Jakiej opieki potrzebują dzieci i młodzież z problemem niezgodności płciowej?
| Tagi: | dysforia płciowa, psycholog, psychiatra, niezgodność płciowa, opieka transafirmatywna, Bartosz Grabski |
– Opieka nad osobami transpłciowymi w Polsce nie jest w żaden sposób zorganizowana. Energię, którą niektórzy zużywają na walkę z opieką transafirmatywną, lepiej byłoby spożytkować na tworzenie ośrodków, w których dzieciom i młodzieży z dysforią płciową można by zaoferować holistyczną i przyjazną opiekę – mówi dr Bartosz Grabski.
- Rdzeniem dysforii płciowej jest odczuwanie dyskomfortu i cierpienia z powodu chronicznej rozbieżności pomiędzy płcią cielesną i przypisaną, np. prawną tożsamością płciową, czyli podmiotowo doświadczanym poczuciem przynależności do danej płci
- W opiece nad dziećmi z dysforią płciową dominuje obecnie podejście określane jako „uważne towarzyszenie”, „uważna obserwacja” – z języka angielskiego watchful waiting. Polega ono na towarzyszeniu młodemu człowiekowi w procesie jego rozwoju, na dbaniu o jego całościowy, kompleksowy rozwój, obserwowaniu tego, co dzieje się w obszarze doświadczania przez niego płci, bez próby wymuszania takich czy innych zachowań, przyjmowania takiej czy innej tożsamości
- Nie powinniśmy mówić o stosowaniu interwencji medycznych od konkretnego wieku, ale rozważać to bardzo indywidualnie w zależności od poziomu dojrzałości emocjonalnej, poznawczej danej osoby, jak również w kontekście pojawiania się, ujawniania czy nasilania się dysforii wraz z rozpoczęciem procesu dojrzewania płciowego
- Przynajmniej u części osób dysforia płciowa może stanowić czynnik ryzyka próby samobójczej albo czynnik ryzyka pogorszenia się stanu zdrowia psychicznego, zakłócenia rozwoju
- Naszym celem jako lekarzy i specjalistów ochrony zdrowia jest, by młodym ludziom pomóc. Mamy do tego konkretne środki, które mają plusy i ograniczenia. I ostateczna decyzja – czy to o zastosowaniu na wcześniejszym etapie blokerów dojrzewania, czy na późniejszym hormonów płciowych – zawsze jest efektem bilansu potencjalnych strat, potencjalnego ryzyka oraz potencjalnych zysków i korzyści – mówi dr Bartosz Grabski
Rozmowa z dr. hab. n. med. Bartoszem Grabskim, specjalistą psychiatrii i seksuologii, psychoterapeutą, kierownikiem Pracowni Seksuologii Katedry Psychiatrii Wydziału Lekarskiego UJ CM, wiceprezesem Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego (PTS).
Panie profesorze, czy możemy wyjaśnić, co kryje się pod pojęciem niezgodność płciowa albo dysforia płciowa? Czy doświadczanie jej jest równoważne z transpłciowością/niebinarnością?
– Pojęcie dysforii płciowej jako diagnoza pojawiło się w piątej edycji klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w 2013 r. (DSM-5). Zastąpiono nim rozpoznanie określane jako zaburzenia identyfikacji płciowej. Rdzeniem dysforii płciowej, jako diagnozy, jest odczuwanie dyskomfortu i cierpienia z powodu chronicznej rozbieżności pomiędzy płcią cielesną i przypisaną, np. prawną (nadawaną z reguły na podstawie najbardziej widocznych cech płciowych, takich jak zewnętrzne narządy płciowe) a tożsamością płciową, czyli podmiotowo doświadczanym poczuciem przynależności do danej płci. Zatem z definicji diagnoza ta dotyczy osób transpłciowych/niebinarnych.
