Prof. Stefan Sajdak: Raka jajnika można wyleczyć, ale trzeba wiedzieć jak
Autor: Marta Koblańska
Data: 10.05.2017
Źródło: Marta Koblańska
Rak jajnika może zostać wyleczony, ale to zależy od jego wczesnego wykrycia oraz charakteru. Stąd żadnej zmiany w obrazie USG nie wolno bagatelizować. Nie zawsze też należy przeprowadzać operację, bo wyniki pierwotnej chemioterapii neoadjuwantowej są znacznie lepsze niż pierwotnej chirurgii w zaawansowanym nowotworze - mówi prof. Stefan Sajdak, kierownik Kliniki Ginekologii Operacyjnej GPSK UM w Poznaniu.
Objawy raka jajnika są niespecyficzne, w związku z tym choroba wykryta zostaje zazwyczaj dość późno. Czy wiadomo o jakieś metodzie, która mogłaby się przyczynić do rozpoznania raka jajnika na wczesnym etapie, kiedy jest jeszcze wyleczalny?
Trudno odpowiedzieć na pytanie, kiedy raka jajnika można jeszcze wyleczyć. Niektórzy twierdzą, że w ogóle go nie można wyleczyć, ale to nieprawda. Rak jajnika bardzo wcześnie rozpoznany jest uleczalny, choć zależy to jeszcze od jego charakteru. Czy są objawy, które mogą sugerować wcześniejsze rozpoznanie, aby rokowanie poprawić? Niestety nie, ponieważ te, które obserwujemy należą do objawów niespecyficznych, a jeśli już występują to zazwyczaj są to tzw. późne objawy i leczenie jest już spóźnione. Jedynym sposobem, który może przyczynić się do wcześniejszego wykrycia raka jajnika i tym samym przełożyć się na lepszą wyleczalność oraz mniejszą śmiertelność są regularne wizyty u ginekologa, które obejmują nie tylko pełne badanie ginekologiczne, ale również ocenę ultrasonograficzną jajników sondą dopochwową. Innej metody nie ma. Sytuacja, kiedy już dochodzi do wodobrzusza i powiększenia obwodu brzucha to czas stracony. Od tego się odchodzi. Celem jest rozpoznawanie raka jajnika nie wtedy, kiedy następuje zwiększenie objętości guza, ale kiedy zachodzą zmiany w jego strukturze, echogenności. A tu jedyną metodą jest ultrasonografia.
Kiedy jest więc ten najbardziej optymalny czas na wykrycie tego nowotworu?
Możemy mieć do czynienia z sytuacją, kiedy wykrywamy guza, wycinamy go i w badaniu histopatologicznym okazuje się, że to nowotwór więc podejmujemy leczenie. To już jest późno, bo guz już jest. Wszelkie kryteria wielkości są obecnie już nieadekwatne. Kiedyś uważało się, że rozmiar guza poniżej 6 cm rokuje lepiej. Oczywiście im guz większy tym gorzej, ale nie na tym polega rozpoznawanie tego nowotworu. Chodzi raczej o to, aby zauważyć w USG obraz, który jest nieczytelny, niejasny, mało specyficzny, bo już wtedy można sądzić, że jest on podejrzany. A im większa ta nieczytelność, tym większe podejrzenia powinien powziąć lekarz. Oczywiście istnieją markery nowotworowe, ale one są niespecyficzne. W niektórych nowotworach jajnika, a nie możemy powiedzieć w jakich, bo tego nie wiemy, na przykład wzrost poziomu CA 125 w ogóle nie występuje. Stąd w sensie późniejszego monitorowania leczenia, seryjne oznaczanie CA 125 nie daje nic, choć u większości pacjentek z rakiem jajnika ten marker rzeczywiście rośnie. Zatem kompilacja badań biochemicznych, USG oraz klinicznych zazwyczaj pozwala na wczesne rozpoznanie zmiany, która jest podejrzana i na ewentualne przeciwdziałanie.
