W Polsce nakłady per capita na leczenie chorych na nowotwory wynoszą około 41 euro rocznie, zaś średnia unijna wynosi 154 euro-mówi w rozmowie z naszym portalem prof. Tadeusz Pieńkowski

Rozmowa z prof. Tadeuszem Pieńkowskim, kierownikiem Kliniki Onkologii w Europejskim Centrum Zdrowia w Otwocku, przewodniczącym Międzynarodowego Towarzystwa Senologicznego.

Czy rak piersi stanowi duży problem kliniczny w Polsce? Czy znaczenie tej choroby wynika tylko z danych epidemiologicznych, czy też są inne problemy, który dotykają chore, lekarzy i system ochrony zdrowia?
Rak piersi jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet, jednocześnie dostępne dane wskazują, że liczba nowych zachorowań w najbliższych dekadach będzie stale rosła. Będziemy mieć do czynienia z koniecznością leczenia coraz większej liczy osób. Aby wzrost zachorowalności nie przekładał się na wzrost ryzyka zgonu z powodu tej choroby, trzeba zmienić organizację leczenia, system, w którym leczenie jest stosowane oraz doprowadzić do sytuacji, by wszystkie Polski – bez względu na adres zamieszkania – mogły otrzymać bez zbędnej zwłoki leczenie zgodne z aktualnym stanem wiedzy. Poza przyjęte aspekty naprawczej medycyny wykraczają zaś są problemy dotyczące dalszych losów osób, które przebyły aktywny okres leczenia, określanych jako ozdrowieńcy, tj. żyjących w zakresie zdrowia uwarunkowanego. Chodzi o walkę ze zjawiskiem stygmatyzacji, wykluczenia, zapewnienie ludziom, którzy mieli nieszczęście zachorować i przeszli leczenie, możliwości kontynuowania rozwoju ścieżki zawodowej, aktywnego rozwijania życia społecznego i rodzinnego oraz zapewnienia im opieki przez kolejne dekady. Kobieta, która jest leczona z powodu raka piersi, ma szansę żyć średnio ponad 20 lat. Dlatego ogromnym wyzwaniem jest doprowadzenie do takiej sytuacji, by osoby te – po przebytej terapii – mogły być produktywnymi członkami społeczeństwa. Ważne jest stworzenie takich warunków dla pacjentów, którzy mogą mieć pewne niesprawności, aby mogli być czynni zawodowo np. w ograniczonym wymiarze godzin czy przy zastosowaniu pewnych udogodnień. W Polsce żyje co najmniej 60 – 80 tys. kobiet, u których kiedykolwiek rozpoznano raka piersi. A wszystko wskazuje na to, jak wspomniałem wcześniej, że liczba ta będzie stale rosła. Dlatego trzeba doprowadzić do tego, że ryzyko zgonu z powodu raka u Polki będzie podobne do ryzyka, jakim są obarczone np. Szwedki, Brytyjki, Francuzki oraz trzeba stworzyć system, w którym osoby po leczeniu mogły prowadzić mało zakłócone życie.
Zmiany wymaga też organizacja leczenia, gdyż dowody, którymi dysponujemy, wskazują, że w placówkach specjalistycznych, czyli w ośrodkach diagnostyki i leczenia raka piersi, wyniki leczenia są lepsze niż w tych, które działają w rozproszeniu oraz funkcjonujących według tradycyjnych metod terapeutycznych stosowanych na tradycyjnych oddziałach chirurgii onkologicznej czy w radioterapii. Unia Europejska w rezolucji Parlamentu Europejskiego nakazuje krajom członkowskim tworzenie sieci wyspecjalizowanych ośrodków do roku 2016. Dlatego planuję stworzenie systemu akredytacyjnego we wszystkich krajach członkowski UE. Międzynarodowe Towarzystwo Sinologiczne, którego jestem prezesem, prowadzi system akredytacji takich ośrodków we wszystkich krajach członkowskich. W Polsce pierwszy został akredytowany jesienią ubiegłego roku. Jest to ośrodek diagnostyki i leczenia raka piersi w Zachodniopomorskim Centrum Onkologii. Około 10 kolejnych ośrodków ma zamiar przystąpić do tego projektu. Sądzę, że w najbliższym czasie liczba placówek akredytowanych przez Międzynarodowe Towarzystwo Sinologiczne wzrośnie. Równolegle toczą się prace nad wdrożeniem europejskiego systemu akredytacji tych ośrodków. To ogromne wyzwanie cywilizacyjne, które ma doprowadzić do tego, że leczenie pacjentów z rakiem piersi będzie lepiej zorganizowane, nie będzie zbędnych strat czasu związanych z oczekiwaniem na kolejne konsultacje i decyzje, a poczucie bezpieczeństwa chorych będzie większe.