Pokrewnym rozpoznaniem jest niezgodność płciowa w klasyfikacji międzynarodowej ICD-11, której sednem jest uporczywa rozbieżność pomiędzy wcześniej wspomnianymi aspektami płci, jednak nie zawiera ona w sobie, w przeciwieństwie do rozpoznania dysforii płciowej, warunku cierpienia czy zaburzeń funkcjonowania. W tym sensie jest rozpoznaniem szerszym i uwzględnia faktyczne zróżnicowanie pacjentów. Oczywiście postawienie obu rozpoznań wymaga tzw. diagnostyki różnicowej, tj. wyeliminowania innych, teoretycznie możliwych sytuacji, w których osoba może zgłaszać tożsamość inną, niż wynika to z płci przypisanej, i/lub zgłaszać dysforię/niezgodność płciową, np. psychoz z kręgu schizofrenii.
W jakim wieku może wystąpić dysforia płciowa? Czy to prawda, że obserwuje się ją już u kilkuletnich dzieci?
– Dysforia płciowa występuje u osób dorosłych, u młodzieży, a czasami pojawia się praktycznie w okresie dzieciństwa – na przykład małe, kilkuletnie dziecko nie chce być chłopcem czy dziewczynką. Czasami u dziecka możemy zaobserwować jedynie nietypowość, nienormatywność płciową, taką jak predylekcja do zabaw rówieśniczych z płcią inną niż przypisana przy urodzeniu (np. przykład dziewczynka może cały czas bawić się z chłopcami, kopać piłkę). Jednak temu niekoniecznie musi towarzyszyć dysforia płciowa, czyli m.in. niezadowolenie lub cierpienie z powodu posiadanych narządów płciowych typowych dla płci przypisanej przy narodzinach. Dysforia może się też ujawnić dopiero pod wpływem procesów związanych z dojrzewaniem płciowym, jak pojawianie się drugorzędowych cech płciowych. Wiąże się to z tym, że pod wpływem zmian zachodzących w ciele młoda osoba zaczyna rozumieć, czego doświadcza i co się z nią dzieje.
Jak powinno się postępować z dziećmi z dysforią płciową? Czy stosuje się u nich jakieś interwencje medyczne?
– W dyskursie na temat dysforii płciowej – szczególnie tym, który nie jest przychylny osobom transpłciowym czy też próbuje unieważniać ich istnienie oraz ich potrzeby w zakresie opieki transafirmatywnej (tj. umożliwiającej np. modyfikację cech cielesnych osoby, aby zgodne były z odczuwaną płcią, jak np. obniżenie głosu u trans mężczyzn), zbyt łatwo i nieprecyzyjnie operuje się pojęciem dzieci.
Trzeba pamiętać, że mamy bardzo duże różnice na każdym możliwym poziomie rozwoju – od emocjonalnego, przez poznawczy, społeczny, po cielesny – pomiędzy dzieckiem w wieku 5–6 lat a kilkunastolatkiem. Zatem wrzucenie tych grup wiekowych do kategorii dzieci – co często się dzieje w rozmowach prowadzonych na temat dysforii płciowej – jest zamierzonym lub niezamierzonym nadużyciem czy też brakiem precyzji.
Chcę podkreślić, że na świecie żadne szanujące się towarzystwo naukowe nie opracowało standardów czy zaleceń, które proponowałyby jakiekolwiek interwencje medyczne u dzieci z dysforią płciową przed rozpoczęciem okresu dojrzewania płciowego. W tej grupie nie stosujemy interwencji medycznych afirmujących płeć.
W opiece nad dziećmi z dysforią płciową dominuje obecnie podejście określane jako „uważne towarzyszenie”, „uważna obserwacja” – z języka angielskiego watchful waiting. Podejście to wywodzi się z holenderskiego modelu opieki nad dziećmi z dysforią płciową. Polega ono na towarzyszeniu młodemu człowiekowi w procesie jego rozwoju, na dbaniu o jego całościowy, kompleksowy rozwój, obserwowaniu tego, co dzieje się w obszarze doświadczania przez niego płci, bez próby wymuszania takich czy innych zachowań, przyjmowania takiej czy innej tożsamości. To raczej podążanie za naturalnymi inklinacjami dziecka.
