Prof. Krzakowski: Szybko zwraca się tworzenie ośrodków kompleksowego leczenia nowotworów

– W ośrodkach wyspecjalizowanych w leczeniu nowotworów uzyskuje się lepsze efekty. Niezrozumiałe jest opóźnienie ich wprowadzania w Polsce – przekonuje prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej.

Prof. Maciej Krzakowski jest kierownikiem Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie oraz pełnomocnikiem dyrektora tego ośrodka ds. wytycznych i standardów postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.

Pandemia zaburzyła diagnostykę i leczenie chorób nowotworowych. Więcej pacjentów zgłasza się z zaawansowanymi nowotworami, które trudniej leczyć. Opóźnienia są zarówno w badaniach, jak i operacjach. Co powinniśmy w pierwszej kolejności zmienić, by poprawić sytuację w onkologii po piątej fali zakażeń? Jakie są priorytety?
– Odpowiedź na pytanie o priorytety dla onkologii w okresie po epidemii jest ściśle związana z identyfikacją obszarów o największym znaczeniu dla zmniejszenia populacyjnych zagrożeń związanych z nowotworami. Obszarami o największym znaczeniu są profilaktyka pierwotna i wtórna oraz prawidłowa diagnostyka i kompleksowość postępowania.

Właśnie te obszary zostały najbardziej zaburzone w czasie pandemii.
– W okresie epidemii w największym stopniu ucierpiały profilaktyka oraz diagnostyka. Kilkudziesięcioprocentowe zmniejszenie zgłaszalności na badania przesiewowe ma ogromnie niekorzystne znaczenie, ponieważ spadek dotyczy wskaźników o wiele mniejszych niż w większości krajów Unii Europejskiej.

Jeszcze przed pandemią było u nas gorzej niż w krajach Europy Zachodniej. Pandemia to jeszcze pogorszyła
– Zmniejszeniu zgłaszalności na badania przesiewowe towarzyszyły też bardzo niekorzystne zjawiska z zakresu stylu życia – większość społeczeństwa zmniejszyła aktywność fizyczną i jednocześnie zmieniła nawyki żywieniowe na znacznie mniej korzystne.

Co zatem możemy i powinniśmy jak najszybciej zrobić?
– W zakresie badań przesiewowych należy możliwie najszybciej wprowadzić efektywniejsze metody. Skuteczniejszymi metodami, które w sytuacji po epidemii powinny być niezwłocznie wprowadzone, są badania immunochemiczne w kierunku wykrywania krwi utajonej w stolcu (tzw. test FIT) podczas skriningu raka jelita grubego lub wykrywanie DNA wirusa HPV podczas badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy.

Kolejny problem to szybka diagnostyka pacjentów z podejrzeniem choroby nowotworowej.
– Zmiany organizacyjne systemu ochrony zdrowia w okresie epidemii spowodowały znaczne zmniejszenie wydolności diagnostyki u osób z podejrzeniem lub potwierdzeniem nowotworów, która jeszcze przed epidemią była w naszym kraju niedostatecznie sprawna i racjonalna. Podkreślić należy znaczenie sprawności diagnostyki również u osób z potwierdzeniem, nie tylko podejrzeniem nowotworu, ponieważ niezwykle ważne jest wówczas precyzyjne określenie charakterystyki morfologiczno-molekularnej choroby w celu zaplanowania optymalnego leczenia.

Mamy zatem zapaść we wszystkich obszarach diagnostyki onkologicznej. Jakie będą tego skutki?
– Oba zjawiska, tzn. zapaść w zakresie profilaktyki i diagnostyki, spowodują nieuniknione zwiększenie odsetka chorych z rozpoznaniem bardziej zaawansowanych nowotworów, w których leczenie stanowi znaczne wyzwanie. Dotychczasowy system organizacyjny nie podoła wyzwaniom wynikającym z większej liczby chorych z bardziej zaawansowanymi nowotworami.

Co w tej sytuacji, jakie działania trzeba podjąć?
– Wprowadzenie systemu zapewniającego kompleksowość postępowania diagnostycznego i terapeutycznego jest koniecznością na równi z działaniami zmierzającymi do poprawienia wydolności profilaktyki.

