Andrzej Zapaśnik: Pilotaż opieki koordynowanej w POZ to niewypał, konieczne poprawki
Redaktor: Marta Koblańska
Data: 20.04.2018
Źródło: Marta Koblańska
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
| Tagi: | Andrzej Zapaśnik |
- Pilotaż opieki koordynowanej w POZ może okazać się porażką NFZ z uwagi na błędy merytoryczne oraz niedostosowania założeń do rzeczywistych możliwości i potrzeb - mówi dr Andrzej Zapaśnik, ekspert Porozumienia Zielonogórskiego.
Prezes NFZ jest dumny z pilotażu opieki koordynowanej w POZ. Twierdzi, że zainteresowanie będzie duże. Czy to zasadna opinia?
- Opinie lekarzy POZ na ten temat są zróżnicowane. Większość lekarzy w przychodniach jest bardzo przeciążona pracą, dlatego trudno sobie wyobrazić, aby zdecydowali się dobrowolnie przyjąć nowe obowiązki. Wydaje się , że kilkanaście procent praktyk rzeczywiście jest zainteresowanych rozwijaniem nowych form opieki. Takie stanowisko potwierdzają spotkania branżowe. Sama idea opieki koordynowanej jest bliska lekarzom POZ.
Czyli diabeł tkwi w szczegółach. Jednak pewne zasady pilotażu ogłoszone przez NFZ nie do końca podobają się lekarzom. Czy dlatego, że są tak przeciążeni pracą, czy dlatego, że nie mają one sensu?
- Zastrzeżenia budzi niedostosowanie wymagań pilotażu do funkcjonowania praktyk, w szczególności małych placówek. Na przykład wygórowane wymagania przeprowadzania określonej liczby bilansów osób dorosłych w określonym czasie pod rygorem rozwiązania umowy z NFZ. NFZ dokładnie sprecyzował odsetek bilansów dla danej populacji w odniesieniu do konkretnej przychodni. Uważamy, że te wskaźniki zostały zawyżone kilkukrotnie w stosunku do potrzeb populacji.
Na jakiej podstawie państwo tak uważacie?
- Na podstawie rachunku matematycznego. Z łatwością można wyliczyć ile bilansów powinno zostać wykonanych, aby w przeciągu 5 lat była nimi objęta optymalnie połowa populacji pacjentów, a przynajmniej jedna trzecia. W przypadku jednej trzeciej stanowiłoby to wskaźnik minimalny dla praktyki 2500 pacjentów jednego - dwóch bilansów tygodniowo a nie jednego bilansu dziennie jak to jest obecnie wymagane; tym bardziej, że zajmują one bardzo dużo czasu. Wypełnienie kwestionariusza bilansowego przez samą pielęgniarkę zajmuje około 40 minut, a wizyta u lekarza ma się odbywać dwa razy. Gdzie w takim razie czas na opiekę nad pozostałymi pacjentami, zwłaszcza w programie zarządzania chorobami przewlekłymi? Wydaje mi się, że został popełniony błąd matematyczny, który wynika z tego, że pierwotnie pilotażu miał trwać 4 lata. Czas ten skrócono do 1,5 roku bez skorygowania wskaźników. Tymczasem od przeprowadzania bilansów uzależniona została realizacja samego pilotażu. A wskaźnik jest zupełnie nierealny i wymaga natychmiastowej korekty.
Czy wykonywanie bilansów zdrowia będzie finansowane dodatkowo przez NFZ ?
- Tak. Realizacja bilansów i wszystkich badań diagnostycznych oraz interwencji edukacyjnych ma być opłacana „fee for service”, ale nie o pieniądze tu chodzi. Tak jak wspomniałem, lekarze udzielają kilkadziesiąt porad dziennie i zwyczajnie nie mają czasu na realizację tak dużej liczby czasochłonnych bilansów. Możliwości ludzkie są ograniczone.
Czy jest jeszcze czas, aby zmodyfikować założenia organizacyjne?