Na tej podstawie wraz z rodziną podejmowane są decyzje o tym, czy dokonywać społecznej tranzycji dziecka (tj. pozwalać na ekspresję preferowaną przez dziecko), czy dokonywać jej tylko wybiórczo – np. tylko w domu czy w wybranych środowiskach, jak szkoła. Wymaga to niezwykłej ostrożności i współpracy z rodzicami dziecka, przy jednoczesnym dbaniu o bezpieczeństwo młodego człowieka.
W takim razie od jakiego wieku można stosować interwencje medyczne, takie jak np. blokery dojrzewania płciowego, u młodych osób z niezgodnością płci?
– O interwencjach z obszaru terapii medycznych możemy myśleć dopiero u osób, które rozpoczęły dojrzewanie płciowe. Tutaj proponowane są różne podejścia i protokoły u wyselekcjonowanej grupy młodzieży. Zwykle są to osoby w wieku nastoletnim. Jednak nie ma dokładnie ustalonej granicy wieku, kiedy kończy się dzieciństwo, a zaczyna adolescencja.
Oczywiście są pewne prawidłowości dotyczące rozwoju emocjonalnego, rozwoju poznawczego i płciowego młodych ludzi. Ale są to ogólne ramy, a między ludźmi, nawet w tym samym wieku, występują przecież bardzo duże różnice osobnicze. Ktoś może zacząć dojrzewać już w 10. roku życia, a ktoś inny w wieku 15 lat, ale emocjonalnie będzie na poziomie 10-latka. Nie mamy takiego komfortu, aby móc powiedzieć, że rozważamy pewne rzeczy u osób od konkretnego wieku. To by było ogromne usztywnienie, ponieważ ludzie w różnym wieku dojrzewają biologicznie, ale też mają różny poziom dojrzałości emocjonalnej, poznawczej czy w zakresie integracji osobowości.
Dlatego nie powinniśmy mówić o stosowaniu interwencji medycznych od konkretnego wieku, ale rozważać to bardzo indywidualnie w zależności od poziomu dojrzałości emocjonalnej, poznawczej danej osoby, jak również w kontekście pojawiania się, ujawniania czy nasilania się dysforii wraz z rozpoczęciem procesu dojrzewania płciowego.
Ten temat wymaga ważenia racji: dotyczy delikatnych spraw i niełatwych wyborów. To nie jest temat, który da się zdefiniować wzorem.
Co zatem może wpłynąć na decyzję o rozpoczęciu interwencji medycznych u młodych ludzi z dysforią płciową?
– Jak wspomniałem, ze względu na nieporównywalność i niewspółmierność tempa rozwoju dzieci i młodzieży, do pacjentów z dysforią płciową musimy podchodzić indywidualnie. Nawet gdy u młodego człowieka rozpocznie się okres dojrzewania i rozważamy zastosowanie interwencji medycznych, musimy wziąć pod uwagę kompleksową sytuację danego pacjenta, w tym jego rozwój emocjonalny, poznawczy – bo to składa się na jego możliwość zajęcia świadomego stanowiska, partycypowania w świadomej zgodzie na terapię.
Klasyczny protokół holenderski przyjmował jako punkt odcięcia 12. rok życia, ale odnosił się do wysoce wyselekcjonowanej grupy młodych ludzi, którzy dysforię płciową odczuwali już w dzieciństwie, a pojawienie się dojrzewania płciowego dodatkowo ją nasiliło. Model ten zakładał, że najwcześniej od 12. roku życia u osób z nasilającą się dysforią płciową można włączyć tzw. blokery dojrzewania, czyli analogi GnRH, po to, aby młody człowiek miał z jednej strony ulgę w doświadczaniu dysforii płciowej, a jednocześnie, żeby opóźnić moment decyzji o tych częściowo nieodwracalnych działaniach, jakimi jest włączenie hormonów płciowych maskulinizujących czy feminizujących.