Na czym jednak powinna ona polegać?
– Kompleksowość postępowania polega na rozsądnym wykorzystaniu dostępnych metod postępowania – zadaniem nowego systemu organizacyjnego powinno być zapewnienie jakości w zakresie rozpoznawania i leczenia. Poprawienie jakości wiąże się z koniecznością przestrzegania wytycznych postępowania – jakość powinna być systematycznie monitorowana przez analizę właściwych mierników i wskaźników, ale również nadzorowana z pozycji koordynatorów postępowania na poziomie poszczególnych chorych.

Od wielu lat mówi się o tzw. unitach, ośrodkach specjalizujących się w leczeniu nowotworów. Chodzi głównie o takie nowotwory, jak rak piersi, rak płuca czy rak jelita grubego.
– Chorzy na wszystkie nowotwory wymagają specjalistycznego podejścia, a złożoność postępowania wymusza tworzenie ośrodków kompetencji. Ośrodki kompetencji powinny zapewnić całość postępowania diagnostycznego i terapeutycznego, w tym również rehabilitację. Obecne rozproszenie ścieżek diagnostycznych i terapeutycznych chorych na wiele nowotworów spowalnia postępowanie i – często – powoduje niewykorzystywanie optymalnych możliwości, co jest główną przyczyną różnic pod względem wskaźników przeżycia chorych w Polsce i innych krajach.

Nie ma wątpliwości, że w ośrodkach kompetencji uzyskiwane są lepsze efekty?
– Znaczenie ośrodków kompleksowego postępowania dla rokowania chorych zostało udowodnione w przypadku wielu nowotworów i w różnych systemach organizacyjno-finansowych ochrony zdrowia. Niezrozumiałe jest opóźnienie w zakresie wprowadzania wymienionych ośrodków w Polsce – zainwestowanie w utworzenie ośrodków kompleksowego postępowania będzie opłacalne w nieodległej perspektywie.

W leczeniu zaawansowanych nowotworów duże znaczenie ma dostępność do najnowszych terapii lekowych. To kosztowne terapie, ale dla niektórych chorych to ogromna szansa na przedłużenie życia, a czasami nawet na wyleczenie.
– W ostatnich kilku latach bardzo zmienił się wzorzec przeciwnowotworowego leczenia farmakologicznego, co wynika z wprowadzenia leków ukierunkowanych na cele molekularne oraz nowoczesnej immunoterapii. Nieuniknione zwiększenie odsetka chorych z nowotworami rozpoznawanymi w stadium zaawansowanym spowoduje poszerzenie korzystania z wymienionych metod leczenia – ważne jest jednak, aby leki ukierunkowane i immunoterapia były wykorzystywane racjonalnie z uwzględnieniem wskazań rejestracyjnych oraz również indywidualnej charakterystyki klinicznej chorych.

Jakie leki powinny być refundowane w pierwszej kolejności?
– Jednym z kierunków w ewolucji leczenia systemowego jest wprowadzanie nowych metod do postępowania o założeniu radykalnym łącznie z miejscowymi możliwościami. Przyspieszenie procesów refundacyjnych powinno przede wszystkim dotyczyć obszarów, w których nowe leki stanowią rzeczywistą wartość dodaną w postępowaniu o założeniu radykalnym.

Największym wyzwaniem są wciąż nowotwory płuca, będące najczęstszą przyczyną zgonów. Nadal późno się je wykrywa, a pandemia jeszcze bardziej to pogorszyła. W tym nowotworze jest podobno największy dług zdrowotny.
– Rak płuca jest nowotworem, którego dotyczą problemy wymienione wcześniej. Program wczesnego wykrywania – uruchomiony w styczniu ubiegłego roku – nie działa proporcjonalnie do możliwości. Diagnostyka w oddziałach pneumonologii została bardzo znacznie ograniczona z powodu przekształceń w jednostki zajmujące się wyłącznie chorymi na COVID-19, a następstwem były opóźnienia w rozpoznawaniu i określaniu zaawansowania raka płuca. Wydłużył się czas od rozpoznania do przeprowadzenia resekcji miąższu płucnego. Nie ulega istotnej poprawie wskaźnik wykorzystania radiochemioterapii jednoczesnej, a odsetek chorych leczonych z wykorzystaniem immunoterapii lub leków ukierunkowanych molekularnie nie jest wystarczający.

Jakie zatem wnioski na przyszłość?
– Wprowadzenie ośrodków kompleksowego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach płuca z pewnością poprawiłoby sytuację.