System w onkologii się zatyka – jak go odkorkować? ►

Zwiększająca się liczba nowych zachorowań na raka, coraz lepsze terapie – które pozwalają pacjentom dłużej żyć z chorobą nowotworową, jednak wymagają systematycznej kontroli – a także zbyt mało specjalistów w wąskich specjalnościach w onkologii wskazują na potrzebę przebudowy opieki onkologicznej. Eksperci zalecają przekierowanie chorych do opieki ambulatoryjnej, a do tego potrzebne są łatwiejsze formy podania leków.   

• Polska onkologia szpitalna boryka się z brakami kadrowymi i zbytnim obciążeniem placówek. To z jednej strony efekt rosnącej zachorowalności na nowotwory, z drugiej wydłużonego życia pacjentów z rakiem, a także multiplikowaniem się wizyt pacjentów w poradniach przyszpitalnych
• Aby rozwiązać problem wielogodzinnych kolejek chorych, czekających na badania kontrolne i podanie leku, konieczne jest odwrócenie piramidy świadczeń w onkologii
• Warunkiem zmian jest szersza refundacja takich form terapii, które można podawać w trybie jednodniowym, w lecznictwie ambulatoryjnym, a w niektórych przypadkach nawet w trybie domowym. Eksperci wskazywali tu na leki stosowane doustnie, podawane podskórnie, czy też systemy dożylne, do ciągłego podawania terapii
• Prof. Krzakowski, konsultant krajowy do spraw onkologii klinicznej, stwierdził, że konieczne jest także przeniesienie obserwacji chorych po leczeniu z ośrodków referencyjnych do mniejszych, a nawet – w dobrze zdefiniowanych sytuacjach klinicznych – do podstawowej opieki zdrowotnej
• Takie rozwiązania z powodzeniem funkcjonują od lat na przykład w Wielkiej Brytanii
• Postulowane zmiany wymagają jednak zmiany proporcji wycen w hospitalizacji wobec leczenia ambulatoryjnego
• Zdanie ekspertów nie wolno zapominać o tym, że najskuteczniejszym ekonomicznie działaniem przeciwnowotworowym jest profilaktyka. Wiele obowiązków związanych z tym obszarem należy jak najszybciej przenieść do sektora podstawowej opieki zdrowotnej lub medycyny pracy
• Przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia rozumieją problem, ale zwracają uwagę na konieczność szacowania świadczeń. Resort, podejmując decyzje o objęciu refundacją każdego leku musi rozważyć, jak ta decyzja wpłynie na dostępność kolejnych terapii
• Mówiono o tym 22 lipca podczas posiedzenia Parlamentarnego Zespołu do spraw Onkologii

Prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, zwrócił uwagę, że obecny kierunek zmian systemowych w ochronie zdrowia, opierający się na odwróceniu piramidy świadczeń – po to, żeby miejscami do których najczęściej trafia pacjent, była podstawowa opieka zdrowotna i ambulatoryjna opieka specjalistyczna – może być szansą dla onkologii. 

Polska onkologia – krajobraz  potrzebnych zmian
– Dziś w onkologii szpitalnej mamy problem związany z niewystarczającą liczbą kadr medycznych, które muszą zaopiekować się chorymi. Niestety dwadzieścia lat temu, kiedy budowaliśmy system w onkologii, realia były nieco inne niż obecnie. Dziś rocznie mamy niemal 200 tys. zachorowań na nowotwory. Duża liczba pacjentów, to osoby w zaawansowanym wieku z wielochorobowością, co należy uwzględniać w postępowaniu terapeutycznym. Do tego dochodzi zwiększony zakres możliwości leczenia przeciwnowotworowego, co w efekcie wpływa na wydłużenie życia chorych, a w konsekwencji na zwiększenie liczby osób z rozpoznaniem nowotworów, które wymagają opieki – wyjaśnił konsultant.

– Obecnie niemal 700 tys. osób z rakiem choruje dłużej niż pięć lat. Z drugiej strony mamy ewidentny niedobór lekarzy w podstawowych specjalnościach onkologicznych, brakuje nam też pielęgniarek onkologicznych – dodał.