W nowszych podejściach rzadziej operuje się takim ścisłym wiekiem. Bardziej bierze się pod uwagę takie parametry, jak nasilenie dysforii w okresie dojrzewania i jej wpływ na funkcjonowanie młodego człowieka, jego gotowość emocjonalną i poznawczą oraz gotowość rodziny do podjęcia takich terapii, jak stosowanie blokerów dojrzewania płciowego.
Wraz z rozpoczęciem dojrzewania płciowego niektóre osoby z dysforią doświadczają nasilonego dyskomfortu, cierpienia, destabilizacji stanu psychicznego, mogą przeżywać bardzo duży niepokój związany z tym, że zmiany zachodzące w ich ciele będą je – w percepcji społecznej – klasyfikowały do męskiego czy żeńskiego świata. Chodzi tu m.in. o zmiany dotyczące wzrostu, wielkości dłoni, stóp, zmieniający się głos.
Dzięki zastosowaniu tej interwencji medycznej osoby te mogą doświadczyć pewnej ulgi. Daje to również czas na to, by można było z nimi i rodziną popracować terapeutycznie, psychoedukacyjnie i upewnić się, że ich tożsamość płciowa jest stabilna w czasie, że młody człowiek ma zasoby, aby podjąć decyzję, która jest bardziej nieodwracalna, jak np. włączenie hormonów płciowych.
Stosowanie blokerów dojrzewania płciowego jest działaniem odwracalnym. Czy to interwencja całkowicie bezpieczna?
– O żadnej interwencji, w tym o blokerach dojrzewania, nie można powiedzieć, że jest bezwarunkowo bezpieczna. My wiemy, że te interwencje wydają się w pełni odwracalne, jeśli chodzi o działania dotyczące hamowania dojrzewania płciowego. Wiemy też, że krótkoterminowo – jak się wydaje – nie powodują one istotnych zaburzeń stanu zdrowia.
Nie mamy jednak stuprocentowej pewności co do niektórych kwestii, jak np. sprawa uzyskania maksymalnej gęstości masy kostnej u osób, u których je stosujemy. Nie ma jasności, czy nie wpływają na ośrodkowy układ nerwowy, na rozwój poznawczy i emocjonalny młodych ludzi. Nie mamy dowodów, że szkodzą, ale nie mamy też pewności, że długoterminowo nie powodują jakichś problemów.
My jednak mówimy o konkretnej diagnozie, o bardzo konkretnej sytuacji medycznej, jaką jest dysforia płciowa, czy niezgodność płciowa według ICD-11. Jest ona związana bardzo często z dużym cierpieniem i dyskomfortem młodych ludzi. A naszym celem jako lekarzy i specjalistów ochrony zdrowia jest, by młodym ludziom pomóc. Mamy do tego konkretne środki, które mają plusy i ograniczenia. I ostateczna decyzja – czy to będzie decyzja o zastosowaniu na wcześniejszym etapie blokerów dojrzewania, czy na późniejszym hormonów płciowych – zawsze jest efektem bilansu potencjalnych strat, potencjalnego ryzyka oraz potencjalnych zysków i korzyści.
Dlatego nie można tych interwencji niepotrzebnie demonizować, ale też nie można ich koloryzować. Mamy przesłanki, by twierdzić, że blokery dojrzewania nie są tak niebezpieczne, byśmy nie mogli ich stosować, biorąc pod uwagę to, co jest do uzyskania: poprawa jakości życia i bardzo duża redukcja cierpienia. U niektórych osób będą to też działania, które mogą uratować życie, a na pewno zdrowie psychiczne.
Proszę pamiętać, że dla przykładu bardzo duża liczba interwencji w medycynie, a szczególnie – jak twierdzą sami pediatrzy – w pediatrii oparta jest na niskim poziomie dowodów medycznych, ponieważ bardzo trudno jest badać leki i różne oddziaływania u dzieci. Dlatego wiele działań wynika z konsensusu czy zakumuflowanych doświadczeń.