Czyli żadnej podejrzanej zmiany nie wolno lekceważyć.
Tak. Nie wolno zgodzić się z tym, a to jest praktyka niektórych kolegów, że po rozpoznaniu zmiany w jajniku podejmują leczenie przeciwzapalne, czy hormonalne. Oczywiście, jeśli to jest torbiel to nic złego się nie dzieje, ale jeżeli stwierdzamy zmiany w jajniku, które budzą podejrzenie, to leczenie przeciwzapalne jest błędem. W ten sposób odsuwamy czas do właściwej terapii. Niestety do dziś lekarze stosują leczenie przeciwzapalne przy zmianach w jajniku, a u kobiety lat 50 nie występuje zapalenie jajników, stąd terapia taka jest bezzasadna. Zapalenie jajników zdarza się u kobiet bardzo młodych, w wieku rozrodczym i to dość rzadko.
We wczesnym raku jajnika zastosowanie znajduje chirurgia, ale też leczenie skojarzone. Na czym polega?
Pierwszą rolą chirurgii jest postawienie rozpoznania. Zresztą każde leczenie onkologiczne wymaga rozpoznania histopatologicznego, bo bez tego nie można podjąć leczenia. Chirurgia jawi się więc jako doskonała metoda do pozyskania materiału histopatologicznego. Drugi element leczenia chirurgicznego stanowi resekcja nowotworu, jeśli takie zostało postawione rozpoznanie. Jeżeli udaje się usunąć guz w całości, to pozostaje leczenie uzupełniające, jeżeli zachodzi taka konieczność. Jeżeli jednak po otwarciu jamy brzusznej i rozpoznaniu nowotworu nie uda się dokonać całkowitej jego resekcji do tzw. czystości onkologicznej, to wykonujemy cytoredukcję. Tutaj istnieją bardzo precyzyjne dane odnośnie miesięcy, czy lat przeżycia w zależności od ilości pozostawionej tkanki nowotworowej, mimo prowadzonej terapii. Im większa nastąpi cytoredukcja, tym lepsza przeżywalność. Jednak istnieje problem innego typu. Nie wszystko należy od razu operować. Jeżeli widzimy, że nie da się usunąć guza, wtedy po rozpoznaniu zakresu cytoredukcji jawi się możliwość podania chemioterapii neoadjuwantowej, czyli przygotowującej do właściwej operacji. Wyniki doraźne wskazują, że chemioterapia neoadjuwantowa i poszerzona operacja dają doraźnie te same rezultaty, ale patrząc na dane związane ze śmiertelnością, to wczesna śmiertelność - do miesiąca od czasu operacji przy pierwotnej cytoredukcji, nieskutecznej próbie usunięcia wszystkiego, jest zdecydowanie większa niż przy pierwotnej chemioterapii neoadjuwantowej i późniejszej operacji. Te wyniki to 0,5 procent przy chemioterapii neoadjuwantowej do 5,6 procent przy pierwotnej operacji, czyli rezultaty wczesnej chirurgii w takiej sytuacji są 10- razy gorsze. Nie można porywać się na bohaterskie czyny, jeśli nie jest to możliwe. Należy wykonać możliwą cytoredukcję, podać chemioterapię, następnie przeprowadzić kolejną operację, a po niej dokończyć chemioterapię.
Z czego wynikają lepsze rezultaty przy pierwotnej chemioterapii neoadjuwantowej?