Głównym problemem w Polsce – odnośnie leczenia rak piersi – jest system organizacji, który zakłada, że jedynym liczącym się wynikiem w działalności medycznej szpitala jest wynik finansowy. Jest to podstawa oceny dyrektorów, natomiast korzyści wynikające dla chorych nie zawierają oceny, którą stawia Narodowy Fundusz Zdrowia. Także szczegółowy sposób prowadzenia rozliczeń Funduszu nie sprzyja leczeniu, na którym zależy pacjentom, tj. na tym, by odbywało się szybko, bez zbytniej zwłoki i było zgodne z aktualnym stanem wiedzy medycznej. Tymczasem metody rozliczeń mówią o tym, że dane czynności mogą być rozliczone, jeśli są wykonane np. co dwa tygodnie, co stoi w sprzeczności z zasadami prowadzenia terapii.
Problemem i wyzwaniem cywilizacyjnym jest też to, jak spostrzegane są nowotwory złośliwe. Jeżeli uznajemy je za chorobę, która od momentu, kiedy komórki nabiorą fenotypu komórek nowotworowych, nabiorą cech do nieograniczonych podziałów i cech biologicznych szkodliwych dla pacjenta – czyli inwazji tkanek, niszczenia ich i dawania przerzutów, proces ten jest nieodwracalny i w przypadku nie leczenia doprowadza do zgonu. Nowotwór złośliwy jest choroba zagrażającą życiu. Tymczasem na listach stanów, które NFZ uznaje za zagrażające życiu, nowotwory te nie znajdują się. Problemem są także finanse – nakłady per capita na leczenie chorych na nowotwory w Polsce, to około 41 euro rocznie. Zaś średnia unijna wynosi 154 euro.
Kraje, które osiągnęły sukces, przy rosnącej liczbie zachorowań, doprowadziły do zmniejszania współczynników umieralności. Jest tak np. we Francji, Wielkiej Brytanii, Holandii. Kraje te utworzyły długoterminowe programy zwalczania chorób nowotworowych, inne niż się to kryje pod tą nazwą w Polsce. Są to programy dedykowane całemu społeczeństwu, uwzględniające wszelkie aspekty zarówno medycyny naprawczej, jak i profilaktyki, walki z syndromem wykluczenia, które zakładają około 20-letni horyzont czasowy. Są też powołane instytucje dedykowane koordynacji tych programów i, co najważniejsze, mają one zapewnione stabilne finansowanie na tak długi okres czasu. Istnieje też rodzaj pewnego konsensusu politycznego, polegającego na tym, że kolejne ekipy nie dokonują dramatycznych zmian w tych programach i nie działają destruktywnie, a konstruktywnie, na ich rzecz.
Jak często dochodzi do rozpoznania raka piersi na wczesnym etapie rozwoju, a jak często choroba w chwili rozpoznania jest już zaawansowana?
Coraz częściej dochodzi do rozpoznania we wczesnych fazach, w fazie bezobjawowej, czyli u osób, u których jedynie obraz radiologiczny jest powodem podjęcia dalszej diagnostyki, w wyniku, czego dochodzi do rozpoznania nowotworu. W Polsce od kilku lat funkcjonuje program badań przesiewowych. Jego głównym problemem jest to, że ciągle znaczna mniejszość populacji jest nim objęta. Jednak idziemy w dobrym kierunku, bo w Polsce jest widoczna poprawa, jeśli chodzi o wykrywalność raka piersi – coraz więcej jest diagnozowanych chorych z bardzo małymi zmianami i mniej chorych z dużymi guzami klinicznie manifestującymi się. Uważam jednak, że należy dołożyć starań, by badania w ramach programu odbywały się sprawniej.