– Niedostateczne możliwości kadrowe niewątpliwie uzasadniają konieczność reorganizacji systemu udzielenia świadczeń w ramach postępowania diagnostycznego – terapeutycznego w przypadku chorych na nowotwory. Dlatego, w mojej ocenie, trzeba przede wszystkim zastanowić się nad jakąś formą racjonalnej decentralizacji niektórych obszarów. Myślę przede wszystkim o ograniczeniu liczby hospitalizacji i przeniesieniu wielu procedur do sektora ambulatoryjnego. To zmniejszy koszty i zapewni lepsze wykorzystanie kadr, których mamy trochę za mało. Skorzysta także pacjent, który woli otrzymać leczenie w ramach jednodniowej hospitalizacji czy ambulatoryjnej procedury niż podczas dwu- lub trzydniowej hospitalizacji. Nie zapominajmy, że leczenie szpitalne bardziej angażuje czasowo, zarówno lekarzy, jak i pielęgniarki. Konsekwencją przesuwania procedur powinna być zmiana proporcji wycen w hospitalizacji wobec leczenia ambulatoryjnego – mówił prof. Krzakowski.

– Drugim rozwiązaniem, które należałoby wprowadzić, jest zastąpienie w uzasadnionych przypadkach leczenia stacjonarnego, czyli ambulatoryjnego, przez metody możliwe do podania w warunkach domowych – zaznaczył.

Jak podkreślił, ma na myśli leki stosowane doustnie, podawane podskórnie czy też systemy dożylne, do ciągłego podawania leków. To wszystko, co można robić w domu, powinno być realizowane pod nadzorem dobrze wyszkolonej pielęgniarki bądź lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Takie rozwiązanie na pewno odciążyłoby system – wyjaśnił. 

Jako kolejny przykład pożądanych zmian prof. Krzakowski podał przeniesienie obserwacji chorych po leczeniu z ośrodków referencyjnych do mniejszych, a nawet, w dobrze zdefiniowanych sytuacjach klinicznych, do podstawowej opieki zdrowotnej. 

– Takie rozwiązanie od lat działa w wielu krajach Unii Europejskiej a także w Wielkiej Brytanii – wskazał.

Zaznaczył również, że najskuteczniejszym ekonomicznie działaniem przeciwnowotworowym jest profilaktyka.

– Wiele obowiązków związanych z profilaktyką należy jak najszybciej przenieść do sektora podstawowej opieki zdrowotnej lub medycyny pracy. Ten kierunek usiłuje wdrożyć Ministerstwo Zdrowia, zaczynając od badań mammograficznych, na które według założeń kobiety miałyby być kierowane przez lekarzy medycyny pracy. Takie rozwiązanie na pewno zwiększy wykonywalność badań przesiewowych. Popieram ten kierunek zmian organizacyjnych ponieważ w mojej ocenie on zrobi bardzo wiele dobrego – zauważył prof. Krzakowski.

Pacjenci potrzebują różnorodnych form podania leków
Prof. Iwona Hus, kierownik Kliniki Hematologii Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie, zwróciła uwagę, że w hematologii są dostępne bardzo różne metody leczenia i różne drogi podawania leków.

– Weźmy np. chemioterapię, gdzie część leków przebyła drogę od postaci dożylnej do postaci podskórnej. Pamiętajmy o tym, że kiedy zaczynamy podawać lek w postaci podskórnej, to właściwie nie wracamy do postaci dożylnej. Z terapii podskórnej płynie wiele korzyści, m.in. takie podanie wiąże się z krótszym czasem wlewu, mniejszym ryzykiem ogólnoustrojowych działań niepożądanych, poprawą jakości życia, mniejszym zaangażowaniem lekarza – prościej jest ordynować leki podskórnie, ponieważ mają one stałą dawkę – wyliczyła.

– Prościej jest również ordynować leczenie wspomagające, które także jest dostępne w formie podskórnej. Dla klinicystów jest to postać leku zdecydowanie lepsza, ponieważ przekłada się na większą liczbę chorych, którzy mogą skorzystać z leczenia w pobytach dziennych, i mniejszą papierologię dla lekarza, który udziela świadczenia w poradni ambulatoryjnej, a nie w szpitalu – dodała.

– Uważam, że najlepiej by było, gdyby pacjent hematoonkologiczny otrzymał leczenie na oddziale dziennym, gdzie poza wymienionymi plusami dodatkowo jeszcze procedura jest znacznie lepiej wyceniona niż wtedy, jeśli odbywa się w ramach porady ambulatoryjnej w przychodni – podkreśliła.

Dr Maciej Bryl, dyrektor Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Terakochirurgii, wskazał natomiast, że chociaż liczba pacjentów chorujących na raka płuca niewiele się zwiększyła, to jednak kilkukrotnie wzrosła liczba wizyt. – To, co obserwujemy od kilku lat, to ogrom pacjentów, którzy przewijają się przez naszą placówkę. Niestety przekłada się to na czas oczekiwania chorych w kolejce na swoją wizytę – powiedział.