Pierwotna przeżywalność mierzona jest w czasie krótkim od operacji – 28 dni. Gorsza dla chirurgii wynika z tego, że aby dokonać całkowitej cytoredukcji konieczny jest rozległy zabieg chirurgiczny, który nie zawsze kończy się powodzeniem. Przy chemioterapii świadomie zmniejszamy rozległość operacji, po rozpoznaniu i resekcji możliwej ilości materiału podajemy chemioterapię, co per saldo ułatwia kolejną operację i leczenie chemioterapią odroczoną. Im wyższy stopień zaawansowania nowotworu tym chirurgia staje się trudniejsza i mniej skuteczna. Stąd właśnie tu jest miejsce dla chemioterapii neoadjuwantowej. Przy zaawansowanym procesie nowotworowym, tak jak wspomniałem, lepiej nie porywać się na niemożliwe. Powiem może coś bulwersującego, ale chirurgia to klęska onkologii. Chirurgia usuwa cały zdrowy narząd i więcej, bo nie potrafimy precyzyjne leczyć jedynie samej zmiany. W raku jajnika, usuwamy oba jajniki i macicę, choć choruje tylko jeden jajnik. Nadzieją jest to, że jesteśmy coraz bliżej leczenia samej zmiany, ale dzięki lekom celowanym.
Czy wszystkie dostępne metody leczenia skojarzonego są dostępne w Polsce?
Tak, możliwości terapeutyczne mamy. Leki są dostępne zarówno w chemioterapii jak i leczeniu celowanym. W chemioterapii avastin stosowany już jest standardowo i nie ma tu żadnych trudności, jeżeli spełnione zostają kryteria włączenia do programu. Od grudnia 2016 roku dostępny jest w Polsce olaparyb, podawany także w prowadzonej przeze mnie klinice. Pierwsze doświadczenia, może nie długotrwałe, już mamy. Na dalsze rezultaty czekamy.
Jakie są te pierwsze rezultaty leczenia olaparybem?
Kryteria włączenia do programu lekowego z tym lekiem są bardzo trudne a samo leczenie nie należy do tanich. Kryteria opierają się o badanie odpowiedzi na to leczenie w konkretnych sytuacjach. I rzeczywiście to leczenie celowane jest dedykowane tym chorym, które odnoszą z niego największą korzyść. Jakie są doświadczenia? Nieduże. Trudno mówić o rezultatach. Opieramy się na badaniach Ledermana. Uczymy się tego leku, a trzeba wykonać naprawdę wiele badań, w tym genetyczne, aby zakwalifikować kobietę do programu z olaparybem, ale można przez to wszystko przejść tym bardziej, że płaci za to NFZ. Coraz więcej ośrodków stosuje nowy lek, więc liczba chorych będzie się zwiększać do pewnego pułapu, ale na dziś nie wiadomo jak dużo kobiet jest w ten sposób leczonych.
Pojawiają się też doniesienia na temat nowych leków.
Można wiązać z nimi nadzieje, ale one wszystkie są pochodnymi leku pierwotnego – olaparybu, na co wskazują ich same nazwy. Na razie nie wiadomo, który z leków jest lepszy. Obecnie dopuszczony jest olaparyb, jest stosowany, działa. Te kolejne leki podobnie jak olaparyb bazują na genetyce, na mutacji BRCA 1, BRCA 2.
Jak dużo kobiet chorych na raka jajnika ma te mutacje?
Częstość najpopularniejszej mutacji BRCA 1 w populacji kaukaskiej sięga do 1 : 500 do 1 : 1000. U Żydówek 1 : 40 do 1 : 50. W Populacji polskiej częstość występowania różni się w zależności od województwa. Na przykład w województwie warmińsko-mazurskim występuje na poziomie 1 : 200, ale w pomorskim 1: 800, w wielkopolskim 1 : 400, na Mazowszu 1 : 500, w Małopolsce 1 : 700. Ten rozrzut jest więc bardzo duży. Oczywiście posiadanie mutacji nie zawsze skutkuje zachorowaniem na nowotwór, ale posiadanie mutacji stanowi warunek konieczny włączenia do programu lekowego.
Gdzie osiąga się najlepsze rezultaty w leczeniu raka jajnika?
