Jak poprawić wyniki leczenia raka płuca w Polsce? Tylko przez screening TK
Autor: Mariusz Bryl
Data: 23.03.2016
Źródło: MK/MB
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
O przewadze badań tomografii komputerowej przy wykrywaniu raka płuca nad RTG, konieczności finansowania publicznego badań przesiewowych tego nowotworu za pomocą tomografii komputerowej i ich efektywności kosztowej mówi prof. Janusz Kowalewski, dyrektor Centrum Onkologii w Bydgoszczy.
Rak płuca jest pierwszą przyczyną zgonów nowotworowych w Polsce. Kiedy należałoby przeprowadzić badanie tomografii komputerowej, kiedy są podstawowe wskazania do tego badania?
Jeżeli chodzi o screening, który ma na celu przebadanie określonej populacji osób i wybrania tych, u których stwierdza się wczesną fazę nowotworu, czyli jeszcze zanim pojawią się objawy, to wskazaniem są: co najmniej 20 paczkolat w wywiadzie, czyli np. palenie 20 papierosów dziennie przez 20 lat, ewentualnie 10 papierosów dziennie przez 40 lat. Screening wykonuje się najczęściej u osób pomiędzy 55. a 65. rokiem życia lub 55. a 70. rokiem życia. W tej grupie osób, które nie mają jeszcze żadnych objawów, wykonuje się tomografię komputerową niskodawkową, bez kontrastu. W ten sposób przesiewa się populację i stwierdza guzki mogące odpowiadać rakowi płuca. Inną rzeczą jest wykonywanie badań obrazowych u osób, u których pojawiały się określone objawy: kaszel, krwioplucie, bóle barku, chudnięcie, stany podgorączkowe, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych. Ale to nie powinno być mylone ze screeningiem.
Jaka jest dostępność do screeningu tomografii komputerowej płuc?
NFZ nie finansuje screeningu. Pierwsze badania screeningowe w Polsce były robione już w 2008 r. przez ośrodek szczeciński – Pomorski Uniwersytet Medyczny. Screening finansowany przez program norweski prowadzony był również w Gdańsku i był koordynowany przez prof. Rzymana, który z tego, co wiem, otrzymał kolejną transzę z mechanizmu norweskiego na te badania. Screening był także wykonywany w Poznaniu i Warszawie.
Czyli ośrodki musiały samodzielnie zdobyć pieniądze na te badania?
Tak. W odróżnieniu od raka piersi, raka prostaty czy raka jelita grubego nie ma publicznego mechanizmu finansowania badań screeningowych tomografii komputerowej w raku płuca. Programów przesiewowych raka płuca nie ma. Jeśli ośrodek pozyska pieniądze z innych źródeł niż rządowe i NFZ, to wtedy taki program może wdrożyć. I to jest sytuacja, nad którą bardzo boleję jako lekarz leczący raka płuca.
Jakie przewagi ma badanie tomografii komputerowej w badaniach screeningowych nad zdjęciem RTG?
Czułość tomografii komputerowej niskodawkowej w wykrywaniu guzków, za którymi może kryć się rak płuca, jest czterokrotnie większa niż tradycyjne zdjęcie RTG. Wynika to z ułożenia płuc w obrębie klatki piersiowej, ich częściowego zasłonięcia przez sylwetkę serca, niedoskonałości samej rozdzielczości badania RTG. Różnica jest więc znamienna. Przy wykonaniu około tysiąca badań możemy wykryć około 200 chorych z guzkami. Oczywiście nie wszystkie są podejrzane. Wykrywa się dużo zanieczyszczeń, szumu w miąższu płucnym, który widać w tomografii. A celem radiologów, pulmonologów, czy torakochirurgów jest wybranie tych guzków, które mogą źle rokować. Są specjalne programy do obliczania objętości guzka, są specjalne cechy, pozwalające sugerować, że danym guzkiem należy się zająć. W razie wykrycia guzka, który nie ma natychmiastowych wskazań do operacji, wykonuje się ewaluację tej zmiany i sprawdza, jak będzie się kształtować przyrost objętości guzka np. za 6 miesięcy. Na podstawie tempa przyrostu objętości guzka można wnioskować, czy świadczy ono o procesie nowotworowym, czy też nie. Zdecydowanie badaniem z wyboru przy screeningu raka płuca jest tomografia komputerowa, nie zdjęcie RTG.