- NFZ odpowiadał nam na zgłaszane przez nas wątpliwości zapewniając, że wnioski zostaną wyciągnięte już po uruchomieniu pilotażu. Uważam, że to błąd, bo to zbyt późno. NFZ szybko się przekona, już na etapie składania ofert konkursowych , że zainteresowanie pilotażem będzie niewielkie.
Ale idei bilansów zdrowia dla dorosłych Pan nie kwestionuje?
- Nie kwestionuję idei bilansów. Błędem jednak jest niepowiązanie ich z rekomendacjami towarzystw naukowych opartymi na dowodach naukowych. Z Bankiem Światowym przygotowaliśmy dokładny wykaz badań zgodny z EBM (evidence based medicine), jaki powinien być wykonywany osobom dorosłym - pacjentom POZ. Jednak to zalecenie nie zostało uwzględnione przez NFZ. Rozbudowano sposób realizacji bilansu bez dostosowania go do EBM. Niewłaściwe badania mogą tymczasem doprowadzić do skutków odwrotnych od zamierzonych: np. do nadrozpoznawalności chorób, narastania lęku pacjentów przed chorobą itp. Z drugiej strony bilanse nie uwzględniają potencjalnego i moim zdaniem koniecznego zaangażowania POZ w profilaktykę chorób nowotworowych. Projekt bilansu został przygotowany bez konsultacji z lekarzami POZ oraz kadrą zarządzającą małymi placówkami. Mógłby być znaczenie prostszy i zajmować mniej czasu, który jest przecież tak cenny w POZ. Sam opracowałem uproszczoną wersję kwestionariusza bilansowego, który zajmuje pielęgniarce nie 40 a 15 minut i pozwala na zebranie wszystkich informacji niezbędnych z punktu widzenia płatnika do rozliczenia świadczenia. Czyli można.
Czyli sam kwestionariusz również nie odpowiada rzeczywistym potrzebom.
- Teoretycznie kwestionariusz można poprawić później, ale to będzie trudne, gdyż NFZ przygotowuje już narzędzia informatyczne pod wersję kwestionariusza przez siebie narzuconą. Wiele informacji w nim zbieranych to są powielane dane z dokumentacji medycznej, niepotrzebne w moim przekonaniu dla oceny stanu zdrowia pacjenta i prawidłowego rozliczenia świadczenia.
Lekarze POZ mają również zastrzeżenia do katalogu badań dodatkowych, który zostanie narzucony praktykom po wprowadzeniu opieki koordynowanej.
- Tak. Ostateczny zakres badań jest ustalony w oparciu o ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne opracowane przez zespół Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dla jedenastu chorób objętych programami zarządzania chorobą. Lekarz POZ otrzyma dodatkowe narzędzia diagnostyczne do opieki nad pacjentami bez konieczności odsyłania ich do poradni specjalistycznych. Zakres badań rzeczywiście został uporządkowany, jednak nie w przypadku kardiologii. Tu pojawiło się wiele badań wysokospecjalistycznych, z którymi lekarze POZ nie mają wiele do czynienia, jak np. angio-TK czy SPECT. Te badania nigdy nie były i nie będą wykonywane w POZ, a to oznacza, że sprawdzanie ich realizacji na etapie pilotażu nie ma sensu. Oczywiście nie rodzi to zagrożenia dla samego pilotażu, nie ma bowiem konsekwencji z tytułu nie zlecania tych badań. Pozostaje jednak kwestia racjonalności wydatkowania środków obecnych w budżecie projektu, które moim zdaniem powinny być przekazane na inne niedoszacowane świadczenia, np. fizjoterapię.
Kolejnym trudnym problemem jest rozwiązanie kwestii podwykonawstwa.