Oczywiście każdy lekarz może leczyć, ale jeżeli wykrywamy podejrzaną zmianę lepiej nie rozpoczynać leczenia w ośrodku, który nie ma wystarczającego doświadczenia onkologicznego. Lepiej pacjentkę odesłać tam, gdzie wykonuje się dużo operacji, gdzie na miejscu jest dostępna chemioterapia i doświadczenie w stosowaniu wielu leków. Ośrodki referencyjne mają najlepszą skuteczność terapeutyczną. Nie ujmując nikomu niczego w interesie chorej jest skierowanie jej tam, gdzie leczenie przyniesie najlepsze możliwe rezultaty.
Trudno odpowiedzieć na pytanie, kiedy raka jajnika można jeszcze wyleczyć. Niektórzy twierdzą, że w ogóle go nie można wyleczyć, ale to nieprawda. Rak jajnika bardzo wcześnie rozpoznany jest uleczalny, choć zależy to jeszcze od jego charakteru. Czy są objawy, które mogą sugerować wcześniejsze rozpoznanie, aby rokowanie poprawić? Niestety nie, ponieważ te, które obserwujemy należą do objawów niespecyficznych, a jeśli już występują to zazwyczaj są to tzw. późne objawy i leczenie jest już spóźnione. Jedynym sposobem, który może przyczynić się do wcześniejszego wykrycia raka jajnika i tym samym przełożyć się na lepszą wyleczalność oraz mniejszą śmiertelność są regularne wizyty u ginekologa, które obejmują nie tylko pełne badanie ginekologiczne, ale również ocenę ultrasonograficzną jajników sondą dopochwową. Innej metody nie ma. Sytuacja, kiedy już dochodzi do wodobrzusza i powiększenia obwodu brzucha to czas stracony. Od tego się odchodzi. Celem jest rozpoznawanie raka jajnika nie wtedy, kiedy następuje zwiększenie objętości guza, ale kiedy zachodzą zmiany w jego strukturze, echogenności. A tu jedyną metodą jest ultrasonografia.
Kiedy jest więc ten najbardziej optymalny czas na wykrycie tego nowotworu?
Możemy mieć do czynienia z sytuacją, kiedy wykrywamy guza, wycinamy go i w badaniu histopatologicznym okazuje się, że to nowotwór więc podejmujemy leczenie. To już jest późno, bo guz już jest. Wszelkie kryteria wielkości są obecnie już nieadekwatne. Kiedyś uważało się, że rozmiar guza poniżej 6 cm rokuje lepiej. Oczywiście im guz większy tym gorzej, ale nie na tym polega rozpoznawanie tego nowotworu. Chodzi raczej o to, aby zauważyć w USG obraz, który jest nieczytelny, niejasny, mało specyficzny, bo już wtedy można sądzić, że jest on podejrzany. A im większa ta nieczytelność, tym większe podejrzenia powinien powziąć lekarz. Oczywiście istnieją markery nowotworowe, ale one są niespecyficzne. W niektórych nowotworach jajnika, a nie możemy powiedzieć w jakich, bo tego nie wiemy, na przykład wzrost poziomu CA 125 w ogóle nie występuje. Stąd w sensie późniejszego monitorowania leczenia, seryjne oznaczanie CA 125 nie daje nic, choć u większości pacjentek z rakiem jajnika ten marker rzeczywiście rośnie. Zatem kompilacja badań biochemicznych, USG oraz klinicznych zazwyczaj pozwala na wczesne rozpoznanie zmiany, która jest podejrzana i na ewentualne przeciwdziałanie.
Czyli żadnej podejrzanej zmiany nie wolno lekceważyć.
