Prof. Jarosław Kaźmierczak: Ablacja coraz częściej metodą pierwszego wyboru

Do niedawna mówiono o ograniczeniach ablacji, dziś coraz rzadziej pytamy, których zaburzeń rytmu serca nie możemy jeszcze leczyć tą metodą.

Kardiolog przyznaje, że ablacje nie są remedium na wszystkie rodzaje zaburzeń rytmu, ale coraz większe jej zastosowanie wynika z wysokiej skuteczności i bezpieczeństwa tej procedury. – Do niedawna mówiliśmy jeszcze o istotnych ograniczeniach ablacji, dziś coraz częściej patrzymy na to zagadnienie odwrotnie, pytając: których rodzajów zaburzeń rytmu serca nie możemy jeszcze leczyć tą metodą? – przekonuje specjalista, który jest kierownikiem Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Ablacja to przezskórny małoinwazyjny zabieg kardiologiczny, którego celem jest zniszczenie lub odizolowanie niewielkiego obszaru tkanki serca, odpowiadającego za powstawanie arytmii. Zabieg polega na wytworzeniu niewielkiej blizny blokującej przewodzenie impulsów elektrycznych, indukujących arytmię.

Prof. Jarosław Kaźmierczak wyjaśnia, że zabiegi ablacji rozpoczęto od tzw. częstoskurczów nadkomorowych (występujących nad komorami mięśnia sercowego, czyli powyżej tzw. pęczka Hisa).

– 25–30 lat temu to była najczęstsza arytmia leczona ablacją. W tym czasie za pomocą ablacji leczono częstoskurcze węzłowe albo występujące w przebiegu zespołu WPW (zespołu preekscytacji związanego z dodatkową drogą przewodzenia – PAP). Później zaczęto wykonywać ablacje trzepotania przedsionków – także jako pewnego rodzaju częstoskurczu nadkomorowego. W następnej kolejności pojawiły się ablacje częstoskurczów komorowych oraz ablacje migotania przedsionków – dodaje.

Głównie stosowane są dwa rodzaje tych zabiegów: ablacja RF, w której wykorzystuje się energię ciepła (prąd o częstotliwości radiowej) oraz krioablacja – chłodzenie (mrożenie) tkanek. Rozwijane są także inne metody, takie jak nietermiczna metoda elektroporacji.

W ten sposób można już leczyć nawet komorowe zaburzenia rytmu – poprzez ablację pobudzeń przedwczesnych komorowych. – Wielu pacjentów ma pobudzenia przedwczesne komorowe występujące w znaczących ilościach – kilka, kilkanaście tysięcy na dobę, nie tylko z prawej komory (to najczęstsza lokalizacja), ale także z różnych miejsc w lewej komorze serca, a także występujących pozasercowo, w płatkach zastawki aortalnej. Takie arytmie także obecnie leczy się metodą ablacji – tłumaczy kierownik Kliniki Kardiologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie.

Migotanie komór leczone jest ablacją pośrednio. – Usuwamy czynnik, który bezpośrednio wyzwala migotanie – bezpośrednio najczęściej pobudzenie przedwczesne komorowe. Jeśli usuniemy pobudzenia przedwczesne komorowe, usuniemy czynnik, który wywołuje migotanie komór – wyjaśnia.

Ablacją bardzo trudno jest leczyć złożone przedsionkowe zaburzenia rytmu – chaotyczne, występujące najczęściej we wrodzonych wadach serca czy u pacjentów, którzy są po operacjach wrodzonych wad serca. – Chociaż i w tym przypadku trzeba powiedzieć, że oczywiście terapia ablacją jest tu możliwa i bardzo wiele takich zabiegów się wykonuje, jednak są to zdecydowanie zabiegi najtrudniejsze, ponieważ substrat zaburzeń rytmu jest w wymienionych przypadkach bardzo nieregularny i nieprzewidywalny – dodaje.

