Prof. Jerzy Szaflik: Laseroterapia złotym standardem leczenia retinopatii cukrzycowej
Autor: Marta Koblańska
Data: 17.07.2018
Źródło: Marta Koblańska
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Można spowolnić przebieg retinopatii cukrzycowej, ale samej choroby raczej nie sposób uniknąć. Najważniejszą formą leczenia jest laseroterapia, która powoduje niszczenie uszkodzonych struktur siatkówki, czyli zmienionych chorobowo naczyń mających wpływ na pogłębianie się choroby - mówi prof. Jerzy Szaflik z Kliniki Oko Laser.
Retinopatia cukrzycowa to najpowszechniejsze powikłanie cukrzycy. Czy można jej uniknąć?
Właściwie nie. Retinopatia występuje praktycznie u każdego chorego na cukrzycę. I problem nie polega na tym, czy wystąpi, czy też nie, ale jak szybko wystąpi. U niektórych chorych objawy retinopatii występują bardzo szybko, nawet jeszcze przed samym rozpoznaniem cukrzycy. Wtedy okulista staje się pierwszym lekarzem, który stwierdza nieprawidłowości. Dzieje się tak zazwyczaj, kiedy cukrzyca zostaje rozpoznana przez diabetologa, albo lekarza rodzinnego dopiero w zaawansowanym stadium. U innych retinopatia występuje trochę później, ale cukrzyca z zasady jest schorzeniem, które powoduje zmiany w narządzie wzroku. Mechanizm tych zmian ma przede wszystkim charakter naczyniowy. Uszkodzenia naczyń w innych częściach organizmu nie są tak dokuczliwe jak w obrębie narządu wzroku. Tutaj powodują upośledzenie widzenia, dlatego też pacjent szybciej je identyfikuje.
W jakich sytuacjach zmiany w narządzie wzroku występują szybko?
Istnieją dwa główne rodzaje cukrzycy: cukrzyca insulinozależna oraz insulinoniezależna, czyli taka, która nie jest leczona insuliną. W przypadku cukrzycy insulinozależnej prawdopodobieństwo zmian w obrębie narządu wzroku jest większe. Uszkodzenia naczyń występują częściej oraz szybciej. Już po 5-8 latach można zaobserwować objawy retinopatii prostej. Tak dzieje się z powodu mechanizmów związanych z samą cukrzycą. I im szybciej zmiany wystąpią, tym poważniejsze są ich konsekwencje. W razie cukrzycy leczonej tabletkami, nie uwarunkowanej genetycznie, a czynnikami środowiskowymi oraz błędami stylu życia, proces zmian w naczyniach narządu wzroku następuje wolniej najczęściej po 15 latach. Czasem bywa tak, że zmiany na dnie oka są obserwowane już po roku leczenia cukrzycy, albo nawet w jeszcze krótszym okresie. W razie wylewu krwi do ciała szklistego może dość do częściowej lub trwałej ślepoty.
Jednak zmiany w obrębie naczyń narządu wzroku można leczyć. W jaki sposób?
Można oczywiście spowolnić przebieg tych zmian. Ale trzeba powiedzieć, że głównym warunkiem skutecznego leczenia zmian cukrzycowych w narządzie wzroku jest dobre prowadzenie cukrzycy, czyli wyrównanie glikemii oraz przestrzeganie właściwej diety przez samego pacjenta. Wtedy ryzyko pogłębiania się retinopatii zmniejsza się w porównaniu do sytuacji chorych z nadciśnieniem, czy otyłością oraz palących papierosy. Dlatego tak ważna jest współpraca diabetologa oraz okulisty. Wówczas istnieje szansa zachowania dobrego wzroku bardzo długo. W przeciwnym razie konsekwencje mogą być poważne łącznie z utratą wzorku.
Jakie okuliści mają metody leczenia retinopatii?
Tak jak wspomniałem głównym celem jest spowolnienie procesu postępowania retinopatii. Możliwości nasze są ograniczone, ale to nie znaczy, że w ogóle ich nie ma. Najważniejszą formą leczenia jest laseroterapia, która powoduje niszczenie uszkodzonych struktur siatkówki, czyli zmienionych chorobowo naczyń mających wpływ na pogłębianie się choroby. Tutaj mamy do czynienia z pewnym paradoksem. Z jednej strony siatkówka u osoby z cukrzycą pozostaje niedotleniona, ale z drugiej strony reakcją na to jest rozwijanie się patologicznych naczyń, z czym mamy właśnie do czynienia w retinopatii. Ten rozrost patologicznych naczyń zaś jeszcze pogłębia niedotlenienie. Dlatego też laseroterapia polega na niszczeniu patologicznych naczyń, aby zwalczyć niedotlenienie siatkówki.
Jednak laser sam w sobie nie poprawia widzenia.
