POCHP: dlaczego warto leczyć wcześniej?

Światowy standard terapii POCHP został określony. Obecnie uznaje się, że jest to kombinacja dwóch grup leków rozszerzających oskrzela LAMA i LABA, najlepiej stosowanych łącznie w jednym inhalatorze (LAMA/LABA). Jednak w Polsce obecnie brak refundacji takiej połączonej terapii co może wpływać na jakość życia chorych. Za to w terapiach biologicznych jedziemy w peletonie innych krajów – mówi prof. Andrzej M. Fal z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Alergologii Szpitala MSW w Warszawie, były przedstawiciel Polski w Komitecie Terapii Zaawansowanych (CAT) Europejskiej Agencji Leków EMA.

Wielu specjalistów pulmonologii narzeka na niską wycenę świadczeń i małą liczbę lekarzy tej dziedziny. W których chorobach sytuacja jest najtrudniejsza?
Unikałbym na pewno słowa kryzys, bo jest on obecny w całym finansowaniu opieki zdrowotnej i to od dosyć dawna, więc jest to pojęcie, do którego system się powoli przyzwyczaił. Ale faktycznie mamy do czynienia ze zdecydowanym niedowartościowaniem procedur pulmonologicznych. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji zmniejszyła wyraźnie finansowanie niektórych świadczeń – na przykład w kariologii inwazyjnej i wierzę, że ministerstwo deklarując przeznaczenie tych środków na inne zakresy ma na myśli te niedoszacowane czyli m.in. pulmonologię. Pulmonologia powinna być bardziej dowartościowana. Oczywiście każdy powie tak o swojej dziedzinie, ale ja to uzasadnię. Leczenie najpowszechniejszych w sensie liczby hospitalizacji schorzeń w pulmonologii takich jak POCHP i zapalenia płuc nie bilansuje się. W przypadku zapaleń płuc u osób starszych z chorobami współistniejącymi, czy u osób młodszych, które nie zareagowały na pierwszorzutową terapię, najczęściej trzeba stosować antybiotyki „z wyższej półki”, czy wręcz kilka leków jednocześnie, co zwiększa kosztochłonność procedury. I to trzeba uwzględniać. Jeżeli takiego pacjenta możemy rozliczyć za nieco ponad 2 tys. zł, a starsza osoba jest hospitalizowana przez 7-8 dni, gdzie sam koszt hotelowy wynosi tysiąc kilkaset złotych, to jak możemy mówić o bilansowaniu? Podobnie jest z POCHP. Kiedy mamy do czynienia z ciężkim zaostrzeniem u pacjenta z grupy podwyższonego ryzyka i to zaostrzenie nie zostało opanowane ambulatoryjnie (bo tak powinna być leczona zdecydowana większość zaostrzeń), to dla wygaszenia zaostrzenia najczęściej potrzeba hospitalizacji 5-6 dniowej i kilku różnych leków, w tym antybiotyków. Pacjenci ci dodatkowo chorują jednocześnie na inne choroby przewlekłe, co utrudnia leczenie POCHP, ale to niestety nie jest uwzględnione w wycenie. Jeśli przyjmuję do szpitala 45-latka z POCHP i prostym zaostrzeniem w przebiegu przeziębienia, to taki chory wyjdzie ze szpitala po 2-3 dniach i wtedy wycena jest adekwatna, ale jeśli jest to pacjent z ciężkim POCHP, w starszym wieku z ciężkim zaostrzeniem, obowiązująca wycena nie wystarcza na pokrycie kosztów leczenia.
Czy w takim razie obowiązująca refundacja świadczeń i leków nie uwzględnia także najnowszych medykamentów na POCHP?
Powiedziałbym, że w tym obszarze sytuacja zmienia się dynamicznie. Po pierwsze teraz będziemy mówili nie o wycenia świadczeń, a o poziomie refundacji leków. Po drugie - w przypadki zadania tego pytania jeszcze rok temu, odpowiedziałbym, że refundacja w astmie i POCHP wygląda nad wyraz zadawalająco w porównaniu z innymi dziedzinami. Na świecie jednak w leczeniu ambulatoryjnym przewlekłym zaczęło dominować połączone stosowanie dwóch długodziałających preparatów:
- długodziałających agonistów receptora beta2 adrenergicznego (LABA) (klasycznych leków rozkurczających mięśniówkę gładką, których receptory rozmieszczone są w całych dolnych drogach oddechowych, lecz szczególnie w średnich i drobnych oskrzelach),
- z długodziałającymi antagonistami muskarynowymi, czyli lekami cholinolitycznymi LAMA –powodującymi zniesienie fizjologicznego, zależnego od acetolocholiny napięcia dróg oddechowych. Właściwe receptory (M3) zlokalizowane są głównie w dużych i średnich oskrzelach.