Czy są badania, które wskazują, u jak dużego odsetka dzieci/nastolatków cierpiących z powodu dysforii płciowej utrzymuje się ona do wieku dorosłego? W ostatnim czasie w mediach, które powołują się między innymi na raport Hilary Cass, sporządzony na zlecenie angielskiego systemu ochrony zdrowia (NHS), przytacza się dane mówiące, że nawet u 80 proc. dzieci i nastolatków dysforia płciowa przechodzi wraz w wchodzeniem w okres dorosłości.
– Raport Hilary Cass to dokument, wokół którego jest dużo kontrowersji – jedni go bardzo zachwalają, a inni krytykują. Paradoksem jest to, że sama autorka jest przedstawiana jako osoba niemająca doświadczenia w pracy z osobami transpłciowymi/niebinarnymi. Jej raport to nie dokument, który miałby niekwestionowalną wartość naukową. Raczej to swego rodzaju opinia, oparta na m.in. przeglądach systematycznych, przeprowadzonych według zadanych kryteriów. Publikację krytykowano m.in. za to, jakie badania były do tych przeglądów włączane, a jakie nie. Można dyskutować na temat jego siły naukowej, ale też nie można go zupełnie zdyskredytować.
Raport wskazuje na pewne ograniczenia wiedzy naukowej, jakie wciąż występują w opiece transafirmatywnej, szczególnie dotyczące dzieci i nastolatków. Nie możemy jednak bezkrytycznie zgodzić się z wnioskami tego raportu, ponieważ momentami można odnieść wrażenie, że sugeruje on, iż opieka dla młodzieży doświadczającej dysforii płciowej powinna być skrajnie ograniczona czy limitowana. Ale my tym osobom musimy jakość pomóc. Na tej samej zasadzie wypadałoby ograniczyć opiekę innym grupom pacjenckim.
Co do utrzymywania się dysforii płciowej, to badania nad tym zagadnieniem były prowadzone już dawno. Kilkadziesiąt lat temu takie prekursorskie prace prowadził m.in. dr Richard Green. Główna linia krytyki tych starych badań dotyczy faktu, iż do badanych kohort włączano dzieci i nastolatków, zwłaszcza chłopców, z każdą nienormatywnością ekspresji płciowej (tzw. zniewieściałych chłopców w oryginalnej terminologii Greena), niejako zakładając ich transpłciowość.
W tak wybranych populacjach jedynie u 3–40 proc. badanych dysforia utrzymywała się do okresu dojrzewania czy wieku dorosłego, czyli większość osób zgodnie z tymi badaniami miała z dysforii wyrastać. Ale część z tych chłopców, których obserwował dr Green, wyrastała na biseksualnych czy homoseksualnych. Sugeruje to, że nie włączano do badań typowych dzieci z dysforią płciową, że kryteria włączenia były zbyt szerokie i dlatego te wnioski można uznać raczej za nietrafne.
Najnowsze badania wydają się sugerować, że jeżeli faktycznie włączymy dzieci o silnej dysforii płciowej i identyfikacji z płcią przeciwną, a nie wszystkie dzieci, które są w jakiś sposób nienormatywne w ekspresji, to większość z nich może z tej dysforii/tożsamości nie wyrastać. Takie są wstępne wnioski, ponieważ okres obserwacyjny w tych nowszych badaniach wciąż się jeszcze nie zakończył, ale może to w przyszłości zmienić naszą perspektywę.
Z innych badań wynika, że im silniej dziecko doświadcza dysforii płciowej od najmłodszych lat, tym większe prawdopodobieństwo, że to się utrzyma do wieku dorosłego.