Tak. Nie wolno zgodzić się z tym, a to jest praktyka niektórych kolegów, że po rozpoznaniu zmiany w jajniku podejmują leczenie przeciwzapalne, czy hormonalne. Oczywiście, jeśli to jest torbiel to nic złego się nie dzieje, ale jeżeli stwierdzamy zmiany w jajniku, które budzą podejrzenie, to leczenie przeciwzapalne jest błędem. W ten sposób odsuwamy czas do właściwej terapii. Niestety do dziś lekarze stosują leczenie przeciwzapalne przy zmianach w jajniku, a u kobiety lat 50 nie występuje zapalenie jajników, stąd terapia taka jest bezzasadna. Zapalenie jajników zdarza się u kobiet bardzo młodych, w wieku rozrodczym i to dość rzadko.
We wczesnym raku jajnika zastosowanie znajduje chirurgia, ale też leczenie skojarzone. Na czym polega?
Pierwszą rolą chirurgii jest postawienie rozpoznania. Zresztą każde leczenie onkologiczne wymaga rozpoznania histopatologicznego, bo bez tego nie można podjąć leczenia. Chirurgia jawi się więc jako doskonała metoda do pozyskania materiału histopatologicznego. Drugi element leczenia chirurgicznego stanowi resekcja nowotworu, jeśli takie zostało postawione rozpoznanie. Jeżeli udaje się usunąć guz w całości, to pozostaje leczenie uzupełniające, jeżeli zachodzi taka konieczność. Jeżeli jednak po otwarciu jamy brzusznej i rozpoznaniu nowotworu nie uda się dokonać całkowitej jego resekcji do tzw. czystości onkologicznej, to wykonujemy cytoredukcję. Tutaj istnieją bardzo precyzyjne dane odnośnie miesięcy, czy lat przeżycia w zależności od ilości pozostawionej tkanki nowotworowej, mimo prowadzonej terapii. Im większa nastąpi cytoredukcja, tym lepsza przeżywalność. Jednak istnieje problem innego typu. Nie wszystko należy od razu operować. Jeżeli widzimy, że nie da się usunąć guza, wtedy po rozpoznaniu zakresu cytoredukcji jawi się możliwość podania chemioterapii neoadjuwantowej, czyli przygotowującej do właściwej operacji. Wyniki doraźne wskazują, że chemioterapia neoadjuwantowa i poszerzona operacja dają doraźnie te same rezultaty, ale patrząc na dane związane ze śmiertelnością, to wczesna śmiertelność - do miesiąca od czasu operacji przy pierwotnej cytoredukcji, nieskutecznej próbie usunięcia wszystkiego, jest zdecydowanie większa niż przy pierwotnej chemioterapii neoadjuwantowej i późniejszej operacji. Te wyniki to 0,5 procent przy chemioterapii neoadjuwantowej do 5,6 procent przy pierwotnej operacji, czyli rezultaty wczesnej chirurgii w takiej sytuacji są 10- razy gorsze. Nie można porywać się na bohaterskie czyny, jeśli nie jest to możliwe. Należy wykonać możliwą cytoredukcję, podać chemioterapię, następnie przeprowadzić kolejną operację, a po niej dokończyć chemioterapię.
Z czego wynikają lepsze rezultaty przy pierwotnej chemioterapii neoadjuwantowej?
Pierwotna przeżywalność mierzona jest w czasie krótkim od operacji – 28 dni. Gorsza dla chirurgii wynika z tego, że aby dokonać całkowitej cytoredukcji konieczny jest rozległy zabieg chirurgiczny, który nie zawsze kończy się powodzeniem. Przy chemioterapii świadomie zmniejszamy rozległość operacji, po rozpoznaniu i resekcji możliwej ilości materiału podajemy chemioterapię, co per saldo ułatwia kolejną operację i leczenie chemioterapią odroczoną. Im wyższy stopień zaawansowania nowotworu tym chirurgia staje się trudniejsza i mniej skuteczna. Stąd właśnie tu jest miejsce dla chemioterapii neoadjuwantowej. Przy zaawansowanym procesie nowotworowym, tak jak wspomniałem, lepiej nie porywać się na niemożliwe. Powiem może coś bulwersującego, ale chirurgia to klęska onkologii. Chirurgia usuwa cały zdrowy narząd i więcej, bo nie potrafimy precyzyjne leczyć jedynie samej zmiany. W raku jajnika, usuwamy oba jajniki i macicę, choć choruje tylko jeden jajnik. Nadzieją jest to, że jesteśmy coraz bliżej leczenia samej zmiany, ale dzięki lekom celowanym.
