Stosując równocześnie pertuzumab i trastuzumab, uzyskujemy synergistyczny efekt przeciwnowotworowy, natomiast działania niepożądane tych leków nie kumulują się. Z punktu widzenia medycyny klinicznej, jest to ogromne osiągniecie

Rozmowa z prof. Tadeuszem Pieńkowskim, kierownikiem Kliniki Onkologii w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku, przewodniczącym Międzynarodowego Towarzystwa Senologicznego.

Jakie korzyści daje wprowadzenie do terapii pertuzumabu? Jakie jest miejsce tego leku w algorytmie postępowania?

Pertuzumab jest lekiem o podobnym mechanizmie działania jak trastuzumab. Oba działają na receptor HER2, oba powodują, że biologiczne konsekwencje pobudzenia tego receptora są zniweczone. Jednak największa korzyść polega na tym, że jeżeli zastosowane są oba leki, mamy do czynienia z rzadkim zjawiskiem, tj. synergistycznym efektem przeciwnowotworowym przy braku kumulowania działań niepożądanych. Oznacza to, że leki te podane razem znacznie bardziej hamują rozwój nowotworu niż każdy z nich z osobna, a toksyczność i ryzyko dla pacjentów nie zwiększają się bądź są podobne jak przy zastosowaniu każdego z tych leków pojedynczo. Z punktu widzenia medycyny klinicznej, jest to ogromne osiągniecie. Często bowiem jest tak, że gdy podajemy dwa różne leki, np. antybiotyki, osiągamy lepszy efekt przeciwbakteryjny, ale też mamy do czynienia z toksycznością obu leków. W tym wypadku uzyskujemy znacznie większy efekt przeciwnowotworowy przy braku wzrostu ryzyka powikłań.
Głównym zastosowaniem pertuzumabu jest jego zastosowanie łącznie z herceptyną, czyli trastuzumabem, oraz z cytostatykami. Zarówno trastuzumab, jak i pertuzumab mogą również być bezpiecznie stosowane z klasycznymi cytostatykami, co w sposób synergistyczny zwiększa ich skuteczność. To bardzo dobre informacje. Jeszcze jedną dobrą jest to, że ani trastuzumab, ani pertuzumab nie mają maksymalnej tolerowanej dawki. Nie jest tak, że poda się określoną liczbę miligramów i leczenie trzeba przerwać, gdyż dalsze zwiększanie dawki może zagrażać bezpieczeństwu chorych. Leki te można podawać bezpiecznie przez wiele lat, co jest ich ogromną zaletą.
Podstawowym wskazaniem do podania trastuzumabu i pertuzumabu łącznie jest leczenie chorych na uogólnionego lub miejscowo zaawansowanego raka piersi w pierwszej linii. Terapia taka powinna być zastosowana u chorych na raka piersi HER2 dodatniego, którzy mają przerzuty, lub u pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem piersi - jako metody z wyboru, co jest najlepsze dla tych pacjentów.


Czy pertuzumab zastąpi trastuzumab, czy będzie uzupełnieniem lub zamiennikiem tego leku?
Współczesna wiedza wskazuje na to, że jest on aktywny jako lek pojedynczy u chorych, którzy uprzednio dostawali trastuzumab, ale nie jest to główne pole, na którym pertuzumab jest najaktywniejszy. Daje najlepsze efekty, gdy stosowany jest razem z trastuzumabem i z cytostatykami. Pertuzumab nie zastępuje trastuzumabu. Połączenie tych leków jest znacznie bardziej skuteczne, niż stosowanie każdego z nich z osobna. Pertuzumab nie jest „zamiast”, jest to lek dodatkowy w leczeniu.

Jaki jest profil bezpieczeństwa pertuzumabu? Czy ma on niekorzystny wpływ na mięsień sercowy?
Jego profil bezpieczeństwa jest bardzo dobry i bardzo korzystny. U nielicznych chorych występują pewne zaburzenia kardiologiczne, z reguły odwracalne i nie powodujące trwałych uszkodzeń czy zniszczeń. Kardiotoksyczność połączenia pertuzumabu z trastuzumabem też nie ulega zwiększeniu. To bardzo bezpieczny lek.