Te dwie grupy leków działają w sposób komplementarny, w nieco innym miejscu dolnych dróg oddechowych; także ich mechanizm działania jest trochę inny, stąd łączne ich stosowanie okazuje się korzystne dla pacjenta, korzystne dla kontroli objawów. Także zaostrzenia występują w przypadku takiej terapii nieco rzadziej. Z punktu widzenia zysku pacjenta wartość dodana tych leków bezwzględnie istnieje, ale to ocena kosztowa stanowi domenę AOTMiT. To stanowi pewien problem, bo AOTMiT nie udzielił rekomendacji dotyczących refundacji leków w kombinacji, czyli LAMA/LABA w jednym inhalatorze. Nie ma więc refundacji choćby 30-procentowej, bo nie mówię już o ryczałcie, a nawet taka refundacja (30 proc) dla preparatów łączonych byłaby dużym krokiem w słuszną stronę. Jest to o tyle dziwne, że monokomponenty (czyli LABA i LAMA są refundowane).
Jaki mógłby być wpływ refundacji preparatów łączonych na liczbę zaostrzeń i związanych z nimi hospitalizacji?
Tu musimy się oprzeć na badaniach zagranicznych, ponieważ takowe nie były w Polsce prowadzone. Jeżeli chodzi o wpływ tych preparatów na jakość życia chorych to stanowi ona wartość niewycenialną, która jednak zdecydowanie powinna być brana pod uwagę. Drugi aspekt - zmniejszenie liczby zaostrzeń (o ok. 10%), czyli spadek zarówno hospitalizacji, jak i liczby tych lżejszych zaostrzeń, które u osób pracujących są powodem nieobecności w pracy (absenteizmu) bądź prezenteizmu. I tak doszliśmy do rzeczywistych, potencjalnie osiągalnych oszczędności prze stosowaniu nowych terapii – oszczędności w kosztach pośrednich, które wielokroć przewyższają koszty bezpośrednie (lekarz, leki, szpital). Niestety kosztów pośrednich w medycynie w Polsce nie liczymy.
W jaki sposób preparaty łączone przyczyniają się do poprawy jakości życia chorych?
W życiu pacjenta chorującego na POCHP na jakość życia wpływają duszność, brak tchu i zaburzenia oddychania, ale także kosekwencje z tym. Niewątpliwie jednak dominuje duszność – czli subiektywne uczucie braku tchu - w jednym z dużych badań na 18 tys. respondentów, 65-75 procent pacjentów wymieniło i zaburzenie oddychania i duszność jako dwie główne przyczyny wpływające na ich jakość życia. Niewątpliwie na jakość życia wpływa zaostrzenie, jest to stan nagły, w którym pacjent może obawiać się o swoje życie. Kolejną kwestią jest życie socjalne chorych. Przy dużej duszność wyjście z domu jest utrudnione co ujemnie odbija się na socjalizacji pacjenta, skutkując narastającą alenacją. Utrudnione, czy wręcz niemożliwa jest praca zawodowa czy kontakty seksualne. A przecież chorują ludzie po 40 roku życia, około 50 roku życia, więc sfera intymna jeszcze funkcjonuje. Jakość życia jest niemożliwa do wyceny, a maksyma „dobro chorego najwyższym prawem” stanowi podstawowy drogowskaz lekarski.
Czy oprócz terapii LAMA/LABA prowadzone są prace jeszcze nad innymi lekami?
Tak, właściwie LAMA/LABA jest kompilacją już wcześniej znanych terapii. Natomiast innowacyjność to terapie biologiczne. Rozwój wiedzy, w szczególności poznanie mechanizmów immunologicznych leżących u podstaw patofizjologii astmy czy POChP pozwoliło na tworzenie celowanych terapii, mogących „wyłączać” wybrane cytokiny, ich receptory czy substancje chemotaktyczne. Pracując w Europejskiej Agencji Leków w Londynie stykałem się z narastającą liczbą badań w tym obszarze. Trzeba pamiętać, że astma i POCHP są jeszcze swego rodzaju „ziemią nieznaną” jeżeli chodzi o ten rodzaj leków. De facto w Polsce dysponujemy tylko jednym przeciwciałem monoklonalnym zarejestrowanych we wskazaniu „astma”.
W chwili obecnej jednak na ukończeniu są procesy rejestracyjne co najmniej trzech następnych, kończą się także badania kliniczne trzeciej fazy z kolejnymi molekułami. To bardzo cieszy, ale trzeba jasno powiedzieć, że te preparaty nie są dla wszystkich i to wcale nie ze względów cenowych. Chodzi o dużą różnorodność tych chorób (tzw. fenotypy i endotypy). W astmie i POCHP, choć pacjenci chorują na tę samą chorobę, gdy zaczniemy przyglądać się poszczególnym jej cechom, okazuje się, że w zależności od tych cech chorzy dzielą się na pewne podgrupy. Musimy więc potrafić wskazać pacjentów, u których terapie biologiczne należy stosować. Dlaczego? Po pierwsze dlatego, że to leczenie jest drogie, po wtóre u pacjentów, u których nie ma pewnych cech związanych z wyłączanymi receptorami, cytokinami, te terapie nie zafunkcjonują. I wreszcie trzeba pamiętać, że każda cytokina w organizmie ma więcej niż jedną aktywność. Wyłączając daną cytokinę, możemy także wyeliminować jej działanie pozytywne, ergo – wygenerować objawy niepożądane.