- NFZ narzuca obowiązek posiadania wszystkich umów ze wskazanymi podwykonawcami, czyli m.in. konsultującymi specjalistami, psychologiem, dietetykiem, zakładem rehabilitacji (ambulatoryjnej i domowej), oraz na pełen zakres badań obrazowych z badaniami izotopowymi oraz MRI i TK włącznie. Choć podpisanie umów na diagnostykę stanowi mniejszy problem, to kwestia specjalistów takich jak dietetyk, czy psycholog, endokrynolog, kardiolog rodzi obawy. Oczywiście ośrodki funkcjonujące w dużych miastach poradzą sobie, ale te małe, położone w małych miasteczkach i na wsiach już nie. Zwyczajnie nie będą w stanie znaleźć wymaganych specjalistów. Pilotaż miał być dedykowany małym placówkom. Tak nie jest. Wymogi NFZ tym bardziej budzą obawy, że zapewnienie tych specjalistów warunkuje w ogóle podpisanie umowy na udzielanie świadczeń. Mała praktyka z jednym lekarzem i rejestratorką nie poradzi sobie z wypełnieniem tych obowiązków. Nie pomoże założenie NFZ, że na 45 placówek w pilotażu 18 ma pochodzić z mniejszych miejscowości. NFZ ich nie pozyska, bo zasady pilotażu preferują ośrodki duże. Umowy na część świadczeń w moim głębokim przekonaniu powinny być dobrowolne.
Czy NFZ w ogóle dopuszcza do siebie, że popełnił błędy?
- Cały czas na to liczę. Obawiam się jednak, że NFZ stał się zakładnikiem wskaźników przygotowanego wniosku o pilotaż POZ. Rozumiem że jest to jakiś problem projektowy, ale w moim przekonaniu należałoby mimo wszystko starać się o zgodę Ministerstwa Zdrowia na zmianę odpowiednich zapisów we wniosku, a nie obarczać praktyki nierealnymi wymogami. I liczę na to że do końca czerwca uda się do tego przekonać osoby decyzyjne w NFZ oraz MZ, czyli jeszcze przed rozpoczęciem udzielania świadczeń w ramach podpisanych umów na realizację pilotażu. Na tym między innymi polega pilotaż, że wszyscy mamy uczyć się na błędach w mniejszej skali, po to żeby ich nie popełniać w całym systemie ochrony zdrowia, jak tego przykładowo doświadczaliśmy przy wdrożeniu świadczeń tzw. pakietu onkologicznego.
- Opinie lekarzy POZ na ten temat są zróżnicowane. Większość lekarzy w przychodniach jest bardzo przeciążona pracą, dlatego trudno sobie wyobrazić, aby zdecydowali się dobrowolnie przyjąć nowe obowiązki. Wydaje się , że kilkanaście procent praktyk rzeczywiście jest zainteresowanych rozwijaniem nowych form opieki. Takie stanowisko potwierdzają spotkania branżowe. Sama idea opieki koordynowanej jest bliska lekarzom POZ.
Czyli diabeł tkwi w szczegółach. Jednak pewne zasady pilotażu ogłoszone przez NFZ nie do końca podobają się lekarzom. Czy dlatego, że są tak przeciążeni pracą, czy dlatego, że nie mają one sensu?
- Zastrzeżenia budzi niedostosowanie wymagań pilotażu do funkcjonowania praktyk, w szczególności małych placówek. Na przykład wygórowane wymagania przeprowadzania określonej liczby bilansów osób dorosłych w określonym czasie pod rygorem rozwiązania umowy z NFZ. NFZ dokładnie sprecyzował odsetek bilansów dla danej populacji w odniesieniu do konkretnej przychodni. Uważamy, że te wskaźniki zostały zawyżone kilkukrotnie w stosunku do potrzeb populacji.
Na jakiej podstawie państwo tak uważacie?