Czy pertuzumab stosowany jest w praktyce klinicznej? Czy jest dostępny dla polskich pacjentów?
Z bólem serca trzeba powiedzieć, że jest niedostępny dla chorych w Polsce. Nie jest on refundowany ani w postaci programu terapeutycznego, ani w jakiejkolwiek innej. Ogromnym problemem w polskiej onkologii jest tempo wprowadzania leków innowacyjnych. Z punktu widzenia pacjentów, lek się liczy wtedy, kiedy jest dostępny i może być zastosowany. Czas pomiędzy formalną rejestracją w Unii Europejskiej a udostępnienie leku polskim pacjentom jest bardzo długi. Można powiedzieć, że zwłoki administracyjne zmieniają się w zwłoki ludzkie. W wielu krajach nowe zarejestrowane leki pojawiają się nieporównywalnie szybciej niż w Polsce. Nie wiem, kiedy będzie możliwość zastosowania tego leku u polskich pacjentów i na jakich warunkach będzie się to mogło odbywać. Najbardziej prawdopodobne jest to, że będzie ujęty w ramach programu terapeutycznego, a leki stosowane w Polsce w ramach takich programów z reguły mają zawężone wskazania. Jednocześnie na lekarzy nakładane są bardzo duże obowiązki administracyjne związane z obsługą takich programów. Płatnik życzy sobie zbierania mnóstwa różnych danych, co do których celowości można mieć wiele wątpliwości, czy są tak naprawdę potrzebne.

Gdzie chore na raka piersi powinny szukać pomocy?

To bardzo złożone zagadnienie. Po pierwsze, trzeba pamiętać, że nikt nie chce zachorować na raka, po drugie, skojarzenie choroby nowotworowej z własnym nazwiskiem wywołuje stany ogromnego napięcia psychicznego, depresji, paniki, co wpływa na pacjenta dysfunkcyjnie. Rak nie jest chorobą tylko w rozumieniu anatomicznym jakiegoś narządu, lecz oddziałującą na całokształt życia chorego, jego rodziny, otoczenia. W większości wypadków rak piersi nie wymaga działań natychmiastowych. To choroba, którą należy leczyć nie szybko, lecz dobrze. Przez leczenie „dobrze” należy rozumieć sytuacje, gdy chora kobieta ma szansę zasięgnąć kompetentnej opinii, być może nie jednej, porozmawiać z osobami reprezentującymi stowarzyszenia pacjenckie. Jednocześnie sytuacje, kiedy działalność leczniczą trzeba podjąć natychmiast – czyli „tu i teraz” bądź bardzo szybko: w ciągu najbliższych godzin, dni – występują relatywnie rzadko. Wszystkie organizacje światowe zarówno medyczne, jak i pacjenckie nakazują raczej zachowanie pewnej rozwagi, zasięgnięcia więcej niż jednej opinii. Z reguły należy dążyć do wyszukania ośrodka, który zajmuje się leczeniem właśnie tej choroby, co jest łatwe do zidentyfikowania. Trzeba też uwzględniać, że często leczenie wymaga długotrwałego kontaktu z ośrodkiem. Wiąże się to m.in. z problemami komunikacyjnymi, podróżowaniem, organizacją życia.
W świecie idealnym kobiety powinny być leczone w akredytowanych, certyfikowanych ośrodkach diagnostyki i leczenia raka piersi, których jest na tyle dużo, aby dojazd do nich nie wymagał nadzwyczajnych starań i poświęceń oraz nie trwał nadmiernie długo. Zalecenia europejskie mówią o tym, że ośrodki takie powinny powstawać na 500-700 tys. mieszkańców. Czyli na Mazowszu, gdzie mieszka 5 mln ludzi, powinno być ich 10. Oczywiście ktoś może powiedzieć, że to za dużo, ale jeśli pacjent ma podróżować pięć godzin w jedną stronę i równie dużo czasu przeznaczyć na powrót do domu, to jest to za długo.
Kobieta już na początku powinna otrzymać informacje, jak leczenie będzie wyglądało, oraz uzyskać odpowiedzi na wszystkie pytania. Decyzja terapeutyczna powinna być podjęta przez wielospecjalistyczny zespół i zawierać elementy – co, kiedy, jak i po co – będzie robione.

Rozmawiała Kamilla Gębska