Tomografia więc powinna być podstawowym badaniem?
Zdecydowanie tak. W screeningu tomograficznym można wykryć około 1,5 proc do 2 proc nowotworów złośliwych. Czyli przy tysiącu badań nowotwór wykryjemy u 15 pacjentów. To wykrycie raka polega jednak na tym, że w 85-90 proc. będzie to nowotwór w I fazie zaawansowania, czyli taki, który nie daje objawów klinicznych, którego leczenie jest najłatwiejsze i najwdzięczniejsze, ponieważ doprowadza do trwałego wyleczenia w 90 proc. i którego leczenie jest najtańsze, ponieważ jest tylko operacyjne. To jest główna korzyść z badania screeningowego tomografii komputerowej. Wczesne wykrycie raka płuca pozwala na przeprowadzenie operacji techniką małoinwazyjną (VATS), która polega na wykonaniu małego cięcia (3-5 cm), bez rozwierania międzyżebrzy, wiąże się ze znacznie mniejszym bólem po operacji, mniejszą liczbą powikłań, krótszym pobytem chorego w szpitalu i szybszym powrotem do zdrowia.
Jeśli rozpoznajemy raka płuca, wykonując badania z powodu określonych objawów klinicznych, to połowa takich pacjentów ma już przerzuty odległe, rak jest więc już IV fazie zaawansowania. Następne 30 proc. stanowią pacjenci, którzy mają już zmiany w węzłach chłonnych śródpiersia i nie powinni być kwalifikowani do operacji. W tych stadiach operacje są stosunkowo rzadkie, a leczenie jest znacznie droższe i niewdzięczne. Spośród pozostałych 20 proc. pacjentów w I i II fazie zaawansowania możemy operować około 15 procent. Pozostali pacjenci bowiem mają różne dodatkowe obciążenia – POCHP, przebyte zawały serca i inne, które uniemożliwiają operację. Wyłuskanie więc pacjenta z dobrym rokowaniem do leczenia operacyjnego w trybie innym niż screening, czyli już w stadium objawowym, jest stosunkowo rzadkie. To może być tylko 15 procent wszystkich chorych na raka płuca. W grupie screeningowej ta proporcja układa się znacznie korzystniej. Nawet 86 procent chorych kwalifikuje się do operacji i ma szansę na wyleczenie. Dodatkowo, znaczna większość wcześnie wykrywanych raków to nowotwory niedrobnokomórkowe, które mają lepsze rokowania niż raki drobnokomórkowe.
Ile kosztuje badanie TK i ile kosztuje leczenie w I fazie zaawansowania, a ile w późniejszych fazach zaawansowania nowotworu?
Koszt leczenia jednego nowotworu wykrytego w screeningu oceniamy bardzo nisko, bo wystarczy operacja i pacjent wraca do pracy i społeczeństwa. Unikamy kosztownej radioterapii, chemioterapii, leczenia paliatywnego, postepowania objawowego, które u osób z zaawansowanym nowotworem musi się pojawić. We wczesnej fazie raka tego wszystkiego nie ma. Natomiast w screeniningu musimy dodać koszt wykonywanych badań u 98 procent osób, którzy przeszli badanie, ale nic z niego nie wynikło – nowotworu nie było. Te koszty badań jednak ponosimy. Tak czy inaczej, koszt leczenia jednego raka wykrytego w screeningu jest znaczenie niższy niż koszt leczenia nowotworu płuca wykrytego w trybie klasycznym, czyli w fazie objawowej. Tomografia komputerowa w screeningu daje więc znacznie korzystniejszy efekt ekonomiczny dla finansów publicznych.
Czy screening w innych krajach jest bardziej powszechny niż w Polsce?