- Na podstawie rachunku matematycznego. Z łatwością można wyliczyć ile bilansów powinno zostać wykonanych, aby w przeciągu 5 lat była nimi objęta optymalnie połowa populacji pacjentów, a przynajmniej jedna trzecia. W przypadku jednej trzeciej stanowiłoby to wskaźnik minimalny dla praktyki 2500 pacjentów jednego - dwóch bilansów tygodniowo a nie jednego bilansu dziennie jak to jest obecnie wymagane; tym bardziej, że zajmują one bardzo dużo czasu. Wypełnienie kwestionariusza bilansowego przez samą pielęgniarkę zajmuje około 40 minut, a wizyta u lekarza ma się odbywać dwa razy. Gdzie w takim razie czas na opiekę nad pozostałymi pacjentami, zwłaszcza w programie zarządzania chorobami przewlekłymi? Wydaje mi się, że został popełniony błąd matematyczny, który wynika z tego, że pierwotnie pilotażu miał trwać 4 lata. Czas ten skrócono do 1,5 roku bez skorygowania wskaźników. Tymczasem od przeprowadzania bilansów uzależniona została realizacja samego pilotażu. A wskaźnik jest zupełnie nierealny i wymaga natychmiastowej korekty.
Czy wykonywanie bilansów zdrowia będzie finansowane dodatkowo przez NFZ ?
- Tak. Realizacja bilansów i wszystkich badań diagnostycznych oraz interwencji edukacyjnych ma być opłacana „fee for service”, ale nie o pieniądze tu chodzi. Tak jak wspomniałem, lekarze udzielają kilkadziesiąt porad dziennie i zwyczajnie nie mają czasu na realizację tak dużej liczby czasochłonnych bilansów. Możliwości ludzkie są ograniczone.
Czy jest jeszcze czas, aby zmodyfikować założenia organizacyjne?
- NFZ odpowiadał nam na zgłaszane przez nas wątpliwości zapewniając, że wnioski zostaną wyciągnięte już po uruchomieniu pilotażu. Uważam, że to błąd, bo to zbyt późno. NFZ szybko się przekona, już na etapie składania ofert konkursowych , że zainteresowanie pilotażem będzie niewielkie.
Ale idei bilansów zdrowia dla dorosłych Pan nie kwestionuje?
- Nie kwestionuję idei bilansów. Błędem jednak jest niepowiązanie ich z rekomendacjami towarzystw naukowych opartymi na dowodach naukowych. Z Bankiem Światowym przygotowaliśmy dokładny wykaz badań zgodny z EBM (evidence based medicine), jaki powinien być wykonywany osobom dorosłym - pacjentom POZ. Jednak to zalecenie nie zostało uwzględnione przez NFZ. Rozbudowano sposób realizacji bilansu bez dostosowania go do EBM. Niewłaściwe badania mogą tymczasem doprowadzić do skutków odwrotnych od zamierzonych: np. do nadrozpoznawalności chorób, narastania lęku pacjentów przed chorobą itp. Z drugiej strony bilanse nie uwzględniają potencjalnego i moim zdaniem koniecznego zaangażowania POZ w profilaktykę chorób nowotworowych. Projekt bilansu został przygotowany bez konsultacji z lekarzami POZ oraz kadrą zarządzającą małymi placówkami. Mógłby być znaczenie prostszy i zajmować mniej czasu, który jest przecież tak cenny w POZ. Sam opracowałem uproszczoną wersję kwestionariusza bilansowego, który zajmuje pielęgniarce nie 40 a 15 minut i pozwala na zebranie wszystkich informacji niezbędnych z punktu widzenia płatnika do rozliczenia świadczenia. Czyli można.
Czyli sam kwestionariusz również nie odpowiada rzeczywistym potrzebom.
- Teoretycznie kwestionariusz można poprawić później, ale to będzie trudne, gdyż NFZ przygotowuje już narzędzia informatyczne pod wersję kwestionariusza przez siebie narzuconą. Wiele informacji w nim zbieranych to są powielane dane z dokumentacji medycznej, niepotrzebne w moim przekonaniu dla oceny stanu zdrowia pacjenta i prawidłowego rozliczenia świadczenia.