Czy wszystkie dostępne metody leczenia skojarzonego są dostępne w Polsce?
Tak, możliwości terapeutyczne mamy. Leki są dostępne zarówno w chemioterapii jak i leczeniu celowanym. W chemioterapii avastin stosowany już jest standardowo i nie ma tu żadnych trudności, jeżeli spełnione zostają kryteria włączenia do programu. Od grudnia 2016 roku dostępny jest w Polsce olaparyb, podawany także w prowadzonej przeze mnie klinice. Pierwsze doświadczenia, może nie długotrwałe, już mamy. Na dalsze rezultaty czekamy.
Jakie są te pierwsze rezultaty leczenia olaparybem?
Kryteria włączenia do programu lekowego z tym lekiem są bardzo trudne a samo leczenie nie należy do tanich. Kryteria opierają się o badanie odpowiedzi na to leczenie w konkretnych sytuacjach. I rzeczywiście to leczenie celowane jest dedykowane tym chorym, które odnoszą z niego największą korzyść. Jakie są doświadczenia? Nieduże. Trudno mówić o rezultatach. Opieramy się na badaniach Ledermana. Uczymy się tego leku, a trzeba wykonać naprawdę wiele badań, w tym genetyczne, aby zakwalifikować kobietę do programu z olaparybem, ale można przez to wszystko przejść tym bardziej, że płaci za to NFZ. Coraz więcej ośrodków stosuje nowy lek, więc liczba chorych będzie się zwiększać do pewnego pułapu, ale na dziś nie wiadomo jak dużo kobiet jest w ten sposób leczonych.
Pojawiają się też doniesienia na temat nowych leków.
Można wiązać z nimi nadzieje, ale one wszystkie są pochodnymi leku pierwotnego – olaparybu, na co wskazują ich same nazwy. Na razie nie wiadomo, który z leków jest lepszy. Obecnie dopuszczony jest olaparyb, jest stosowany, działa. Te kolejne leki podobnie jak olaparyb bazują na genetyce, na mutacji BRCA 1, BRCA 2.
Jak dużo kobiet chorych na raka jajnika ma te mutacje?
Częstość najpopularniejszej mutacji BRCA 1 w populacji kaukaskiej sięga do 1 : 500 do 1 : 1000. U Żydówek 1 : 40 do 1 : 50. W Populacji polskiej częstość występowania różni się w zależności od województwa. Na przykład w województwie warmińsko-mazurskim występuje na poziomie 1 : 200, ale w pomorskim 1: 800, w wielkopolskim 1 : 400, na Mazowszu 1 : 500, w Małopolsce 1 : 700. Ten rozrzut jest więc bardzo duży. Oczywiście posiadanie mutacji nie zawsze skutkuje zachorowaniem na nowotwór, ale posiadanie mutacji stanowi warunek konieczny włączenia do programu lekowego.
Gdzie osiąga się najlepsze rezultaty w leczeniu raka jajnika?
Oczywiście każdy lekarz może leczyć, ale jeżeli wykrywamy podejrzaną zmianę lepiej nie rozpoczynać leczenia w ośrodku, który nie ma wystarczającego doświadczenia onkologicznego. Lepiej pacjentkę odesłać tam, gdzie wykonuje się dużo operacji, gdzie na miejscu jest dostępna chemioterapia i doświadczenie w stosowaniu wielu leków. Ośrodki referencyjne mają najlepszą skuteczność terapeutyczną. Nie ujmując nikomu niczego w interesie chorej jest skierowanie jej tam, gdzie leczenie przyniesie najlepsze możliwe rezultaty.