Najwięcej emocji budzi jednak grupa osób, u których dysforii w dzieciństwie w ogóle nie było, a pojawiła się dopiero w okresie dojrzewania. U pewnej grupy tych osób dokładny wywiad pokazuje, że wcześniej też występowały pewne delikatne sygnały, jak trudne do zwerbalizowania poczucie inności, nieco inna ekspresja, spójna z płcią przeciwną do przypisanej. I dopiero zmieniające się ciało w związku z dojrzewaniem, nabyta wiedza pozwalają tej osobie wszystko ponazywać i zrozumieć.
Czy są jakieś różnice w postępowaniu z tymi nastolatkami?
– To też nie jest jednorodna grupa. Ale ponieważ wyodrębniła się ona stosunkowo niedawno i mniej o niej wiemy, to więcej jest tu niepewności i ostrożności w postępowaniu. Również tu klinicyści i badacze dzielą się na tych, którzy oceniają, że w tej grupie należy ograniczyć oddziaływania afirmujące płeć, i na tych, którzy uważają, że terapie afirmujące można stosować wcześniej.
Ci, którzy są ostrożniejsi, uważają, że trzeba stworzyć młodym ludziom więcej przestrzeni na eksplorację, rozważanie. Dzięki temu można będzie lepiej zrozumieć, czy mamy do czynienia z osobą, u której dysforia będzie uporczywa, a tożsamość ulegnie konsolidacji w kierunku tożsamości transpłciowej, czy też jest to coś przejściowego, związanego np. z eksplorowaniem ekspresji płci w okresie adolescencji.
Musimy też brać pod uwagę szerszą zmianę kulturową, w której temat transpłciowości zaistniał, w której jest zwiększona świadomość różnorodności płciowej i tolerancja na tę różnorodność. W samym eksplorowaniu płci przez młodych ludzi nie ma nic złego, ale to trzeba potem przełożyć na decyzje kliniczne. Stąd dominujące obecnie stanowisko mówi o tym, że nie u każdego z tej grupy należy w bardzo szybkim tempie przystępować do interwencji medycznych afirmujących płeć.
Trzeba jednak podkreślić, że żadna profesjonalna instytucja, organizacja, stowarzyszenie nie opowiadają się za całkowitym zablokowaniem możliwości stosowania interwencji medycznych afirmujących płeć – chodzi głównie o hormonalne blokowanie dojrzewania u młodzieży. Tak restrykcyjnego stanowiska nie ma nawet w raporcie Cass.
Inną sprawą jest to, co robią politycy, np. są podejmowane w Stanach Zjednoczonych próby legislacyjne całkowitego zabronienia transafirmatywnych działań terapeutycznych. To jednak sprzeczne z tym, co mówią towarzystwa naukowe i medyczne.
Czy w Polsce mamy jakieś zalecenia dotyczące opieki nad dziećmi/nastolatkami z dysforią płciową? Jak to wygląda w innych krajach?
– Zalecenia w różnych krajach różnią się pod względem poziomu ostrożności. W niektórych krajach skandynawskich, np. Szwecji czy Finlandii, działania medyczne afirmujące płeć są przeprowadzane jako eksperymentalne, przy wskazaniu, że mogą być stosowane u młodzieży zakwalifikowanej w ramach protokołów badawczych, zaaprobowanych przez komisje bioetyczne. Takie podejście wymusza niejako dodatkową uważność i uwagę kliniczną, jak i prowadzenie wysoko jakościowych badań naukowych. W żadnym cywilizowanym kraju nie ma tak, że całkowicie wycofano się z opieki transafirmatywnej, co czasami sugerują jej przeciwnicy czy laicy wypowiadający się na ten temat publicznie.
Specjaliści, którzy się tym zajmują, są zgodni, że trzeba kontynuować badania w tym obszarze, że potrzeba nieco bardziej zindywidualizować tę opiekę, podchodzić do pacjentów z większą ostrożnością.