Lekarze POZ mają również zastrzeżenia do katalogu badań dodatkowych, który zostanie narzucony praktykom po wprowadzeniu opieki koordynowanej.
- Tak. Ostateczny zakres badań jest ustalony w oparciu o ścieżki diagnostyczno-terapeutyczne opracowane przez zespół Uniwersytetu Medycznego w Łodzi dla jedenastu chorób objętych programami zarządzania chorobą. Lekarz POZ otrzyma dodatkowe narzędzia diagnostyczne do opieki nad pacjentami bez konieczności odsyłania ich do poradni specjalistycznych. Zakres badań rzeczywiście został uporządkowany, jednak nie w przypadku kardiologii. Tu pojawiło się wiele badań wysokospecjalistycznych, z którymi lekarze POZ nie mają wiele do czynienia, jak np. angio-TK czy SPECT. Te badania nigdy nie były i nie będą wykonywane w POZ, a to oznacza, że sprawdzanie ich realizacji na etapie pilotażu nie ma sensu. Oczywiście nie rodzi to zagrożenia dla samego pilotażu, nie ma bowiem konsekwencji z tytułu nie zlecania tych badań. Pozostaje jednak kwestia racjonalności wydatkowania środków obecnych w budżecie projektu, które moim zdaniem powinny być przekazane na inne niedoszacowane świadczenia, np. fizjoterapię.
Kolejnym trudnym problemem jest rozwiązanie kwestii podwykonawstwa.
- NFZ narzuca obowiązek posiadania wszystkich umów ze wskazanymi podwykonawcami, czyli m.in. konsultującymi specjalistami, psychologiem, dietetykiem, zakładem rehabilitacji (ambulatoryjnej i domowej), oraz na pełen zakres badań obrazowych z badaniami izotopowymi oraz MRI i TK włącznie. Choć podpisanie umów na diagnostykę stanowi mniejszy problem, to kwestia specjalistów takich jak dietetyk, czy psycholog, endokrynolog, kardiolog rodzi obawy. Oczywiście ośrodki funkcjonujące w dużych miastach poradzą sobie, ale te małe, położone w małych miasteczkach i na wsiach już nie. Zwyczajnie nie będą w stanie znaleźć wymaganych specjalistów. Pilotaż miał być dedykowany małym placówkom. Tak nie jest. Wymogi NFZ tym bardziej budzą obawy, że zapewnienie tych specjalistów warunkuje w ogóle podpisanie umowy na udzielanie świadczeń. Mała praktyka z jednym lekarzem i rejestratorką nie poradzi sobie z wypełnieniem tych obowiązków. Nie pomoże założenie NFZ, że na 45 placówek w pilotażu 18 ma pochodzić z mniejszych miejscowości. NFZ ich nie pozyska, bo zasady pilotażu preferują ośrodki duże. Umowy na część świadczeń w moim głębokim przekonaniu powinny być dobrowolne.
Czy NFZ w ogóle dopuszcza do siebie, że popełnił błędy?
- Cały czas na to liczę. Obawiam się jednak, że NFZ stał się zakładnikiem wskaźników przygotowanego wniosku o pilotaż POZ. Rozumiem że jest to jakiś problem projektowy, ale w moim przekonaniu należałoby mimo wszystko starać się o zgodę Ministerstwa Zdrowia na zmianę odpowiednich zapisów we wniosku, a nie obarczać praktyki nierealnymi wymogami. I liczę na to że do końca czerwca uda się do tego przekonać osoby decyzyjne w NFZ oraz MZ, czyli jeszcze przed rozpoczęciem udzielania świadczeń w ramach podpisanych umów na realizację pilotażu. Na tym między innymi polega pilotaż, że wszyscy mamy uczyć się na błędach w mniejszej skali, po to żeby ich nie popełniać w całym systemie ochrony zdrowia, jak tego przykładowo doświadczaliśmy przy wdrożeniu świadczeń tzw. pakietu onkologicznego.