Mekką screeningu jest Japonia, ale wykonuje się go również w Stanach Zjednoczonych, gdzie podatnikom się to zwyczajnie opłaca. Są też publikacje z Niemiec i Francji, ale liderzy to Japonia i Stany Zjednoczone. W tych krajach wykazano ponad wszelką wątpliwość korzyści płynące ze screeningu badań tomografii komputerowej w raku płuca oraz użyteczność tego badania w całościowej ochronie zdrowia. Mam tu na myśli koszt przedłużenia pacjentowi życia o rok, na co zwraca uwagę zarówno NFZ jak i Ministerstwo Zdrowia. Przy wykryciu raka w fazie objawowej przeciętny czas życia chorego wynosi około roku, czasem półtora. Jeśli leczymy chorego na raka płuca wykrytego w screeningu to chorego możemy wyleczyć, a średni czas przeżycia wynosi od 7 do 10 lat. Tymczasem koszt leczenia jest i tak mniejszy niż terapia formy zaawansowanej. Mam nadzieję, że w Polsce również zostaną wprowadzone badania screeningowe raka płuca przy użyciu niskodawkowej tomografii komputerowej.
W jakim wieku screening przynosi najlepsze efekty?
Rak płuca występuje oczywiście częściej u osób starszych. Jeżeli zawęzimy grupę screeningową do 60-70 lat, to częściej będziemy wykrywać raka. Jeżeli ją rozszerzymy (50-70 lat), wykrywalność będzie mniejsza. Ale jeśli wykryjemy nowotwór we wczesnej fazie u osoby 50-letniej, możemy ją zoperować i przywrócić do pracy i społeczeństwa. Ta osoba będzie miała więc nadal wkład w tworzenie PKB.
Rak płuca jest największym zabójcą. Z powodu raka płuca umiera w Polsce więcej osób niż z powodu czterech kolejnych nowotworów. Różnica między zachorowalnością a umieralnością jest bardzo mała. Zachorowuje około 21 tys. osób rocznie, a umiera ok. 20 tys. Dla przykładu, na raka piersi zapada ok. 17 tys., a umiera ok. 5,5 tys. osób. Jedyną szansą dającą możliwość wyleczenia raka płuca jest więc jego wczesne wykrycie. A wczesne wykrycie jest rzadkie, bo ten rak długo nie daje żadnych objawów. Guz płuca może osiągnąć wielkość pięści, a chory nie zdaje sobie sprawy z jego obecności. Screeningiem można więc poprawić wyniki leczenia.
Materiał powstał po publikacji na temat efektywności kosztowej niskodawkowej tomografii komputerowej przy wykrywaniu raka płuca w czasopiśmie Współczesna Onkologia.
Jeżeli chodzi o screening, który ma na celu przebadanie określonej populacji osób i wybrania tych, u których stwierdza się wczesną fazę nowotworu, czyli jeszcze zanim pojawią się objawy, to wskazaniem są: co najmniej 20 paczkolat w wywiadzie, czyli np. palenie 20 papierosów dziennie przez 20 lat, ewentualnie 10 papierosów dziennie przez 40 lat. Screening wykonuje się najczęściej u osób pomiędzy 55. a 65. rokiem życia lub 55. a 70. rokiem życia. W tej grupie osób, które nie mają jeszcze żadnych objawów, wykonuje się tomografię komputerową niskodawkową, bez kontrastu. W ten sposób przesiewa się populację i stwierdza guzki mogące odpowiadać rakowi płuca. Inną rzeczą jest wykonywanie badań obrazowych u osób, u których pojawiały się określone objawy: kaszel, krwioplucie, bóle barku, chudnięcie, stany podgorączkowe, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych. Ale to nie powinno być mylone ze screeningiem.
Jaka jest dostępność do screeningu tomografii komputerowej płuc?
NFZ nie finansuje screeningu. Pierwsze badania screeningowe w Polsce były robione już w 2008 r. przez ośrodek szczeciński – Pomorski Uniwersytet Medyczny. Screening finansowany przez program norweski prowadzony był również w Gdańsku i był koordynowany przez prof. Rzymana, który z tego, co wiem, otrzymał kolejną transzę z mechanizmu norweskiego na te badania. Screening był także wykonywany w Poznaniu i Warszawie.
Czyli ośrodki musiały samodzielnie zdobyć pieniądze na te badania?