Ekspert wyjaśnił, że w lecznicy brakuje personelu, który mógłby zapewnić opiekę pacjentom. – W ciągu dwóch lat zwiększyłem z dziesięciu do prawie czterdziestu liczbę miejsc służących podawaniu leku w procedurze jednodniowej czy ambulatoryjnej. Dziś obserwuję, że jest to już niewystarczające. Stąd mój apel o refundację form służących do podskórnego podawania leku, ponieważ takie metody znacząco zmniejszyłyby czas przebywania pacjenta w ośrodku. Trzeba pamiętać, że oprócz miejsc służących podaniu leków trzeba także zapewnić pacjentom miejsce w poczekalni, gdzie chorzy oczekują na badanie, podanie leku, wyniki, odbiór dokumentów po wizycie. To stwarza ogromne logistyczne problemy – stąd mój apel o zwiększenie udziału tych łatwiejszych form, ale oczywiście przy pewnej modyfikacji wyceny – wskazał dr. Bryl. 

Brytyjczycy już dawno to wprowadzili
Prof. Barbara Radecka, konsultant wojewódzka ds. onkologii na Opolszczyźnie, odniosła się do leczenia chorych na raka piersi. – Jestem onkologiem klinicznym, leczę chorych na nowotwory ponad 30 lat, pracuję w Opolskim Centrum Onkologii, który jest jedynym ośrodkiem obsługującym milionową populację, a więc niejako skupia jak w soczewce to, jak ludzie chorują i jak są leczeni – tłumaczyła.

Podkreśliła, że jej obserwacje pokazują, że wprowadzenie refundacji dla infuzorów, którymi można podawać długotrwałe wlewy chemioterapii, trwające od 24 do nawet 96 godzin, było bardzo dobrym ruchem. – W ten sposób prowadzimy tygodniowo kilkudziesięciu chorych na raka jelita grubego czy raka żołądka w małym ośrodku onkologicznym. Oczywiście identyfikujemy pewne bariery mentalne wśród pacjentów, które sprawiają, że pacjenci nie chcą korzystać z takich form, jak np. brak zasobów społecznych, problem z dojazdem, ale są to pojedynczy chorzy. Tylko nieliczni, którzy rozpoczynają leczenie długotrwałymi wlewami w warunkach domowych, rezygnują z tej opcji –  przekazała.

Dodała, że to jest bardzo dobry ruch, ale nadal niedostatecznie wykorzystywany z powodu, głównie wyceny, która jest na poziomie kosztów, a wymaga pewnej zmiany w organizacji pracy.

Ekspertka przedstawiła również zmiany, jakie dokonały się w terapii raka piersi. Jak wyjaśniła, 2014 rok dla chorych na raka piersi był przełomem. Wtedy własnie pojawiły się leki biologiczne podawane podskórnie, wcześniej wydawało nam się, że takie leki, które są dużą cząsteczką, mogą być podawane tylko dożylnie, ponieważ jest to jedyna forma kiedy są one prawidłowo dystrybuowane w organizmie. Jednak wprowadzenie rozwiązań umożliwiających czasowe rozluźnienie włókien kolagenowych pokazało, że można leki bilogiczne całkowicie bezpiecznie stosować w formie podskórnej.

– Wtedy główny aspekt, który był podnoszony dotyczył tego, czy powinniśmy finansować komfort leczenia chorych i czy nas na to stać. Dziś wiemy, że w takiej terapii nie chodzi jedynie o komfort. Z punktu widzenia klinicystów, bardzo ważne jest bezpieczeństwo leczenia – obecne badania pokazują, że formy podskórne wiążą się z mniejszym ryzykiem reakcji związanych z wlewem, w odniesieniu do wielu leków nie wymagają premedytacji, jaką stosujemy przy formach dożylnych, pozwalają na zróżnicowanie miejsc podawania leku. To nie jest tylko przejście z odcinka dziennego na poradę ambulatoryjną, ale także do gabinetu zabiegowego bliżej miejsca zamieszkania chorego, gabinetu pielęgniarskiego, hospicjów domowych, które kiedyś zupełnie nie podawały bifosfonianów, a dziś robią to standardowo. Co istotne, to również możliwości leczenia w warunkach domowych – wyjaśniła.

Prof. Radecka podzieliła się też własnym doświadczeniem, wskazując, dlaczego w klinice u niej sięgnięto po rozwiązanie leczenia w warunkach domowych. – Przemówił za tym casus chorej, która była przewlekle hospitalizowana z powodu choroby psychicznej i za każdym razem, kiedy musiała przyjechać do odcinka dziennego, żeby otrzymać dożylną formę leku,  musiała być wypisana z oddziału psychiatrycznego. W innym wypadku nie można było rozliczyć osobodnia chorego w odcinku dziennym. To skłoniło nas do poszukiwania takich rozwiązań, które nie mają być jedyne, ale mają być na tyle elastyczne, żeby można było z nich korzystać w różnych trudnych sytuacjach – zaznaczyła.

