Przyzwolenie na cierpienie chorego to barbarzyństwo

Rozmowa z prof. dr. hab. Jackiem Jassemem, kierownikiem Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii, prezesem Polskiego Towarzystwa Onkologicznego

- Czy z ulgą zamykamy 2013 rok w onkologii i z nadzieją wychodzimy ku temu co lepsze w 2014 roku?
Efektywność leczenia nowotworów jest nadal w Polsce gorsza niż w innych krajach europejskich, ale to jest związane z niskim finansowaniem onkologii oraz tym, że przez wiele lat ta dziedzina była traktowana jako obszar, w który nie warto inwestować. Tymczasem 60 procent chorych na nowotwory można zwrócić społeczeństwu, jednak po pewnymi warunkami.
- Jakie to warunki?
Przede wszystkim musimy uporządkować „ścieżkę” chorego, bo co z tego, że wykrywamy nowotwór wcześnie, skoro nie można bezzwłocznie rozpocząć leczenia. Wydatki w Polsce wynoszą około 30 procent średniej unijnej na mieszkańca, podczas gdy średnia PKB sięga 64 procent. Do tego te skromne fundusze nie są wydawane najlepiej. Szuka się oszczędności, tworząc limity kontraktowe na badania diagnostyczne, co powoduje, że trzeba na nie czekać nawet kilka miesięcy. Ale nowotwór nie czeka – opóźnione leczenie jest nie tylko mniej skuteczne, ale także znacznie droższe. Dochodzą do tego koszty pośrednie – dłuższa absencja w pracy, przedwczesna renta itd. Są to zatem pozorne oszczędności.
- Co oprócz tego utrudnia leczenie?
Przetrzymywanie zamiejscowych (a często i miejscowych) chorych w szpitalach. Można byłoby przeznaczyć te pieniądze na opłacenie przyzwoitego hotelu, bo doba w szpitalu kosztuje prawie 500 zł. Na przykład zabieg radioterapii trwa na ogół kilka minut dziennie; ogromna większość chorych resztę doby może spędzić poza szpitalem. Tymczasem licznik bije, dyrektorzy szpitali mają z czego opłacić inne niedobory, tylko chory ma z tego niewielki pożytek. O ile tańsze i dające większy psychologiczny pożytek byłoby ulokowanie go w pokoju hotelowym i w razie potrzeby zapewnienie transportu. Tak robi się na całym świecie, tymczasem w Polsce nie można, bo „nie ma procedury”.
- Czego jeszcze nie można?
Powiem, czego nie trzeba. Dosypywanie kolejnych pieniędzy niekoniecznie nie przekłada się automatycznie na większą skuteczność leczenia. Najpierw należałoby się upewnić, czy zostaną one rzeczywiście wykorzystane na lepszą diagnostykę czy skuteczniejsze, innowacyjne metody leczenia. Wszyscy wyciągają ręce po pieniądze, a to stępia wrażliwość tych, którzy je rozdzielają. W wielu miejscach kolejki spowodowane są wyłącznie limitowaniem świadczeń, bo potencjał jednostek diagnostycznych i leczniczych mógłby zaspokoić potrzeby. Jeśli z powodu limitu wykonamy np. choremu badanie tomokomputerowe z kilkumiesięcznym opóźnieniem, to odroczymy wydanie 200-300 złotych, ale nowotwór rozpoznamy w wyższym stopniu zaawansowania i za jego leczenie zapłacimy kilkanaście albo kilkadziesiąt tysięcy złotych. Jeśli państwo, z jednej strony, kupuje do publicznego szpitala aparat PET, a następnie ustala limit badań na tym aparacie na poziomie 10 proc. jego możliwości, ta inwestycja nie ma sensu. Bardziej bulwersujące jest jednak to, że chory może to badanie wykonać w innym województwie prawie bez ograniczeń i jego oddział NFZ za nie zapłaci. Czy rzeczywiście chory na nowotwór musi się w tym celu tułać po Polsce?
- W takim razie, co należy zrobić, by zmienić tę sytuację?
Stworzyć spójną strategię leczenia nowotworów, polski „Cancer Plan”, i nad tym pracujemy. Każdy lekarz powinien zachować czujność onkologiczną, a pacjent musi iść jak po sznurku od momentu wykrycia nowotworu przez cały proces rozpoznawania i leczenia. Nie można dopuszczać do tego, żeby chorzy gubili się w systemie i nie podejmowali terapii. Onkologów jest w Polsce garstka. Równocześnie chorzy są nieufni w stosunku do lekarzy innych specjalności i wolą poczekać. Przyczyną długich kolejek jest również szybko rosnąca rzesza chorych, którzy ukończyli z sukcesem leczenie onkologiczne. Oni powinni w pewnym momencie przejść pod opiekę lekarzy POZ, jednak często kurczowo trzymają się onkologa. Oczywiście zmiana tego stanu rzeczy nie jest możliwa natychmiast – lekarzom POZ trzeba zapewnić ustawiczne kształcenie (np. w formie e-learningu), dać nieco wyższą stawkę kapitacyjną za chorego onkologicznego (tak jest np. w kardiologii) oraz pozwolić wykonywać niezbędne badania diagnostyczne, zgodnie z ogólnie przyjętymi standardami. Koniecznie trzeba poprawić kształcenie studentów zawodów medycznych. Tylko na 2 spośród 12 polskich uczelni medycznych są pełnoprofilowe katedry onkologii – jesteśmy w tej kwestii chyba kuriozum na skalę europejską.
- A limity?