Z wysoką skutecznością wykonywane są natomiast ablacje napadowego i przetrwałego migotania przedsionków. – Wyzwaniem jest terapia utrwalonego migotania przedsionków. Jeżeli migotanie przedsionków się już utrwali, przedsionki są bardzo zmienione chorobowo, zwłókniałe. Problemem jest wówczas miarodajna ocena zwłóknień w przedsionku. Najlepiej ocenia je rezonans magnetyczny, ta metoda nie jest jednak szeroko dostępna – stwierdza prof. Jarosław Kaźmierczak.

Wskazania do ablacji stale są rozszerzane jako metoda pierwszego wyboru. – Obecnie, jeśli pacjenci mają napady migotania przedsionków albo rozpoznane migotanie przedsionków po raz pierwszy, to u części chorych w takiej sytuacji możemy mówić o ablacji jako leczeniu pierwszego rzutu, czyli bez fazy farmakoterapii. To chorzy, u których na przykład szybki rytm w przebiegu migotania przedsionków powoduje pogarszanie funkcji serca i pojawia się u nich tak zwana tachykardiomiopatia. W takiej sytuacji nie trzeba rozważać leczenia farmakologicznego – można od razu kierować chorego na ablację migotania przedsionków – uważa ekspert.

U pacjentów z częstoskurczami nadkomorowymi ablacja to obecnie metoda z wyboru. – Po pierwszym epizodzie częstoskurczów nadkomorowych powinniśmy już rozważyć ablację, a przy nawrotach arytmii, przy powtarzających się epizodach częstoskurczów nadkomorowych, powinniśmy przedkładać ablację nad leczenie farmakologiczne – przekonuje szczeciński kardiolog.

Ablacja jest preferowana u pacjentów, u których nie można zastosować leków antyarytmicznych. Ważne są tzw. czynniki życiowe. – Pacjenci, którzy wykonują zawody, gdzie napady arytmii zagrażałyby ich bezpieczeństwu, a także bezpieczeństwu publicznemu (to na przykład zawodowi kierowcy, maszyniści, piloci samolotów, przedstawiciele służb mundurowych), muszą być skutecznie leczeni, żeby pozostać aktywnymi zawodowo. W takich grupach pacjentów także możemy rozważyć ablację bez uprzedniego leczenia farmakologicznego – uważa prof. Jarosław Kaźmierczak.

Wylicza, że w napadowym migotaniu przedsionków odległa skuteczność zabiegowa ablacji (dwuletnia, pięcioletnia) sięga na ogół 60–80 proc. – W przetrwałym migotaniu przedsionków przyjmuje się, że pięcioletnia skuteczność ablacji wynosi 60–70 proc. W częstoskurczach komorowych wyniki są gorsze, ale – jak wspomnieliśmy – sama choroba jest inna. Ta choroba jest bardziej progresywna, postępuje, tworzą się nowe miejsca, gdzie indukuje się arytmia – dodaje.

W klasycznym trzepotaniu przedsionków skuteczność ablacji wynosi 80–90 proc. – Po jakimś czasie na powtórny zabieg ablacji wracają do nas naprawdę pojedynczy pacjenci. Inną grupą są chorzy trwale wyleczeni z danego rodzaju zaburzeń rytmu serca, którzy wracają po latach z inną arytmią – na przykład z migotaniem przedsionków, które rozwinęło się u nich wraz z wiekiem. To jednak zupełnie nowe schorzenie – stwierdza.

Prof. Jarosław Kaźmierczak zaznacza, że efekty leczenia w znacznym stopniu zależą od ogólnego stanu zdrowia pacjenta i chorób towarzyszących. – Jak w każdym leczeniu, im więcej pacjent ma chorób, tym gorsze są efekty leczenia. Niemniej istotne są czynniki związane ze stylem życia: optymalna masa ciała, skuteczne leczenie nadciśnienia i cukrzycy, nieużywanie alkoholu i wyrobów tytoniowych, używek. Już dzięki efektywnym wynikom pracy pacjenta nad tymi obszarami widzimy, że efektywność procedury ablacji jest realnie wyższa – zapewnia.