Nie poprawia. To błędne przekonanie pacjentów, że tak się stanie. Ale laser zmniejsza ryzyko złego widzenia lub niewidzenia w przyszłości. Czasem laseroterapia może pogorszyć tymczasowo widzenie, ale to nie znaczy, że została wykonana źle bądź niesłusznie. Bo jednocześnie działa wyprzedzająco na możliwe problemy z widzeniem w przyszłości za sprawą postępującej retinopatii. Tym samym więc zmniejsza ryzyko utraty wzroku. Laserowanie siatkówki nie jest również czynnością jednorazową. W miarę postępu retinopatii należy zabieg powtarzać.
Na jakim etapie zmian naczyniowych laseroterapia przynosi najlepsze rezultaty?
Przed jej wykonaniem zawsze należy wykonać dodatkowe badania, w tym angiografię fluoresceinową, OCT oraz badanie angio-OCT. Wtedy jesteśmy w stanie ocenić stan siatkówki i stwierdzić, czy zabieg jest potrzebny. Zazwyczaj dzieje się tak w sytuacji retinopatii przedprofileracyjnaj, ale wtedy już zabieg musi być wykonany w trybie pilnym. Wcześniej istnieje pewien margines czasowy. Istnieją schematy jasno wskazujące co jaki czas chory powinien odbywać wizytę u lekarza okulisty w razie stwierdzenia cukrzycy. Oczywiście częstość tych wizyt zależy od zaawansowania zmian siatkówkowych. Na początku choroby wystarczy wizyta raz w roku, ale wraz z postępem choroby muszą odbywać się one częściej. W sytuacji retinopatii proliferacyjnej do wyboru pozostaje zabieg laserowy lub witrektomia, która jest już poważną operacją oka.
Czy zawsze laseroterapia na etapie wcześniejszych zmian?
Nie. W sytuacji, kiedy rozrost naczyń jest duży można stosować także iniekcje doszklistkowe czynników anty VEG, które przeciwdziałają rozrostowi naczyń. Ale podobnie jak w laseroterapii wymagają one powtarzania w szczególności na początku stosowania, choć dają dobre rezultaty. Jednak to laseroterapia pozostaje złotym standardem leczenia retinopatii cukrzycowej. Iniekcje znajdują zastosowanie w wybranych sytuacjach medycznych, jako uzupełnienie laseroterapii.
W cukrzycy również zaćma występuje szybciej.
Tak i zawsze ma znamiona zaćmy starczej, choć pacjent jest młodszy niż ten, który cukrzycy nie ma. Powikłania cukrzycy mogą być jednak różne. Na przykład wylew krwi do ciała szklistego może powodować upośledzenie widzenia, ale też jaskrę naczyniową. W jej leczeniu również posługujemy się laserem. Czynnikiem ryzyka retinopatii jest ciąża, która stanowi poważne wyzwanie dla organizmu chorej na cukrzycę.
Właściwie nie. Retinopatia występuje praktycznie u każdego chorego na cukrzycę. I problem nie polega na tym, czy wystąpi, czy też nie, ale jak szybko wystąpi. U niektórych chorych objawy retinopatii występują bardzo szybko, nawet jeszcze przed samym rozpoznaniem cukrzycy. Wtedy okulista staje się pierwszym lekarzem, który stwierdza nieprawidłowości. Dzieje się tak zazwyczaj, kiedy cukrzyca zostaje rozpoznana przez diabetologa, albo lekarza rodzinnego dopiero w zaawansowanym stadium. U innych retinopatia występuje trochę później, ale cukrzyca z zasady jest schorzeniem, które powoduje zmiany w narządzie wzroku. Mechanizm tych zmian ma przede wszystkim charakter naczyniowy. Uszkodzenia naczyń w innych częściach organizmu nie są tak dokuczliwe jak w obrębie narządu wzroku. Tutaj powodują upośledzenie widzenia, dlatego też pacjent szybciej je identyfikuje.
W jakich sytuacjach zmiany w narządzie wzroku występują szybko?
Istnieją dwa główne rodzaje cukrzycy: cukrzyca insulinozależna oraz insulinoniezależna, czyli taka, która nie jest leczona insuliną. W przypadku cukrzycy insulinozależnej prawdopodobieństwo zmian w obrębie narządu wzroku jest większe. Uszkodzenia naczyń występują częściej oraz szybciej. Już po 5-8 latach można zaobserwować objawy retinopatii prostej. Tak dzieje się z powodu mechanizmów związanych z samą cukrzycą. I im szybciej zmiany wystąpią, tym poważniejsze są ich konsekwencje. W razie cukrzycy leczonej tabletkami, nie uwarunkowanej genetycznie, a czynnikami środowiskowymi oraz błędami stylu życia, proces zmian w naczyniach narządu wzroku następuje wolniej najczęściej po 15 latach. Czasem bywa tak, że zmiany na dnie oka są obserwowane już po roku leczenia cukrzycy, albo nawet w jeszcze krótszym okresie. W razie wylewu krwi do ciała szklistego może dość do częściowej lub trwałej ślepoty.