Leczenie biologiczne to niewątpliwie przyszłość i niewątpliwie pomoże ono pewnym chorym, ale na dziś wydaje się, że podstawowymi terapiami pozostaną jeszcze na długo te, które znamy. Będą to więc w astmie wziewne glikokortykosteroidy i leki rozkurczające oskrzela (LABA), a w POCHP - leki rozkurczające oskrzela zarówno z grupy LAMA jak i LABA., plus w określonych grupach pacjentów także glikokortykosteroidy.
Jakie są podstawowe fenotypy POCHP, w których można zastosować terapię biologiczną?
To jest dość obszerny temat, ale upraszczając spójrzmy na najstarszy chyba podział kliniczny: blue bloater i pink puffer. To są dwa główne fenotypy kliniczne i każdy lekarz z łatwością wskaże między nimi różnice. Inny przykład: publikacja Donaldsona z grupy prof. Wędzichy z Londynu mówiąca o tym, że w POCHP mamy do czynienia z pacjentami o częstych i rzadkich zaostrzeniach. Podręcznikowo są też charakteryzowane przez przewagę rozedmy nad przewlekłym zapaleniem oskrzeli lub odwrotnie. Oczywiście tak definiowane fenotypy nakładają się na siebie tworząc dopiero kliniczne endotypy, co nieco komplikuje sytuację i precyzję. W ogóle w obecnych dyskusjach wraca się do ducha koncepcji sprzed 60 lat, do hipotezy holenderskiej, że astma i POCHP to tylko elementy jednej wielkiej choroby obturacyjnej. Ostatnie słowo w tej materii nie zostało jeszcze powiedziane. Badanie fenotypów musi odbywać się na poziomie specjalisty, który doskonale wie czego szuka.
Chory w zależności od fenotypu różnie może odpowiadać na terapię.
Przy doborze terapii biologicznych kierujemy się raczej prościej określanymi fenotypami, np. wysokiego lub niskiego poziomu interleukiny 8, czy też podgrupy pacjentów z wysokim lub niskim stężeniem periostyny. I rzeczywiście odpowiedź na terapię jest wtedy weryfikacją właściwego fenotypowania.
To jest jeden z podstawowych elementów wyróżniania fenotypu, czy endotypu. W zależności do fenotypu należy dobrać leczenie, na które pacjent odpowie. Niektórzy lepiej reagują na daną terapię, inni na inną w zależności od cech choroby, czy poziomu danej interleukiny.
Czy leki biologiczne są już stosowane?
Tak. Ale czym innym jest ich dostępność, czym innym refundacja. Czasami leki biologiczne są jak najbardziej dostępne, ale w Polsce nierefundowane, co przekłada się na praktykę kliniczną. Choć tutaj raczej nie należy spodziewać się refundacji powszechnej. Te terapie powinny wejść do programów lekowych i już mamy dobre, kilkuletnie doświadczenia z takiego programu z omalizumabem w ciężkiej astmie oskrzelowej. Lek i program świetnie się sprawdzają. Program jest dobrze finansowany, a dzięki mechanizmom risk sharing pozyskiwanych jest więcej pacjentów niż oszacowano przy podziale ryzyka między firmą a NFZ. Kolejne terapie biologiczne na podobnej zasadzie powinny zacząć wkrótce funkcjonować. Tutaj nie mamy wielkiego opóźnienia jeżeli chodzi o inne kraje. Jedziemy w zwartym peletonie.
Jaka jest epidemiologia POCHP, czy mamy dobre dane?
Nigdzie na świecie nie ma dobrych danych w tym obszarze. Uważa się, że około 40-50 procent już chorych na POCHP nie ma świadomości choroby. Pacjent zgłasza się do lekarza w momencie wystąpienia objawów. Nikt nie wykonuje wcześniej spirometrii, aby przypadkowo wykryć POCHP. Mamy więc, w momencie pierwszego kontaktu, do czynienia z pacjentem objawowym, najczęściej w momencie zaostrzenia choroby, ponieważ właśnie wtedy chory zgłasza się do lekarza wskazując na złe samopoczucie. Lekarze nie widzą z tego powodu dużej części chorych. Większość pacjentów przy pierwszej wizycie jest w dość ciężkim stanie - nie byli wcześniej leczeni, do lekarza przychodzą z zaostrzeniem. Potem, będącym już w trakcie leczenia, pacjentom zmieniamy klasyfikację na łagodniejszą. Szacuje się, że w Polsce chorych na POCHP może być nawet 2 mln. Według WHO, 10 procent mężczyzn powyżej 40 roku życia choruje na POCHP.
Biorąc to wszystko pod uwagę pacjentów chorujących na POChP należy leczyć natychmiast po postawieniu tego rozpoznania. W dużej mierze właściwą terapią może być LAM/LABA.