Tak. W odróżnieniu od raka piersi, raka prostaty czy raka jelita grubego nie ma publicznego mechanizmu finansowania badań screeningowych tomografii komputerowej w raku płuca. Programów przesiewowych raka płuca nie ma. Jeśli ośrodek pozyska pieniądze z innych źródeł niż rządowe i NFZ, to wtedy taki program może wdrożyć. I to jest sytuacja, nad którą bardzo boleję jako lekarz leczący raka płuca.
Jakie przewagi ma badanie tomografii komputerowej w badaniach screeningowych nad zdjęciem RTG?
Czułość tomografii komputerowej niskodawkowej w wykrywaniu guzków, za którymi może kryć się rak płuca, jest czterokrotnie większa niż tradycyjne zdjęcie RTG. Wynika to z ułożenia płuc w obrębie klatki piersiowej, ich częściowego zasłonięcia przez sylwetkę serca, niedoskonałości samej rozdzielczości badania RTG. Różnica jest więc znamienna. Przy wykonaniu około tysiąca badań możemy wykryć około 200 chorych z guzkami. Oczywiście nie wszystkie są podejrzane. Wykrywa się dużo zanieczyszczeń, szumu w miąższu płucnym, który widać w tomografii. A celem radiologów, pulmonologów, czy torakochirurgów jest wybranie tych guzków, które mogą źle rokować. Są specjalne programy do obliczania objętości guzka, są specjalne cechy, pozwalające sugerować, że danym guzkiem należy się zająć. W razie wykrycia guzka, który nie ma natychmiastowych wskazań do operacji, wykonuje się ewaluację tej zmiany i sprawdza, jak będzie się kształtować przyrost objętości guzka np. za 6 miesięcy. Na podstawie tempa przyrostu objętości guzka można wnioskować, czy świadczy ono o procesie nowotworowym, czy też nie. Zdecydowanie badaniem z wyboru przy screeningu raka płuca jest tomografia komputerowa, nie zdjęcie RTG.
Tomografia więc powinna być podstawowym badaniem?
Zdecydowanie tak. W screeningu tomograficznym można wykryć około 1,5 proc do 2 proc nowotworów złośliwych. Czyli przy tysiącu badań nowotwór wykryjemy u 15 pacjentów. To wykrycie raka polega jednak na tym, że w 85-90 proc. będzie to nowotwór w I fazie zaawansowania, czyli taki, który nie daje objawów klinicznych, którego leczenie jest najłatwiejsze i najwdzięczniejsze, ponieważ doprowadza do trwałego wyleczenia w 90 proc. i którego leczenie jest najtańsze, ponieważ jest tylko operacyjne. To jest główna korzyść z badania screeningowego tomografii komputerowej. Wczesne wykrycie raka płuca pozwala na przeprowadzenie operacji techniką małoinwazyjną (VATS), która polega na wykonaniu małego cięcia (3-5 cm), bez rozwierania międzyżebrzy, wiąże się ze znacznie mniejszym bólem po operacji, mniejszą liczbą powikłań, krótszym pobytem chorego w szpitalu i szybszym powrotem do zdrowia.
Jeśli rozpoznajemy raka płuca, wykonując badania z powodu określonych objawów klinicznych, to połowa takich pacjentów ma już przerzuty odległe, rak jest więc już IV fazie zaawansowania. Następne 30 proc. stanowią pacjenci, którzy mają już zmiany w węzłach chłonnych śródpiersia i nie powinni być kwalifikowani do operacji. W tych stadiach operacje są stosunkowo rzadkie, a leczenie jest znacznie droższe i niewdzięczne. Spośród pozostałych 20 proc. pacjentów w I i II fazie zaawansowania możemy operować około 15 procent. Pozostali pacjenci bowiem mają różne dodatkowe obciążenia – POCHP, przebyte zawały serca i inne, które uniemożliwiają operację. Wyłuskanie więc pacjenta z dobrym rokowaniem do leczenia operacyjnego w trybie innym niż screening, czyli już w stadium objawowym, jest stosunkowo rzadkie. To może być tylko 15 procent wszystkich chorych na raka płuca. W grupie screeningowej ta proporcja układa się znacznie korzystniej. Nawet 86 procent chorych kwalifikuje się do operacji i ma szansę na wyleczenie. Dodatkowo, znaczna większość wcześnie wykrywanych raków to nowotwory niedrobnokomórkowe, które mają lepsze rokowania niż raki drobnokomórkowe.