W Polsce istnieją ramowe zalecenia Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego dotyczące opieki nad osobami transpłciowymi dorosłymi. Na ukończeniu jest opracowywanie zaleceń dotyczących młodzieży doświadczającej niezgodności płciowej czy dysforii płciowej. Spodziewamy się, że w najbliższych miesiącach zostaną opublikowane i będą dostępne dla specjalistów.
Należy jednak pamiętać, że żadne zalecenia wydawane przez gremia specjalistyczne nie mają statusu rozporządzeń czy aktów prawnych w medycynie. To jedynie rekomendacje, które wyznaczają ramy postępowania, zostawiają jednak więcej swobody klinicystom w podejmowaniu decyzji.
A jak w praktyce wygląda opieka nad osobami transpłciowymi w naszym kraju? Czy są jakieś ośrodki, do których takie osoby lub rodzice z dzieckiem/nastolatkiem z dysforią płciową mogą się udać po kompleksową pomoc?
– Niestety, opieka nad osobami transpłciowymi w Polsce – czy to dorosłymi, czy młodzieżą – nie jest w żaden sposób zorganizowana. Nie ma ośrodka, który byłby przeznaczony dla osób z problemem niezgodności płciowej, niezależnie od grupy wiekowej.
Taka opieka bywa świadczona częściowo kompleksowo w pojedynczych jednostkach seksuologicznych. Ale niekoniecznie te, które świadczą opiekę dla dorosłych, będą ją świadczyły dla młodzieży.
Nie mamy miejsc, które zajmowałyby się kompleksowo młodzieżą z dysforią płciową. A w tym przypadku idealne jest podejście mocno zindywidualizowane, holistyczne, interdyscyplinarne, oparte na współpracy specjalistów, którzy łącznie mogą dokonać kompleksowej oceny sytuacji zdrowotnej młodego człowieka, ocenić jego zdrowie psychiczne, somatyczne, funkcjonowanie jego rodziny, jej zasoby i słabe punkty. Na tej podstawie dopiero można bowiem ocenić, czy istnieją w ogóle warunki do identyfikacji problemu i podejmowania świadomych decyzji przez pacjenta i jego rodzinę oraz nawigowania przez ten trudny proces.
To, co podkreśla się w przypadku młodzieży – również w naszych opracowywanych zaleceniach – to fakt, że ta opieka nie powinna być sprawowana tylko i wyłącznie przez jednego specjalistę. Panuje konsensus, że powinna to być praca zespołowa. Dlatego idealnym rozwiązaniem byłyby ośrodki, w których pracowałby psychiatra młodzieżowy, psychologowie i psychoterapeuci, mający doświadczenie w pracy z populacją nastoletnią, seksuolodzy pracujący z młodzieżą, lekarz endokrynolog młodzieżowy. W Holandii w jednym czołowym ośrodku zajmującym się problemami niezgodności płciowej zatrudnionych jest według mojej wiedzy ok. 120 osób – lekarzy specjalistów, psychologów, psychoterapeutów, pracowników socjalnych, seksuologów, endokrynologów.
Mnie marzyłoby się, żeby tak duży kraj jak Polska miał kilka ośrodków, które zajmowałyby się dysforią płciową – czy to u osób dorosłych, czy u młodzieży. W Polsce brakuje jednak specjalistów i organizacyjnie jest to nie lada wyzwanie, żeby taki ośrodek stworzyć.
To co doradzić rodzicom, którzy szukają pomocy dla dziecka/nastolatka doświadczającego niezgodności płciowej? Do kogo powinni się najpierw zwrócić, do jakiego specjalisty udać?
– Najrozsądniej byłoby odwiedzić specjalistę, który zajmuje się zdrowiem psychicznym młodzieży i ma doświadczenie w pracy z młodymi ludźmi. Moim zdaniem najwłaściwszą osobą byłby lekarz psychiatra specjalista dzieci i młodzieży.