– W tym celu przeprowadziliśmy projekt, który opierał się na małym prospektywnym badaniu obejmującym grupę dwudziestu pacjentów. Z naszych obserwacji wynika, że podawanie w warunkach domowych form podskórnych jest absolutnie bezpieczne, a co więcej – leki te może podawać pielęgniarka środowiskowa – dodała.

Zaznaczyła, że jakiś czas po tym pojawiły sią badania brytyjskie, które udowodniły, że leki podskórne mogą  warunkach domowych podawać sobie same pacjentki odpowiednio przeszkolone. – Z powodzeniem podano 464 dawki. Badacze dokładnie wyliczyli oszczędności i wykazali, że w ciągu 21 miesięcy nie odnotowano żadnej wysokiej toksyczności związanej z infuzją – zaznaczyła.

Decydenci znają problem
Michał Dzięgielewski, dyrektor Departamentu Lecznictwa w Ministerstwie Zdrowia, odnosząc się do wypowiedzi ekspertów, przyznał, że resort zdrowia ma świadomość, że leki w formach podskórnych zastępujące formę podania dożylnego nie wchodzą tak szybko do refundacji, jak życzyliby sobie zarówno chorzy, jak i eksperci.

– Zdajemy sobie sprawę, że jest to forma wygodniejsza i znacznie szybsza do podania dla pacjentów. Co istotne, wiąże się ona z brakiem konieczności hospitalizacji. Niestety często firmy wprowadzają formy podskórne z dużym opóźnieniem po to, żeby zapewnić sobie wyłączność na danym rynku przez długi czas, po tym jak wygasają decyzje o wyłączności w stosunku do form dożylnych. Wiąże się to ze znacznym pomnożeniem kosztów, z czym musi się liczyć resort zdrowia, prowadząc rozsądną gospodarkę lekową. A nie mówimy tutaj o starych lekach, które w niewielkim stopniu obciążają budżet, ale o nowych formach – wyjaśnił dyrektor, podkreślając, że pomimo tego w ostatnich latach ministerstwo pokazało, że intensywnie stara się wprowadzać nowe terapie.

– Takie formy w miarę często się pojawiają i przechodzą przez negocjacje. Trzeba jednak pamiętać, że w warunkach domowych, oprócz leków podskórnych,  można podawać pacjentom farmaceutyki w inny sposób, np. za pomocą pomp do podawania leków dożylnych – dodał.

Iwona Kasprzak z Narodowego Funduszu Zdrowia wskazała natomiast, że płatnik w żadnym zakresie nie ogranicza możliwości stosowania wybranych przez lekarzy prowadzących we współpracy z pacjentami terapii. Jak wyjaśniła, z danych zgromadzonych przez fundusz wynika, że terapie, zarówno podskórne (jak chociażby te stosowane w  raku piersi), jak i dożylne są obecnie najczęściej stosowane w trybie jednodniowym.

Zaznaczyła też, że z dzisiejszej dyskusji wynika, że zasadny jest postulat, aby tak przebudować system, by można było przesunąć ciężar podawania terapii na porady ambulatoryjne. – Należy jednak zwrócić uwagę, że porada ambulatoryjna dotycząca chemioterapii jest już dość dobrze wyceniona. Jeżeli będziemy tę wycenę dalej podnosić, bo pewnie ku temu dążyłyby ewentualne zmiany, to powstałyby duże dysproporcje pomiędzy omawianą poradą a wizytami w AOS u innych specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Byłoby to niekorzystne zjawisko. Dlatego postulowane rozwiązania wymagają kompleksowego podejścia do całego systemu i opracowania przez AOTMiT odrębnej taryfikacji obejmującej wszystkie dyskutowane zagadnienia. Takie bowiem naprawianie systemu po kawałku nie przynosi zamierzonych efektów – wyjaśniła.

– Optymalnym rozwiązaniem byłoby zapewnienie pacjentom wszystkich możliwych form podania danej terapii. Niestety na przeszkodzie często stoi aspekt finansowy. Nie można zapominać o tym, że resort zdrowia, podejmując decyzję o objęciu refundacją każdego leku, musi rozważyć, jak ta decyzja wpłynie na dostępność kolejnych terapii – podsumowała Katarzyna Klimkowska, radca prawny z Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia.

Wypowiedzi zostały zanotowane podczas posiedzenia Parlamentarnego Zespołu do spraw Onkologii 22 lipca. Poniżej transmisja.

Przeczytaj także: „Narodowa Strategia Onkologiczna – podsumowanie 2023 roku” i „Więcej mammografii”.