Czy Polki doceniają badania profilaktyczne w kierunku raka piersi?
Obawiam się, że nie prowadzono badań socjologicznych w tym kierunku. Jednak wsłuchując się w opinie wyrażane przez kobiety, wynika z nich, że doceniają badania profilaktyczne. Jednak ogromnym problemem tych badań jest to, aby stworzyć warunki sprzyjające uczestnictwu w nich. Znaczenie mają wszystkie elementy, począwszy od tego, kiedy kobiety dostają zaproszenia na badania, gdzie się one odbywają – jak daleko od miejsca zamieszkania czy warunki wykonywania badań są odpowiednie – czy panuje tam odpowiednia atmosfera, czy jest np. ciepło. Są to szczegóły, które odgrywają ogromną rolę, biorąc pod uwagę to, jak takie badania organizowane są na świecie. Pojawia się pytanie czy badania takie powinny odbywać się w stacjonarnych pracowniach, czy w mammobusach. Zdumienie przed laty wywołało to, że w Londynie mammobusy cieszą się bardzo dużą popularnością. Tam dokonano technicznych modyfikacji tych pojazdów, by mogły wjeżdżać w wąskie ulice, a nie poruszać się tylko głównymi arteriami.
W Polsce jednym z elementów, który zmniejsza ilość kobiet, niż byśmy chcieli w uczestnictwie w badaniach, jest sposób ich organizacji i promocji. Tu jest bardzo wiele do poprawy. Natomiast jakość obrazu, która jest współcześnie generowana w pracowniach mammograficznych uległa w ciągu ostatnich lat ogromnej poprawie.
Idziemy w dobrym kierunku, ale…
Problemem jest proces organizacji tych badań. W Polsce organizowane są w sposób unikalny w skali światowej, tj. dwutorowo. Mamy inne finansowanie, inną podległość części, która zajmuje się administrowaniem tymi badaniami, ich promocją, rozsyłaniem zaproszeń itp. Jest to finansowane z budżetu ministerstwa zdrowia i przez tzw. Centralny Ośrodek Koordynacyjny i Wojewódzkie Ośrodki Koordynacyjne. Jest też system w ramach, którego faktycznie wykonywane są te badania – finansowany z budżetu NFZ. Ośrodki wojewódzkie nie mają żadnego wpływu na to, z kim są podpisywane umowy na badania. W krajach, w których badania osiągnęły duży sukces – np. w Szwecji, Wielkiej Brytanii – wszystkie decyzje oraz środki finansowe, jak i odpowiedzialność, spoczywa w rękach jednej organizacji. Nie ma tam swoistego dualizmu. Uważam, że dla poprawy dostępności i efektywności badań profilaktycznych w kierunku raka piersi, należy stworzyć system, w którym całość finansów związanych z obsługą techniczną, koordynacją i promocją oraz decyzje, gdzie badania mają być wykonane i kiedy, także powinno spoczywać w jednym ręku.
Jakie znaczenie dla rozpoznania i leczenia chorych na raka piersi ma oznaczenie receptora HER2?
Onkologia posługuje się terminologią wywodzącą się z XVI w., tj. z czasów powstania nowożytnej anatomii. Choroby nowotworowe rozróżniane są, jako choroby pierwotnie zlokalizowane w pewnych narządach – mamy m.in. raka, piersi, jelita itd. Przez całe wieki taki podział był wystarczający w anatomii makroskopowej, później od XVI w. w anatomii mikroskopowej wyróżniano raki i prowadzono leczenie, gdzie podstawowym wyróżnikiem była anatomiczna lokalizacja nowotworu i jego cechy mikroskopowe. Od dawnych czasów wiadomo było, że te same raki, w tym samym narządzie wyglądające pod mikroskopem tak samo, mogą mieć bardzo różny przebieg i rokowania. Nie rozumiano mechanizmów, które stoją za tym zjawiskiem. Od kilku dekad, kiedy nowoczesne metody biologii molekularnej zostały opracowane i wprowadzone do nauk klinicznych, okazało się, że nowotwory mające ten sam obraz makroskopowy i mikroskopowy, mogą istotnie różnić się cechami biologicznymi, które odpowiadają za cechy istotne z punktu widzenia chorych. Chodzi o tempo namnażania nowotworu, jego zdolność do dawania przerzutów odległych, zdolność do niszczenia otaczających tkanek i oporność na stosowane metody leczenia.