Taka osoba będzie potrafiła spojrzeć na problem całościowo i pokierować do dalszych konsultacji u innych specjalistów. Obecnie opieka nad tymi pacjentami jest w naszym kraju pofragmentowana ze względu na brak ośrodków. Siłą rzeczy odbywa się w ramach indywidualnych spotkań ze specjalistami, w ramach oddziałów dziennych czy stacjonarnych, w zależności od tego, jakie dodatkowe problemy występują u młodego człowieka.
Czy uważa pan, że konieczne są regulacje prawne dotyczące stosowania interwencji medycznych u młodzieży z dysforią płciową? Jakie konsekwencje mogą mieć akty prawne zakazujące terapii afirmującej płeć u osób przed 18. rokiem życia?
– Chciałbym wierzyć w dobre intencje tych, którzy mówią, że takie działania powinny być zakazane. Chciałbym wierzyć, że za tym stoi troska, obawa, żeby tych młodych ludzi nie skrzywdzić. Ale pojawia się pytanie, czy takich aktów prawnych nie tworzy się kosztem potencjalnej krzywdy młodych ludzi? Ponieważ są dane wskazujące, że nie jest to stan obojętny dla zdrowia psychicznego. Przynajmniej u części osób dysforia płciowa może stanowić czynnik ryzyka próby samobójczej albo czynnik ryzyka pogorszenia się stanu zdrowia psychicznego, zakłócenia rozwoju. Dopiero osoba uwolniona od dysforii płciowej może podążać prawidłową ścieżką dydaktyczną lub rozwoju osobistego, psychospołecznego.
Całkowicie zamykając drogę do terapii afirmującej płeć, wielu ludziom wyrządzimy krzywdę. W świecie medycyny mamy nie tylko zasadę primum non nocere (po pierwsze nie szkodzić), ale też zasadę pomagania cierpiącym. Mamy pomagać osobie cierpiącej, a nie stać obojętnie i proponować metody, które nie są metodami specyficznymi lub nie mamy dowodów na ich skuteczność.
Są dowody, że osobom z dysforią płciową pomagają terapie afirmatywne, choć chcielibyśmy mieć ich więcej. Nie dowiedziono natomiast skuteczności działań dążących do wyeliminowania niezgodności płciowej lub zmieniających tożsamość płciową. Dlatego nie jest dla mnie jasne, jakie intencje stoją za działaniami legislacyjnymi, mającymi zablokować młodym ludziom możliwość terapii afirmujących płeć czy tranzycji.
Jesteśmy świadkami publicznego dyskursu, który próbuje ten temat zamknąć w kategoriach czarno-białych. A to jest ogromna pułapka i niebezpieczeństwo, jakie wisi nad niektórymi osobami transpłciowymi, które potrzebują interwencji medycznych do tego, by żyć lepiej.
Nie jest to zero-jedynkowa sytuacja i każde zero-jedynkowe rozwiązania naruszą tu zasady etyczne. Ponieważ gdybyśmy twierdzili, że każdy nastolatek, który tego chce, będzie otrzymywał terapię hormonalną po ledwie jednym lub dwóch spotkaniach, naruszylibyśmy zasadę „po pierwsze nie szkodzić”. Ale jeśli zabronimy wprowadzania jakichkolwiek interwencji medycznych u nastolatków, to złamiemy zasadę pomagania, nie mówiąc już o szacunku do autonomii drugiego człowieka, gdyż wtedy podejmujemy decyzję za drugą osobę czy – w przypadku nastolatka – za całą wręcz rodzinę.
A poza tym, w jakiej sytuacji stawiałoby to lekarzy, którzy będą chcieli pomóc pacjentowi, a nie będą mogli? To by było po prostu rozwiązanie okrutne.
Uważam, że energię, którą niektórzy zużywają na walkę z opieką transafirmatywną, lepiej byłoby spożytkować na tworzenie ośrodków z prawdziwego zdarzenia, w których dzieciom i młodzieży z dysforią płciową można by zaoferować kompleksową, zindywidualizowaną, holistyczną i przyjazną opiekę, w których można by badać te interwencje, budując bazę dowodową. To teraz największe wyzwanie.
