Szansa dla chorych na przewlekłą białaczkę

Aktualne w Polsce nie refunduje się części nowych leków, które są jedyną nadzieją dla części chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową (PBL), ale jest szansa, że sytuacja się zmieni. Na nowe rozwiązanie czekają zwłaszcza pacjenci z agresywnym przebiegiem choroby – dla nich to kwestia życia i śmierci.

Polscy pacjenci z ostrą PBL nie mają dostępu do najnowocześniejszych leków. Wyjątkiem jest obinutuzimab, przeciwciało monoklonalne, które od roku jest w programie lekowym. Możliwe jednak, że ich sytuacja się poprawi, bo Ministerstwo Zdrowia prowadzi postępowania dotyczące objęcia refundacją nowych technologii lekowych. Chodzi o cztery leki: ibrutynib, ofatumumab, idelalizyb i wenetoklaks. Co ważne - trwają też zaawansowane rozmowy dotyczące objęcia refundacją pierwszego z nich – ibutrynibu. Jeśli tak się stanie, to będzie przełomowa decyzja dla pacjentów z PBL w Polsce.

PBL to nowotwór, w którym dochodzi do niekontrolowanego namnażania i gromadzenia dojrzałych limfocytów we krwi i szpiku, a z czasem również w węzłach chłonnych, śledzionie i wątrobie. Lekarze nie znają dokładnych przyczyn jego powstawania, ale obserwują częstsze występowanie choroby rodzinnie, co może świadczyć o pewnych predyspozycjach genetycznych. To najczęściej rozpoznawany rodzaj białaczki u dorosłych: stanowi blisko 25 – 30% wszystkich białaczek.

W Polsce stosuje się różne metody leczenia tej choroby. Standardem jest klasyczna chemioterapia połączona z immunoterapią, stosuje się też leczenie obinutuzumabem – ale to program wyłącznie dla chorych nieleczonych wcześniej, z przeciwwskazaniami do leczenia pełną dawką fludarabiny. Stosuje się też allogeniczne przeszczepienie szpiku, ale wykonuje się je rzadko i tylko i wybranych młodych osób (w ostatnich analizach raportowano tylko kilkadziesiąt takich przeszczepień w ostatnich latach).

U 30% chorych białaczka przebiega w sposób łagodny, ale 10-15% pacjentów to chorzy z agresywnym przebiegiem PBL. Najczęściej związany jest on z szybkim nawrotem choroby (poniżej 24 mies. po intensywnym leczeniu immunochemioterapią), opornością na leczenie jednym z chemioterapeutyków lub z delecją krótkiego ramienia chromosomu 17p albo mutacją genu TP53. Tacy pacjenci na razie nie mają szans na skuteczne leczenie w Polsce.

– Trzeba pamiętać, że pacjenci to najczęściej osoby, które ukończyły 65 lat – zauważa dr Leszek Borkowski, wiceprzewodniczący Konsylium Pacjentów z Nowotworami Krwi, założyciel Fundacji Razem w Chorobie. – Oczywiście zdarzają się zachorowania osób po sześćdziesiątce, sporadycznie nawet po pięćdziesiątce, ale główna grupa pacjentów to ludzie zaawansowani wiekowo. Te osoby mają małą siłę przebicia, nie wyjdą na ulice, by protestować i demonstrować. Zostają sami ze swoim problemem – brakiem dostępu do leczenia – zamknięci w czterech ścianach. Nie widać ich, nie słychać, ale to nie znaczy, że problemu nie ma. Co ważne: ci ludzie zawarli z państwem polskim pewną umowę. Gdy pracowali, odkładali pieniądze do systemu, licząc na ochronę zdrowia. Wywiązali się ze swojej części umowy, a teraz przyszedł czas, by powiedzieć „sprawdzam”. Tymczasem państwo polskie daje im jasny przekaz: wasze pieniądze były potrzebne, ale umowa jest nieważna. To nie świadczy dobrze o rzetelności państwa.

Jeśli rozmowy dotyczące refundacji pierwszego z nowoczesnych leków, ibutrynibu, zakończą się pozytywnie, jest szansa, że ta sytuacja się zmieni. Ibrutynib jest silnym, małocząsteczkowym inhibitorem kinazy tyrozynowej Brutona (BTK), który tworzy wiązanie kowalencyjne z resztą cysteinową w czynnym miejscu BTK, prowadząc do trwałego zahamowania aktywności enzymatycznej BTK. Należy do przełomowej grupy leków.