Ile kosztuje badanie TK i ile kosztuje leczenie w I fazie zaawansowania, a ile w późniejszych fazach zaawansowania nowotworu?
Koszt leczenia jednego nowotworu wykrytego w screeningu oceniamy bardzo nisko, bo wystarczy operacja i pacjent wraca do pracy i społeczeństwa. Unikamy kosztownej radioterapii, chemioterapii, leczenia paliatywnego, postepowania objawowego, które u osób z zaawansowanym nowotworem musi się pojawić. We wczesnej fazie raka tego wszystkiego nie ma. Natomiast w screeniningu musimy dodać koszt wykonywanych badań u 98 procent osób, którzy przeszli badanie, ale nic z niego nie wynikło – nowotworu nie było. Te koszty badań jednak ponosimy. Tak czy inaczej, koszt leczenia jednego raka wykrytego w screeningu jest znaczenie niższy niż koszt leczenia nowotworu płuca wykrytego w trybie klasycznym, czyli w fazie objawowej. Tomografia komputerowa w screeningu daje więc znacznie korzystniejszy efekt ekonomiczny dla finansów publicznych.
Czy screening w innych krajach jest bardziej powszechny niż w Polsce?
Mekką screeningu jest Japonia, ale wykonuje się go również w Stanach Zjednoczonych, gdzie podatnikom się to zwyczajnie opłaca. Są też publikacje z Niemiec i Francji, ale liderzy to Japonia i Stany Zjednoczone. W tych krajach wykazano ponad wszelką wątpliwość korzyści płynące ze screeningu badań tomografii komputerowej w raku płuca oraz użyteczność tego badania w całościowej ochronie zdrowia. Mam tu na myśli koszt przedłużenia pacjentowi życia o rok, na co zwraca uwagę zarówno NFZ jak i Ministerstwo Zdrowia. Przy wykryciu raka w fazie objawowej przeciętny czas życia chorego wynosi około roku, czasem półtora. Jeśli leczymy chorego na raka płuca wykrytego w screeningu to chorego możemy wyleczyć, a średni czas przeżycia wynosi od 7 do 10 lat. Tymczasem koszt leczenia jest i tak mniejszy niż terapia formy zaawansowanej. Mam nadzieję, że w Polsce również zostaną wprowadzone badania screeningowe raka płuca przy użyciu niskodawkowej tomografii komputerowej.
W jakim wieku screening przynosi najlepsze efekty?
Rak płuca występuje oczywiście częściej u osób starszych. Jeżeli zawęzimy grupę screeningową do 60-70 lat, to częściej będziemy wykrywać raka. Jeżeli ją rozszerzymy (50-70 lat), wykrywalność będzie mniejsza. Ale jeśli wykryjemy nowotwór we wczesnej fazie u osoby 50-letniej, możemy ją zoperować i przywrócić do pracy i społeczeństwa. Ta osoba będzie miała więc nadal wkład w tworzenie PKB.
Rak płuca jest największym zabójcą. Z powodu raka płuca umiera w Polsce więcej osób niż z powodu czterech kolejnych nowotworów. Różnica między zachorowalnością a umieralnością jest bardzo mała. Zachorowuje około 21 tys. osób rocznie, a umiera ok. 20 tys. Dla przykładu, na raka piersi zapada ok. 17 tys., a umiera ok. 5,5 tys. osób. Jedyną szansą dającą możliwość wyleczenia raka płuca jest więc jego wczesne wykrycie. A wczesne wykrycie jest rzadkie, bo ten rak długo nie daje żadnych objawów. Guz płuca może osiągnąć wielkość pięści, a chory nie zdaje sobie sprawy z jego obecności. Screeningiem można więc poprawić wyniki leczenia.
Materiał powstał po publikacji na temat efektywności kosztowej niskodawkowej tomografii komputerowej przy wykrywaniu raka płuca w czasopiśmie Współczesna Onkologia.
Patronat naukowy portalu: