Rak piersi: kiedy chemioterapia nie jest potrzebna
Autor: Marta Koblańska
Data: 30.11.2016
Źródło: MK
Nie wszystkie chore na raka piersi wymagają chemioterapii. Kiedy ona nie jest konieczna oraz jakie badania należy przedtem wykonać - mówi dr hab. Renata Duchnowska z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.
Większość chorych na wczesnego raka piersi otrzymuje po zabiegu operacyjnym chemioterapię. Są jednak sytuacje, kiedy nie stosuje się tego leczenia. Kiedy tak się dzieje?
W kwalifikacji do uzupełniającego leczenia systemowego kierujemy się tzw. czynnikami prognostycznymi i predykcyjnymi, czyli takimi „drogowskazami” wskazującymi kogo i jak należy leczyć. Wśród tych czynników są przede wszystkim wielkość guza, stopień złośliwości, przerzuty do węzłów chłonnych, ekspresja receptorów steroidowych (estrogenowego, ER i progesteronowego, PgR), receptora naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (HER2) oraz Ki67. U chorych na raka piersi z ekspresją ER i bez ekspresji HER2 oraz z cechami kliniczno-patologicznymi wskazującymi na agresywny przebieg choroby stosujemy chemioterapię. Z kolei u chorych z obecnością czynników przemawiających za łagodnym przebiegiem choroby - hormonoterapię, która stanowi najstarszą formę tzw. celowanego leczenia. Najwięcej dylematów w podjęciu decyzji o leczeniu stanowi tzw. pośrednia grupa, w której mieszczą się przypadki z wielkością guza pomiędzy 2 a 5 cm, przerzutami do 3 węzłów chlonnych i pośrednią proliferacją. U tych chorych od lat poszukuje się biomarkerów, które pozwoliłby bardziej precyzyjnie wskazać podgrupę odnoszącą korzyść z chemioterapii. Dzięki postępowi w technikach biologii molekularnej opracowano kilka testów (tzw. paneli wielogenowych) o wartości rokowniczej i predykcyjnej. Najbardziej znanym i poddanym walidacji panelem wielogenowym jest Oncotype DX. Na podstawie analizy ekspresji 21-genów wyróżnia on 3 grupy rokownicze: o niskim, pośrednim i wysokim ryzyku nawrotu. W grupie o niskim ryzyku nie ma wskazań do chemioterapii. W tym roku na łamach renomowanego czasopisma New England Journal of Medicine opublikowano wyniki prospektywnego badania MINDACT, w którym potwierdzono wartość rokowniczą innego testu - 70-genowego panelu MammaPrint. Wykazano, że na jego podstawie można zrezygnować z chemioterapii u około 50 proc. chorych, które na podstawie kryteriów kliniczno-patologicznych byłyby zaliczne do grupy wysokiego i otrzymałyby chemioterapię. Innymi słowy, ekspresja genów w badanym panelu „mówi” nam o rokowaniu lepiej niż dotychczas znane czynniki prognostyczne. W zaleceniach międzynarodowych ASCO, NCCN oraz konferencji St. Gallen u chorych z ekspresją ER i bez ekpresji HER2, u których nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych, w wyborze systemowego leczenia może być pomocne wykonanie testu Oncotype DX. Inne testy o podobnej wartości rokowniczej to EndoPredict, PAM50 (Prosigna) i Breast Cancer Index.
Kto powinien przeprowadzać testy Oncotype Dx i MammaPrint?
Testy są komercyjnie dostępne, niestety dosyć kosztowne. Koszt pojedynczej analizy zaczyna się od około 10 tys. złotych i tymczasem, ich refundacja jest mało prawdopodobna. Analizy wykonuje się z wycinków guza pierwotnego zawartych w bloczkach parafinowych, tak więc nie ma potrzeby mrożenia materiału podczas zabiegu chirurgicznego.
Ale co można zrobić w obecnej sytuacji?
W rozmowie z chorą należy przedstawić w sposób zrozumiały wszystkie czynniki przemawiające za zastosowaniem chemioterapii lub hormonoterapii. Zgoda na leczenie to świadoma decyzja chorej, oczywiście oparta na wiedzy przekazanej przez lekarza. W przypadku wątpliwości chorej co do zasadności chemioterapii, obowiązkiem lekarza jest poinformowanie jej o możliwości wykonania testów molekularnych.