- Immunochemioterapia nadal jest standardem w leczeniu pierwszej linii chorych, ale w leczeniu nawrotów dużo skuteczniejsze jest leczenie drobnocząsteczkowymi inhibitorami – mówi prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej w Lublinie i lekarz kierujący Oddziałem Hematologicznym Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej. – Mówimy o całej grupie leków, z których część zarejestrowano w Europie. Mamy więc ibrutynib, czyli inhibitor kinazy Brutona, idelalizyb – selektywny inhibitor kinazy PI3Kδ czy wenetoklaks - antagonista BCL2, białka antyapoptotycznego. Udało się także usystematyzować podawanie tych leków. Dwa pierwsze stosowane są u chorych z delecją 17p, w przypadku nawrotu, a trzeci z nich jest kolejnym lekiem, jeśli leczenie pierwszymi dwoma zawiedzie. Nie tylko mamy więc opcję leczenia, ale wiemy też, co robić, gdy pacjent na te bardzo nowoczesne leki nie będzie odpowiadał, a i takie sytuacje się zdarzają.

Za tą wiedzą nie idzie jednak praktyka – a przynajmniej nie idzie w Polsce, bo z takiego rozwiązania korzystają już pacjenci z krajów Europy Zachodniej. Polska jest jedynym krajem środkowo-wschodniego regionu Europy, w którym żadna z nowoczesnych drobnocząsteczkowych terapii celowanych dla chorych na PBL nie jest refundowana.

Specjaliści zauważają, że rozmowy z Ministerstwem Zdrowia idą w dobrym kierunku. Trwają jednak już od wielu miesięcy, a decyzje nadal nie zapadły. Na razie chorym pozostaje więc czekania.

Przedstawiamy dodatkowe komentarze ekspertów.

Profesor Krzysztof Giannopoulos, kierownik Zakładu Hematoonkologii Doświadczalnej w Lublinie:
- W trakcie ostatniego roku dyskusje zmierzały do tego, by uznać konieczność leczenia choćby części chorych z oporną bądź nawrotową postacią PBL – czyli chorych tak zwanego wysokiego ryzyka genetycznego. Wiemy, że na tradycyjną immunochemioterapię nie odpowiadają oni dobrze. W zaleceniach większości międzynarodowych grup zajmujących się PBL powinno się takim pacjentom proponować inne leczenie. Jest nim terapia wyżej wspomnianymi inhibitorami przekaźnictwa przez receptor B-komórkowy.
Refundacja oczywiście zmieniłaby wiele, nawet jeśli miałaby dotyczyć tylko tej wąskiej populacji, jaką są chorzy z czynnikiem genetycznego ryzyka delecją 17p i TP 53. Dostępność leków otworzyłaby możliwości diagnostyczne: lekarze poczuliby konieczność badań genetycznych, bo za wynikami tych badań szłaby konkretna decyzja terapeutyczna o zmianie leczenia. Obecnie, gdy te leki są niedostępne, to diagnostyka genetyczna jest raczej domeną entuzjastów zajmujących się charakterystyką choroby, a nie standardowym postępowaniem klinicznym – choć zalecenia mówią, że w przypadku nawrotu powinna być wykonywana.
Jako lekarze chcielibyśmy mieć dostęp do nowoczesnych leków, ale wiemy, że procesy refundacyjne są skomplikowane. Leczenie jednym ze wspomnianych inhibitorów jest kosztowne. W porównaniu z lekami stosowanymi dotychczas cena jest kilkadziesiąt razy wyższa i jesteśmy tego świadomi. Ale pamiętajmy, że ewentualna refundacja na początku nie będzie dotyczyła dużej grupy osób. Można więc odwołać się do solidarności społecznej i pomóc grupie poszkodowanej przez los. To i tak nie będzie tak dobra sytuacją, jaką mają pacjenci na zachodzie Europy czy w USA, gdzie to leczenie jest szerzej dostępne – ale będzie postępem.

dr Leszek Borkowski, wiceprzewodniczący Konsylium Pacjentów z Nowotworami Krwi, założyciel Fundacji Razem w Chorobie:
- Chorzy na agresywną postać PBL nie mają alternatywnego sposobu leczenia. Obecnie pacjent mający jedną ze wspomnianych zmian genetycznych, która doprowadziła do białaczki, dostaje od państwa prosty komunikat: „są leki, żeby pana leczyć, ale jest pan stary, nikomu niepotrzebny, leczenia dla pana nie ma, a pieniądze już przejedliśmy”. To bardzo nieetyczne. Zdecydowanie trzeba się pochylić nad refundacją ibrutynibu, to nie są wielkie koszty, nie chcemy go przecież rozdawać na ulicy. Pamiętajmy, że cały czas mówimy o ludziach, którzy zakwalifikują się do programu lekowego, czyli takich, którym ten lek może zagwarantować znaczącą poprawę stanu zdrowia i szansę na życie. Na podstawie badań klinicznych stwierdzono, że efektywność terapeutyczna jest duża, potwierdzenie tego jest w rekomendacjach towarzystw hematologicznych i hematoonkologicznych działających na obszarze UE i USA. To leczenie ma sens.