Wkrótce zmienią się standardy postępowania z białaczką limfocyfową

O leczeniu białaczki limfocyfowej oraz o nowych lekach, które mają szansę stać się standardem mówi prof. Tadeusz Robak, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów

Co stanowi standard w leczeniu białaczki limfocytowej?
- Nie ma jednego standardu. Są standardy dla różnych form białaczki i różnych okresów choroby. Standardem jest nie leczyć pacjentów bez progresywnej objawowej białaczki. Jedna trzecia chorych nigdy nie wymaga leczenia. Kolejna jedna trzecia wymaga leczenia po jakimś okresie obserwacji, jeśli podczas obserwacji pojawi się progresywna choroba. I tylko niecałe 30 procent pacjentów powinno być leczonych w chwili rozpoznania. Leczenie tych co muszą być poddani terapii powinno się odbywać według zasady dopasowania leczenia do stanu pacjenta, czy sytuacji klinicznej pacjenta.
Co to oznacza?
- To oznacza, że pacjenci młodsi bez współistniejących chorób odnoszą istotne korzyści z leczenia bardziej agresywnego tzw. immunochemioterapią, czyli połączeniem przeciwciała monoklonalnego anty CD 20 z cytostatykami. Natomiast pacjenci starsi też odnoszą korzyść z immunochemioterapii, ale już połączonej nie z analogiem puryn, ale chlorambucylem. Szczególną grupą pacjentów, która powinna być wyodrębniona stanowią chorzy, którzy mają delecję chromosomu 17p. Ci pacjenci słabo reagują na wymienione formy terapii i dla nich opcją terapeutyczną są takie leki jak alemtuzumab, glikokortykosteroidy w większych dawkach i obecnie inhibitory przekazywania sygnału z receptora B, czyli BCR receptora. Takie są standardy pierwszej linii.
Bardziej skomplikowana jest sytuacja u chorych nawrotowych i opornych. I tutaj pacjenci, którzy odpowiedzieli na leczenie pierwszej linii i mieli długą odpowiedź mogą mieć ponownie zastosowane to samo leczenie co w pierwszej linii. W przypadku braku tej odpowiedzi lub jeśli jest ona krótka muszą mieć terapię zmienioną. Obecnie również dla tej grupy chorych inhibitory receptora BCR, czyli ibrutynib lub idelalizyb są, jak się wydaje , najlepszą terapią. Niestety są to bardzo drogie leki i wszystkie kraje na świecie zastanawiają się jak pokonać barierę kosztów tych leków dla stosunkowo dużej grupy chorych z przewlekłą białaczką limfocytową.
Czy te standardy mogą się zmieniać?
- Ta zmiana, to to o czym mówię. Leki takie jak ibrutynib, czy idelalizyb nie były dotychczas standardem. Stały się nim w ostatnich miesiącach. Myślę, że w najbliższym czasie, roku, czy dwóch, jeszcze jeden lek z innej grupy niż wymienione, wejdzie do użycia. Jest to wenetoklakst (ABT-199) - inhibitor BCL- 2. Te leki obecnie nie są refundowane, ale trwa proces starań wprowadzenia ich do refundacji.
Jakie wyniki mamy jako Polska w leczeniu białaczki?
- Myślę, że jako Polska mamy znaczące osiągnięcia. Grupa PALG, ale także różne ośrodki prowadzą badania nad tą chorobą. Przeprowadzono kilka bardzo ważnych ogólnopolskich, wieloośrodkowych. randomizowanych prób klinicznych, głównie nad rolą kladrybiny w leczeniu tej choroby. Prace te były publikowane w znaczących czasopismach. W latach 90-tych dwaj polscy chemicy opracowali metodę syntezy tego leku inna niż w innych firmach i lek był dostępny przy stosunkowo niskich kosztach dla polskich badaczy, lekarzy i pacjentów. Ale uczestniczymy także w innych badaniach, międzynarodowych, często sponsorowanych przez firmy farmaceutyczne.
Jaki przebieg może mieć białaczka limfocytowa i jak różnią się postępowanie z tą chorobą w różnych grupach pacjentów?
- Mówimy tutaj o grupach chorych, którzy wymagają leczenia, mają powikłania leczenia lub powikłania choroby. Najważniejszym powikłaniem białaczki i leczenia są infekcje. Pacjenci mają upośledzoną odporność i często zapadają na różnego rodzaju zakażenia na przykład bakteryjne, ale także wirusowe czy grzybicze. Infekcje są najczęstszą przyczyną zgonów pacjentów, zwłaszcza tych ciężko przeleczonych. I to jest wielkie wyzwanie dla lekarzy – opanować infekcje, zwiększyć odporność. Druga grupa powikłań prawie równie ważna to cytopenie autoimmunizacje. Część pacjentów, około 10 procent chorych, choruje na niedokrwistość autoimmunochemolityczną. Jest to immunologiczne powikłanie białaczki, którą pacjent ma. Są także inne powikłania na przykład polekowe, np. odczyny po infuzyjne w przypadku przeciwciał monoklonalnych. Część pacjentów, około 5-10 procent ma transformacje do agresywnego chłoniaka i to już bardzo źle rokuje.
Od czego zależą rokowania w białaczce limfocytowej?
- Spośród czynników prognostycznych największe znaczenie ma stopień zaawansowania choroby w chwili rozpoznania. I są to znane kryteria Raia i Bineta uwzgledniające cytopenię, limfadenepatię, organomegalię, również badania laboratoryjne w tym również anomalie cytogenetyczne pod postacią złożonego kariotypu i delecji 17p, co jest postacią szczególnie źle rokującą.
Z czego wynika mała liczba przeszczepów szpiku?
- W Polsce i na świecie jest stosunkowo mała liczba przeszczepów szpiku u chorych na tę postać białaczki. Wynika to z faktu, ze średnia wieku pacjenta z przewlekłą białaczką limfocytową wynosi 72 lata. Przeszczepy allogeniczne wykonywano u pacjentów do 60 roku życia, choć teraz ta sytuacja się nieco zmieniła, bo wprowadzono metodę zredukowanego kondycjonowania, która umożliwia wykonywanie przeszczepów u dużo starszych chorych, ale śmiertelność związana z przeszczepem allogenicznym jest wciąż znaczna. Więc wyzwaniem dla pacjenta jest oszacowanie korzyści z przeszczepu. Mówię tu o przeszczepach allogenicznych. Natomiast w przeszczepach autologicznych udokumentowano, że nie mają one istotnego wpływu na czas przeżycia pacjenta, stąd nie są obecnie wykonywane ani rekomendowane.