Profilaktyka przeciwzakrzepowa po leczeniu chirurgicznym u chorych na nowotwory złośliwe
Autor: Dr Mackiewicz
Data: 07.01.2012
Źródło: Mandala M, Falanga A, Roila F. Management of venous thromboembolism (VTE) In cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 2011; 22 (Suppl 6):85-92.
Leczenie chirurgiczne związane jest z 3-5 krotnie wyższym ryzykiem wystąpienia incydentu zakrzepowo-zatorowego u chorych, u których rozpoznany jest nowotwór złośliwy w porównaniu do osób bez obciążenia onkologicznego. Ryzyko wystąpienia zakrzepicy w chirurgii onkologicznej wynosi 20%, w neurochirurgii 28%, chirurgii ogólnej 29%, chirurgii urologicznej 41%, a w ortopedii aż 60%.
Heparyna drobnocząsteczkowa jest lekiem przeciwzakrzepowym otrzymywanym w wyniku depolimeryzacji heparyny. Jej mechanizm działania polega głównie na hamowaniu aktywności czynnika Xa i w mniejszym stopniu na hamowaniu trombiny.
U chorych na nowotwór złośliwy, u których zastosowano leczenie chirurgiczne zaleca się profilaktykę przeciwzakrzepową polegającą na:
- zastosowaniu heparyny drobnocząsteczkowej np.
dalteparyny 4000 U 1 x dziennie s.c. lub
enoksaparyny 5000 U 1 x dziennie s.c.
Czas trwania leczenia przeciwkrzepliwego zależy od rodzaju i czasu trwania operacji:
- w przypadku laparotomii, zabiegu laparoskopowego, torakotomii lub zabiegu torakoskopowego trwających ponad 30 minut zaleca się prowadzenia leczenia heparyną przynajmniej przez 10 dni po zabiegu;
- w przypadku planowej operacji przeprowadzonej w obrębie jamy brzusznej bądź miednicy zaleca się prowadzenia leczenia heparyną przynajmniej przez 1 miesiąc po zabiegu;
Metody fizykalne takie jak przerywany ucisk pneumatyczny podudzia wykorzystywane w profilaktyce zakrzepicy nie powinny być stosowane w monoterapii. Mogą być stosowane jedynie w połączeniu z profilaktyką farmakologiczną.
Przeciwwskazania do stosowania heparyny:
Silne
- wrodzona lub nabyta niewyrównana skaza krwotoczna
- aktywne klinicznie istotne krwawienie (wyjątkowo można rozważyć w leczeniu niektórych postaci
DIC)
- świeże krwawienie wewnątrzczaszkowe, samoistne lub pourazowe krwawienie podpajęczynówkowe
- nadwrażliwość na lek
- małopłytkowość immunologiczna wywołana przez heparynę (HIT) w wywiadzie
Względne
- niedawno przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego lub choroba przewodu pokarmowego z
dużym ryzykiem krwawienia
- objawowe nadciśnienie wrotne
- niewydolność nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min)
- zaawansowana niewydolność wątroby
- ostre pozawałowe zapalenie osierdzia
- źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe >180 lub rozkurczowe >110 mm Hg)
- stan bezpośrednio po operacji mózg, rdzenia kręgowego lub oka (stan po operacji mózg lub rdzenia,
zwłaszcza gdy występują dodatkowe czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, jest
wskazaniem do profilaktyki, często już w pierwszej dobie po operacji)
- guz mózgu
- nakłucie lędźwiowe diagnostyczne lub lecznicze
- do 24 godzin po zabiegu operacyjnym, biopsji narządu lub nakłucia tętnicy (do 4 dni jeśli były
trudności z hemostazą w trakcie zabiegu)
- rozwarstwienie aorty
- retinopatia cukrzycowa
Bibliografia dla zainteresowanych:
Mandala M, Falanga A, Roila F. Management of venous thromboembolism (VTE) In cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 2011; 22 (Suppl 6):85-92.
Budaj A. Choroby układu krążenia. W: Szczeklik A (red.). Choroby Wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 1-518.
Wojtukiewicz M i Sierko E. Zaburzenia hemostazy u chorych na nowotwory. W: Krzakowski M (red.). Onkologia Klinczna. Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2006: 444-476.
U chorych na nowotwór złośliwy, u których zastosowano leczenie chirurgiczne zaleca się profilaktykę przeciwzakrzepową polegającą na:
- zastosowaniu heparyny drobnocząsteczkowej np.
dalteparyny 4000 U 1 x dziennie s.c. lub
enoksaparyny 5000 U 1 x dziennie s.c.
Czas trwania leczenia przeciwkrzepliwego zależy od rodzaju i czasu trwania operacji:
- w przypadku laparotomii, zabiegu laparoskopowego, torakotomii lub zabiegu torakoskopowego trwających ponad 30 minut zaleca się prowadzenia leczenia heparyną przynajmniej przez 10 dni po zabiegu;
- w przypadku planowej operacji przeprowadzonej w obrębie jamy brzusznej bądź miednicy zaleca się prowadzenia leczenia heparyną przynajmniej przez 1 miesiąc po zabiegu;
Metody fizykalne takie jak przerywany ucisk pneumatyczny podudzia wykorzystywane w profilaktyce zakrzepicy nie powinny być stosowane w monoterapii. Mogą być stosowane jedynie w połączeniu z profilaktyką farmakologiczną.
Przeciwwskazania do stosowania heparyny:
Silne
- wrodzona lub nabyta niewyrównana skaza krwotoczna
- aktywne klinicznie istotne krwawienie (wyjątkowo można rozważyć w leczeniu niektórych postaci
DIC)
- świeże krwawienie wewnątrzczaszkowe, samoistne lub pourazowe krwawienie podpajęczynówkowe
- nadwrażliwość na lek
- małopłytkowość immunologiczna wywołana przez heparynę (HIT) w wywiadzie
Względne
- niedawno przebyte krwawienie z przewodu pokarmowego lub choroba przewodu pokarmowego z
dużym ryzykiem krwawienia
- objawowe nadciśnienie wrotne
- niewydolność nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min)
- zaawansowana niewydolność wątroby
- ostre pozawałowe zapalenie osierdzia
- źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe >180 lub rozkurczowe >110 mm Hg)
- stan bezpośrednio po operacji mózg, rdzenia kręgowego lub oka (stan po operacji mózg lub rdzenia,
zwłaszcza gdy występują dodatkowe czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, jest
wskazaniem do profilaktyki, często już w pierwszej dobie po operacji)
- guz mózgu
- nakłucie lędźwiowe diagnostyczne lub lecznicze
- do 24 godzin po zabiegu operacyjnym, biopsji narządu lub nakłucia tętnicy (do 4 dni jeśli były
trudności z hemostazą w trakcie zabiegu)
- rozwarstwienie aorty
- retinopatia cukrzycowa
Bibliografia dla zainteresowanych:
Mandala M, Falanga A, Roila F. Management of venous thromboembolism (VTE) In cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 2011; 22 (Suppl 6):85-92.
Budaj A. Choroby układu krążenia. W: Szczeklik A (red.). Choroby Wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków 2010: 1-518.
Wojtukiewicz M i Sierko E. Zaburzenia hemostazy u chorych na nowotwory. W: Krzakowski M (red.). Onkologia Klinczna. Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2006: 444-476.