Wspominała Pani również w markerze Ki67. Dlaczego ważna jest standaryzacja tego badania w poszczególnych laboratoriach?
Ki67 stanowi wskaźnik proliferacji („dynamiki” przebiegu choroby) i jest zmienną ciągłą. Można powiedzieć, że z każdym procentem wzrostu tego wskaźnika ryzyko proliferacji jest wyższe i tym samym wyższe jest ryzyko nawrotu. Stosowano różne punkty odcięcia dla tego biomarkera, obecnie przyjmuje się 14 procent. Wartości poniżej tej „granicy” charakteryzują guzy o niższym stopniu proliferacji i bardziej łagodnym przebiegu, a wyższe wartości - guzy o gorszym rokowaniu. Zgodnie z zaleceniami St. Gallen każdy zakład patomorfologii w ocenie Ki67 powinien ustalić własną medianę i zakres niskich oraz wysokich wartości. Szereg czynników może wpływać na ekspresję Ki67 np. faza cyklu miesięcznego u chorych przed menopauzą. Wynik zależy również od czynników technicznych, m.in. utrwalenia materiału, ocenianego przez patomorfologa obszaru guza itp. Dlatego potrzebne są standardy, bo u tej samej chorej wyniki z biopsji przedoperacyjnej i w materiale pooperacyjnym mogą się różnić. A to ma istotne znaczenie kliniczne.
Ocena przedoperacyjna decyduje o wyborze leczenia, a ocena pooperacyjna determinuje zastosowanie i wybór leczenia uzupełniającego. Jak ważne jest ono dla czasu przeżycia?
Kluczowe znaczenie dla czasu przeżycia ma zaawansowanie raka piersi i jego fenotyp, określone w momencie rozpoznania. Obecnie w związku z upowszechnieniem się badań przesiewowych, około 80% przypadków stanowią chore na wczesnego raka piersi. Raki w stadium miejscowego zaawansowania i rozsiewu stanowią jednak nadal 20%. Konieczne są dalsze działania edukacyjne oraz dostęp do diagnostyki i leczenia na wszystkich etapach choroby. Systemowe leczenie uzupełniające jest szczególnie istotnym elementem tego postępowania.
W kwalifikacji do uzupełniającego leczenia systemowego kierujemy się tzw. czynnikami prognostycznymi i predykcyjnymi, czyli takimi „drogowskazami” wskazującymi kogo i jak należy leczyć. Wśród tych czynników są przede wszystkim wielkość guza, stopień złośliwości, przerzuty do węzłów chłonnych, ekspresja receptorów steroidowych (estrogenowego, ER i progesteronowego, PgR), receptora naskórkowego czynnika wzrostu typu 2 (HER2) oraz Ki67. U chorych na raka piersi z ekspresją ER i bez ekspresji HER2 oraz z cechami kliniczno-patologicznymi wskazującymi na agresywny przebieg choroby stosujemy chemioterapię. Z kolei u chorych z obecnością czynników przemawiających za łagodnym przebiegiem choroby - hormonoterapię, która stanowi najstarszą formę tzw. celowanego leczenia. Najwięcej dylematów w podjęciu decyzji o leczeniu stanowi tzw. pośrednia grupa, w której mieszczą się przypadki z wielkością guza pomiędzy 2 a 5 cm, przerzutami do 3 węzłów chlonnych i pośrednią proliferacją. U tych chorych od lat poszukuje się biomarkerów, które pozwoliłby bardziej precyzyjnie wskazać podgrupę odnoszącą korzyść z chemioterapii. Dzięki postępowi w technikach biologii molekularnej opracowano kilka testów (tzw. paneli wielogenowych) o wartości rokowniczej i predykcyjnej. Najbardziej znanym i poddanym walidacji panelem wielogenowym jest Oncotype DX. Na podstawie analizy ekspresji 21-genów wyróżnia on 3 grupy rokownicze: o niskim, pośrednim i wysokim ryzyku nawrotu. W grupie o niskim ryzyku nie ma wskazań do chemioterapii. W tym roku na łamach renomowanego czasopisma New England Journal of Medicine opublikowano wyniki prospektywnego badania MINDACT, w którym potwierdzono wartość rokowniczą innego testu - 70-genowego panelu MammaPrint. Wykazano, że na jego podstawie można zrezygnować z chemioterapii u około 50 proc. chorych, które na podstawie kryteriów kliniczno-patologicznych byłyby zaliczne do grupy wysokiego i otrzymałyby chemioterapię. Innymi słowy, ekspresja genów w badanym panelu „mówi” nam o rokowaniu lepiej niż dotychczas znane czynniki prognostyczne. W zaleceniach międzynarodowych ASCO, NCCN oraz konferencji St. Gallen u chorych z ekspresją ER i bez ekpresji HER2, u których nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych, w wyborze systemowego leczenia może być pomocne wykonanie testu Oncotype DX. Inne testy o podobnej wartości rokowniczej to EndoPredict, PAM50 (Prosigna) i Breast Cancer Index.