Jednak zmiany w obrębie naczyń narządu wzroku można leczyć. W jaki sposób?
Można oczywiście spowolnić przebieg tych zmian. Ale trzeba powiedzieć, że głównym warunkiem skutecznego leczenia zmian cukrzycowych w narządzie wzroku jest dobre prowadzenie cukrzycy, czyli wyrównanie glikemii oraz przestrzeganie właściwej diety przez samego pacjenta. Wtedy ryzyko pogłębiania się retinopatii zmniejsza się w porównaniu do sytuacji chorych z nadciśnieniem, czy otyłością oraz palących papierosy. Dlatego tak ważna jest współpraca diabetologa oraz okulisty. Wówczas istnieje szansa zachowania dobrego wzroku bardzo długo. W przeciwnym razie konsekwencje mogą być poważne łącznie z utratą wzorku.
Jakie okuliści mają metody leczenia retinopatii?
Tak jak wspomniałem głównym celem jest spowolnienie procesu postępowania retinopatii. Możliwości nasze są ograniczone, ale to nie znaczy, że w ogóle ich nie ma. Najważniejszą formą leczenia jest laseroterapia, która powoduje niszczenie uszkodzonych struktur siatkówki, czyli zmienionych chorobowo naczyń mających wpływ na pogłębianie się choroby. Tutaj mamy do czynienia z pewnym paradoksem. Z jednej strony siatkówka u osoby z cukrzycą pozostaje niedotleniona, ale z drugiej strony reakcją na to jest rozwijanie się patologicznych naczyń, z czym mamy właśnie do czynienia w retinopatii. Ten rozrost patologicznych naczyń zaś jeszcze pogłębia niedotlenienie. Dlatego też laseroterapia polega na niszczeniu patologicznych naczyń, aby zwalczyć niedotlenienie siatkówki.
Jednak laser sam w sobie nie poprawia widzenia.
Nie poprawia. To błędne przekonanie pacjentów, że tak się stanie. Ale laser zmniejsza ryzyko złego widzenia lub niewidzenia w przyszłości. Czasem laseroterapia może pogorszyć tymczasowo widzenie, ale to nie znaczy, że została wykonana źle bądź niesłusznie. Bo jednocześnie działa wyprzedzająco na możliwe problemy z widzeniem w przyszłości za sprawą postępującej retinopatii. Tym samym więc zmniejsza ryzyko utraty wzroku. Laserowanie siatkówki nie jest również czynnością jednorazową. W miarę postępu retinopatii należy zabieg powtarzać.
Na jakim etapie zmian naczyniowych laseroterapia przynosi najlepsze rezultaty?
Przed jej wykonaniem zawsze należy wykonać dodatkowe badania, w tym angiografię fluoresceinową, OCT oraz badanie angio-OCT. Wtedy jesteśmy w stanie ocenić stan siatkówki i stwierdzić, czy zabieg jest potrzebny. Zazwyczaj dzieje się tak w sytuacji retinopatii przedprofileracyjnaj, ale wtedy już zabieg musi być wykonany w trybie pilnym. Wcześniej istnieje pewien margines czasowy. Istnieją schematy jasno wskazujące co jaki czas chory powinien odbywać wizytę u lekarza okulisty w razie stwierdzenia cukrzycy. Oczywiście częstość tych wizyt zależy od zaawansowania zmian siatkówkowych. Na początku choroby wystarczy wizyta raz w roku, ale wraz z postępem choroby muszą odbywać się one częściej. W sytuacji retinopatii proliferacyjnej do wyboru pozostaje zabieg laserowy lub witrektomia, która jest już poważną operacją oka.
Czy zawsze laseroterapia na etapie wcześniejszych zmian?
Nie. W sytuacji, kiedy rozrost naczyń jest duży można stosować także iniekcje doszklistkowe czynników anty VEG, które przeciwdziałają rozrostowi naczyń. Ale podobnie jak w laseroterapii wymagają one powtarzania w szczególności na początku stosowania, choć dają dobre rezultaty. Jednak to laseroterapia pozostaje złotym standardem leczenia retinopatii cukrzycowej. Iniekcje znajdują zastosowanie w wybranych sytuacjach medycznych, jako uzupełnienie laseroterapii.
W cukrzycy również zaćma występuje szybciej.
Tak i zawsze ma znamiona zaćmy starczej, choć pacjent jest młodszy niż ten, który cukrzycy nie ma. Powikłania cukrzycy mogą być jednak różne. Na przykład wylew krwi do ciała szklistego może powodować upośledzenie widzenia, ale też jaskrę naczyniową. W jej leczeniu również posługujemy się laserem. Czynnikiem ryzyka retinopatii jest ciąża, która stanowi poważne wyzwanie dla organizmu chorej na cukrzycę.