Muszą zostać zniesione, ale trzeba zadbać, aby przyniosło to odpowiedni skutek i równocześnie nie rozsadziło systemu. Przede wszystkim pieniądze należy skierować do specjalistycznych ośrodków, które mają odpowiednie wyposażenie, kadrę medyczną i doświadczenie udokumentowane liczbą leczonych chorych i jakością świadczeń. Trzeba równocześnie wprowadzić pewne mechanizmy regulacyjne i wymogi jakościowe. Proponujemy na przykład, aby limity znieść w powstających ośrodkach zintegrowanej opieki onkologicznej typu Breast Cancer Units, gdzie chore na raka piersi będą miały zapewnioną kompleksową opiekę diagnostyczno-leczniczą. Takie ośrodki muszą jednak spełnić wiele kryteriów, uzyskać akredytację i wprowadzić system kontroli jakości na najwyższym poziomie. Ale jeśli nagrodą będzie brak limitów, chętni szybko się znajdą.
- Można liczyć na zniesienie limitów?
Chorych onkologicznie nie można ustawiać w kolejkach. Musimy więc dążyć do zniesienia tych limitów.
- A jest szansa na lepsze innowacyjne leki?
Tu sytuacja jest skomplikowana, bo rzeczywiście w Polsce wiele leków nie jest dostępnych z powodów ekonomicznych. Pamiętajmy jednak, że nie są to leki ratujące życie, a często tak się je przedstawia, lecz poprawiające jakość życia i wydłużające życie w zaawansowanych stadiach choroby. Nie oznacza to, że nie są to leki wartościowe – wręcz przeciwnie, każdy z nich przeszedł długą drogę rejestracji, która potwierdziła jego skuteczność. Oczywiście dobrze byłoby, gdyby były dostępne, ale argumentowanie, że stosując je, możemy komuś uratować życie, jest nieetyczne. Ja robię wiele, aby polscy chorzy mieli dostęp do tych leków, ale nigdy nie używam tej retoryki. Wiele innowacyjnych terapii dociera do Polski z opóźnieniem. Decyzje refundacyjne nie są podejmowane szybko i to jest złe. Ale na wszystkie leki nas jeszcze nie stać i dlatego może wyjściem z tej sytuacji jest zastosowanie rozwiązań z innych krajów, gdzie ubezpieczyciel i producent leku dzielą kosztowe ryzyko jego stosowania. W uproszczeniu, w systemie tym w razie nieskuteczności terapii danym lekiem jego koszt bierze na siebie producent.
- Czy chory na nowotwór musi cierpieć?
Absolutnie nie. I tu potrzeba lepszej edukacji, zmiany przepisów oraz większej świadomości społecznej. Choroba nowotworowa często powoduje ból, jednak niezależnie od tego, czy nowotwór możemy wyleczyć, zawsze trzeba zadbać, aby chory nie cierpiał. To powinno być absolutne pryncypium działania każdego lekarza.
- W jaki sposób to zapewnić?
W Polsce nie mamy problemu z refundacją opioidów. Nawet jeśli jakiś lek nie jest refundowany, można zastosować pięć innych. Problemem jest jednak zmiana nastawienia. Nadal niektórzy lekarze uważają, że w chorobę nowotworową wpisane jest cierpienie. Taki lekarz niewrażliwy na ból chorego minął się z powołaniem. Dodatkowym problemem są biurokratyczne bariery oraz system wystawiania recept na leki opioidowe. Jeszcze do niedawna obowiązywały w Polsce słynne różowe recepty. Teraz z nich zrezygnowano, ale pozostawiono wiele innych ograniczeń, które mają zapobiec używaniu tych leków w celach odurzających. To utwierdza chorych i lekarzy w przekonaniu, że są to leki uzależniające i należy ich unikać. Dodatkowo lekarz, obciążony tysiącem administracyjnych obowiązków, nie chce stwarzać sobie dodatkowych problemów związanych z ordynacją tych leków. W efekcie chorzy z bólem nowotworowym zamiast uzyskać natychmiastową pomoc przeganiani są od specjalisty do specjalisty. I cierpią. Ta sytuacja hańbi polski system ochrony zdrowia.
- Jak powinno być?
Istnieją międzynarodowe zalecenia i kryteria stosowania leków przeciwbólowych, w których miejsce opioidów jest ściśle określone. Tymczasem w Polsce używa się 5 razy mniej leków opioidowych niż w Niemczech w przeliczeniu na mieszkańca. Zapewniam, że nasi chorzy nie cierpią pięć razy mniej.
- Ale co w tej sytuacji mogą zrobić chorzy?
Domagać się przepisania leku w dawce skutecznie uśmierzającej ból. I lekarz musi to zrobić. Polskie Towarzystwo Onkologiczne, któremu mam zaszczyt przewodniczyć, rozpoczyna wielką akcję walki z bólem. Myślimy o edukacji chorych i ich rodzin, uruchomieniu telefonów zaufania, poprawieniu szkolenia kadr medycznych i walce o zmianę przepisów. Studentom medycyny trzeba wbić do głowy, że nie da się żyć z bólem. Skazywanie chorego na cierpienie jest barbarzyństwem, które nie przystoi zawodowi lekarza. Paradoksalnie walka z bólem jest znacznie skuteczniejsza niż walka z chorobą nowotworową.
- Na początku rozmowy mówił pan o tym, że efektywność leczenia nowotworów jest w Polsce gorsza niż w innych krajach europejskich.
Tak. Mamy o 10 punktów procentowych gorsze wyniki leczenia niż w krajach o lepiej zorganizowanej i finansowanej ochronie zdrowia. Trzymamy chorych w szpitalach i zwiększamy liczbę łóżek, podczas gdy zupełnie nie o to chodzi. Te 10 punktów procentowych to dowód, że tych ludzi już obecnie można by wyleczyć. W Polsce rocznie umiera na raka 90 tys. osób. Poprawienie tych wyników o 10 procent oznacza, że ratujemy spore miasteczko.