje chirurg.

Czyli trudne warunki nie mogą stanowić usprawiedliwienia.

Podobnie jak w innych krajach, w Polsce są popełniane błędy dotyczące i diagnostyki i prowadzenia dokumentacji i to co jest najbardziej bolesne – te dotyczące bezpośredniej działalności chirurgicznej, które przekładają się na powikłania, na pogorszenie stanu zdrowia pacjenta, a czasem nawet na utratę jego życia. O tych tragicznych sytuacjach jest najgłośniej. Oczywiście mogą one wynikać z braku wystarczających kompetencji, nie zachowania należytej staranności. Można także powiedzieć, że po części ich przyczyną jest niestety między innymi niskie uposażenie lekarzy. Średnia płaca chirurga w Polsce jest istotnie niższa niż np. anestezjologów, jest wielokrotnie niższa niż w innych krajach Unii Europejskiej, w tym np. 3-4x niższa niż u naszych południowych sąsiadów w Słowacji, czy Czechach. Nie powinien więc dziwić fakt, jeśli chirurg zatrudniony w konkretnym szpitalu często zmuszony jest do poszukiwania paru innych dodatkowych miejsc pracy, aby „dorobić”. To wpływa na permanentne przekraczanie obowiązujących w Unii Europejskiej norm czasu pracy, przemęczenie chirurga, brak koncentracji, wyższe ryzyko popełnienia błędu. Warto tu przytoczyć starą maksymę Hipokratesa, że „lecząc pacjenta można zarabiać”, ale u nas często sprowadza się to do odwrócenia powyższej zasady, że żeby zarobić leczymy pacjenta. Nieistotnym staje się jak leczymy, ale ważniejszym zaczyna być motywacja, aby zarobić, aby zapewnić odpowiedni standard życia sobie i rodzinie. Niestety taka postawa staje się coraz częstsza zarówno w Polsce, jak i w innych krajach. Wg mnie to stanowi główny mankament skutkujący wzrostem ryzyka powikłań, zdarzeń niepożądanych, błędów w chirurgii. Oczywiście na błędy składa się także poziom edukacji, szkolenia przed i podyplomowego. Dobrze, że nastąpił powrót do stażu podyplomowego, w trakcie którego istnieje możliwość nabycia, czy uzupełnienia podstawowych umiejętności lekarskich.

Co jeszcze wpływa na liczbę błędów?

Warto dostrzec jeszcze inny aspekt sprawy. Polska należy do krajów o najniższej liczbie lekarzy. Jeśli chodzi o chirurgię to sytuacja jest naprawdę poważna. Istnieje realne zagrożenie bezpieczeństwa państwa polskiego w kontekście dostępności, czy możliwości świadczenia usług zdrowotnych w zakresie chirurgii ogólnej. To zagrożenie nabiera szczególnej wagi w potencjalnie masowych sytuacjach kryzysowych, katastrof, klęsk żywiołowych, konfliktów zbrojnych. Mimo, że mamy kilkaset funkcjonujących oddziałów chirurgii ogólnej w Polsce, to nie są one w stanie zabezpieczyć potrzeb w zakresie świadczeń zdrowotnych w powodów kadrowych. Wg danych z Naczelnej Izby Lekarskiej zarejestrowanych w Polsce jest między 8 a 9 tys. chirurgów, podczas gdy dane Eurostatu wskazują, że jest nas niecałe 6 tys. Na przełomie 2014 i 2015 roku z inicjatywy Towarzystwa Chirurgów Polskich dokonaliśmy szczegółowej, kompletnej oceny liczby chirurgów, którzy rzeczywiście pracują w szpitalach w oddziałach chirurgicznych. W statystykach uwzględniono zarówno rezydentów w trakcie szkolenia specjalizacyjnego, chirurgów z pierwszym stopniem specjalizacji, specjalistów z II stopniem, w tym lekarzy chirurgów którzy przekroczyli wiek emerytalny i nadal aktywnie pracują w oddziałach chirurgii ogólnej. W sumie we wszystkich oddziałach chirurgii w Polsce w 2015 roku pracowało dokładnie jedynie 3829 chirurgów. Tak mała liczba aktywnych zawodowo chirurgów ogólnych, pracujących w oddziałach chirurgii w Polsce nie jest w stanie zabezpieczyć zdrowia i życia pacjentów w sytuacjach kryzysowych. Nie jest też w stanie zabezpieczyć odpowiedniego poziomu świadczeń chirurgicznych, co może mieć wpływ na zwiększone ryzyko błędów chirurgicznych. W mojej ocenie należy niezwłocznie podjąć wielokierunkowe działania systemowe, które w określonej perspektywie czasowej pozwoliłyby na poprawę poważnego deficytu kadrowego chirurgów. Sam fakt uznania przez Ministerstwo Zdrowia chirurgii jako dyscypliny deficytowej nie wiele tu jeszcze zmienia. Warto zacząć od energicznych działań promujących specjalizację z chirurgii ogólnej poprzez uatrakcyjnienie form szkolenia, podwyższenie wysokości uposażenia rezydentur w chirurgii, podwyższenie uposażenia specjalistów z chirurgii ogólnej do co najmniej 2-3 średnich krajowych, unowocześnienie systemu szkolenia specjalizacyjnego z chirurgii, wprowadzenie możliwości odpisów podatkowych kosztów ponoszonych na szkolenie specjalizacyjne i szkolenie doskonalące, zapewnienie dostępu do nowych technologii medycznych które zwiększają bezpieczeństwo pacjentów, podnoszą poziom leczenia chirurgicznego itp.

Część druga wywiadu, w której prof. Grzegorz Wallner mówi o różnych wynikach leczenia, wyjaśnia kompleks Boga ukaże się w ciągu najbliższych dni.

rozmawiała Marta Koblańska