Kto powinien przeprowadzać testy Oncotype Dx i MammaPrint?
Testy są komercyjnie dostępne, niestety dosyć kosztowne. Koszt pojedynczej analizy zaczyna się od około 10 tys. złotych i tymczasem, ich refundacja jest mało prawdopodobna. Analizy wykonuje się z wycinków guza pierwotnego zawartych w bloczkach parafinowych, tak więc nie ma potrzeby mrożenia materiału podczas zabiegu chirurgicznego.
Ale co można zrobić w obecnej sytuacji?
W rozmowie z chorą należy przedstawić w sposób zrozumiały wszystkie czynniki przemawiające za zastosowaniem chemioterapii lub hormonoterapii. Zgoda na leczenie to świadoma decyzja chorej, oczywiście oparta na wiedzy przekazanej przez lekarza. W przypadku wątpliwości chorej co do zasadności chemioterapii, obowiązkiem lekarza jest poinformowanie jej o możliwości wykonania testów molekularnych.
Wspominała Pani również w markerze Ki67. Dlaczego ważna jest standaryzacja tego badania w poszczególnych laboratoriach?
Ki67 stanowi wskaźnik proliferacji („dynamiki” przebiegu choroby) i jest zmienną ciągłą. Można powiedzieć, że z każdym procentem wzrostu tego wskaźnika ryzyko proliferacji jest wyższe i tym samym wyższe jest ryzyko nawrotu. Stosowano różne punkty odcięcia dla tego biomarkera, obecnie przyjmuje się 14 procent. Wartości poniżej tej „granicy” charakteryzują guzy o niższym stopniu proliferacji i bardziej łagodnym przebiegu, a wyższe wartości - guzy o gorszym rokowaniu. Zgodnie z zaleceniami St. Gallen każdy zakład patomorfologii w ocenie Ki67 powinien ustalić własną medianę i zakres niskich oraz wysokich wartości. Szereg czynników może wpływać na ekspresję Ki67 np. faza cyklu miesięcznego u chorych przed menopauzą. Wynik zależy również od czynników technicznych, m.in. utrwalenia materiału, ocenianego przez patomorfologa obszaru guza itp. Dlatego potrzebne są standardy, bo u tej samej chorej wyniki z biopsji przedoperacyjnej i w materiale pooperacyjnym mogą się różnić. A to ma istotne znaczenie kliniczne.
Ocena przedoperacyjna decyduje o wyborze leczenia, a ocena pooperacyjna determinuje zastosowanie i wybór leczenia uzupełniającego. Jak ważne jest ono dla czasu przeżycia?
Kluczowe znaczenie dla czasu przeżycia ma zaawansowanie raka piersi i jego fenotyp, określone w momencie rozpoznania. Obecnie w związku z upowszechnieniem się badań przesiewowych, około 80% przypadków stanowią chore na wczesnego raka piersi. Raki w stadium miejscowego zaawansowania i rozsiewu stanowią jednak nadal 20%. Konieczne są dalsze działania edukacyjne oraz dostęp do diagnostyki i leczenia na wszystkich etapach choroby. Systemowe leczenie uzupełniające jest szczególnie istotnym elementem tego postępowania.