Receptory HER2, jest to rodzina receptorów, które są obecne na wszystkich komórkach, u wszystkich ludzi. Ich pobudzenie napędza komórki do podziału. W warunkach fizjologicznych istnieje pewna równowaga. U osób dorosłych receptory te są pobudzane w sytuacjach, kiedy trzeba zastąpić naturalny ubytek tkanek – w sytuacjach regeneracji tkanek, gojenia ran. Są one znacznie bardziej aktywne w życiu płodowym, kiedy tempo wzrostu organizmu jest dużo większe. W onkologii około 20 proc. chorych na raka piersi, z nieznanych przyczyn, receptory te występują w znacznie większej ilości, niż fizjologicznie. Z punktu widzenia chorego powoduje to negatywne zjawiska tj. raki rosną szybciej, ich przebieg jest znacznie bardziej agresywny.
Wielkim osiągnięciem naukowym badaczy, którzy się tym zajmowali – głównym badaczem był prof. Dennis Slamon – było znalezienie trastuzumabu, czyli herceptyny – leku, który unieczynnia te receptory, powoduje, że tracą one zdolność do przekazywania aktywnie biologicznych sygnałów. Po podaniu tych leków komórki tracą tak niekorzystne cechy z punktu widzenia przebiegu choroby. Zweryfikowane zostało to na badaniach – najpierw linii komórkowych, zwierzętach doświadczalnych i wreszcie na badaniach na ludziach. Okazało się, że podawanie herceptyny z cytostatykami przynosi chorym na raka z nadmiarem receptora HER2 znacznie większe korzyści, niż stosowanie samej chemioterapii. Teraz w onkologii mamy wyróżnik nowotworu związany nie z jego lokalizacją anatomiczną, a z jego cechami biologicznymi. Bardzo odległy anatomicznie od piersi – żołądek, w przypadku raków tego narządu, także zawiera nadmiar receptora HER2 i także podatny jest na leczenie herceptyną. Być może stoimy u progu przełomu, w którym obok anatomicznej lokalizacji zmian, zyskiwać będzie coraz większe znaczenie podział, zgodnie z cechami biologicznymi. Dlatego cecha – stan receptorów HER2 jest rutynowo oznaczany, co jest niezbędne do podejmowania decyzji terapeutycznych
Czy chore na raka piersi z ekspresją receptora HER2 są leczone w szczególny sposób?
Oczywiście, że tak. W skład ich leczenia wchodzą leki, które blokują działanie tego receptora. W tej chwili poza trastuzumabem, mamy inne leki, które blokują czynność tego receptora w różny sposób, np. pertuzumab. Takie leki i ich konstrukcja jest potrzebna, gdyż żaden lek, który zna akademicka medycyna, nie działa na wszystkich, nie jest równie skuteczny u wszystkich chorych. Jednocześnie przy dłuższym stosowaniu, nawet przy najcudowniejszym leku przeciwnowotworym dochodzi u części chorych do oporności, do kolejnego rzutu choroby i musimy mieć znacznie większe instrumentarium, niż jeden lek. Gdyż wtedy możemy pomóc chorym, którym skuteczność jednego leku się wyczerpała oraz możemy być bardziej skuteczni w pierwotnym leczeniu, kojarząc leki o różnych mechanizmach działania. Jeśli chodzi o leki dla chorych z nadmierną ekspresja receptora HER2, jest to grupa leków, która obecnie bardzo mocno się rozwija.

Rozmawiała Kamilla Gębska