Prof. Jerzy Kruszewski: Założenia rejestracyjne omalizumabu odbiegają od jego faktycznego działania

- Astma przestała być przyczyną wezwań pogotowia. Zgonów z powodu astmy jest znacznie mniej. Problem jednak pozostał odnośnie jego skali, bo choruje cztery miliony osób. 600 choruje na ciężką astmę oskrzelową. Tu problemem pozostają kryteria rejestracyjne leku oraz kwalifikacyjne do programu lekowego, bo odbiegają od faktycznego działania preparatu - mówi prof. Jerzy Kruszewski z Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

Co zmieniło się ostatnio w alergicznych chorobach płuc?
- Nowością ostatniego czasu jest adaptacja technik molekularnych w celu wykrywania uczuleń. Może w mniejszym stopniu ma to znaczenie w alergicznych chorobach płuc, a bardziej w diagnostyce alergii pokarmowych, które rzadko manifestują się objawami płucnymi. Źródła tego postępu można upatrywać 60 lat wstecz, kiedy to odkryto IgE. Jeżeli chodzi o astmę, to od kilku lat niewiele zmieniło się w praktyce. Nasz program leczenia biologicznego ciężkiej astmy alergicznej, opracowany ponad 10 lat temu, którego wdrożenie trwa od 5-ciu lat obejmuje obecnie ok 600 chorych. Pojawił się nowy lek biologiczny, którego wskazania do stosowania preferują obecność tzw. eozynofilowego zapalenia w astmie - mepolizumab.

Czy alergie na sierść zwierząt i jady owadów mogą mieć manifestacje płucne?
- Mogą się manifestować bronchospazmem, czyli skurczem oskrzeli. Część alergii na zwierzęta może manifestować się astmą, ale nie tylko. Jak mówiłem alergie płucne, zwłaszcza IgE-zależne, czyli atopowe rozwijają się głównie za sprawą alergenów wziewnych. Bronchospazm i duszność mogą być objawami reakcji na jady owadów, pokarmy i leki, jako wyraz anafilaksji.

Astma zatem może być chorobą alergiczną. Jest problem astmy w Polsce, czy go nie ma?
- Jeśli mówimy o skali problemu to jest. Choruje około czterech milionów, ale jedynie kilka tysięcy ciężko (600 z nich, z tzw. ciężką astmą jest leczonych w ramach programu lekowego). To pokazuje, jak bardzo problem astmy w ciągu ostatnich kilkunastu lat zmienił się. Obecnie astma nie jest tak częstym powodem wezwań pogotowia do domu, jak 2-30 lat temu, kiedy była najczęstszą przyczyną. Astmatycy, którzy chcę się leczyć w zasadzie nie mają większych problemów, jeżeli przyjmują leki, czyli sterydy wziewne. Oczywiście jest pewna grupa, która słabo reaguje na te bezpieczne i skuteczne leki, np. astmatycy palący papierosy, i oni stanowią podmiot głównej troski lekarzy zajmujących się leczeniem astmy. Można więc powiedzieć, i nie będzie w tym przesady, że wprowadzenie do leczenia astmy sterydów wziewnych było przełomem, a obecny stan dostępności do tych leków i ich stosowanie przez chorych odpowiada za obecne sukcesy w leczeniu astmy. Obecnie stosowane leki są bezpieczne i nie należy się ich obawiać.

Czyli zgonów z powodu astmy nie ma?
- Jest wielokrotnie mniej niż w okresie kiedy nie było sterydów wziewnych. Podobnie jak zwolnień z powodu astmy. Na początku lat 90-tych organizowano specjalne ośrodki do leczenia ciężkich stanów astmatycznych, ale od czasu wprowadzenia sterydów wziewnych zostały zamknięte, bo po kilku latach hospitalizowano w nich 2-3 pacjentów rocznie. Dlatego trudno sobie wyobrazić jakiś nowy spektakularny postęp w leczeniu astmy w najbliższym czasie, bo ten, moim zdaniem już nastąpił. Kolejnym przełomem mógłby być lek, który by pozbawiał chorego astmy na stałe, ale na razie trudno to sobie wyobrazić i należy traktować astmę jako chorobę przewlekłą, z którą dzięki stosowaniu leków można żyć bez większych ograniczeń.

Jednak lekarze koncentrują się na osobach z ciężką astmą oskrzelową.
- Tak i rzeczywiście tu jest jeszcze trochę do zrobienia. Wdrożony już program leczenia omalizumabem funkcjonuje, ale kwalifikowanie chorych jest trudne. Jak wspomniałem jest też inny lek biologiczny (mepolizumab) i są badanie dalsze nowe leki biologiczne, które pewnie niedługo zostaną zarejestrowane. Leczenie biologiczne jest bardzo drogie i rzeczywiści wszystko zazwyczaj rozbija się o pieniądze. Takie leczenie miesięcznie kosztuje kilka tys. zł. I chorzy powinni sobie zdawać z tego sprawę.

Czy jednak te leki są naprawdę potrzebne?
- Na pewno tak, ale rzeczywiście wypadałoby dokonać już pewnych modyfikacji w programach lekowych, aby był dostępne dla większej liczby chorych, zwłaszcza dla młodych (dzieci). W ostatnich latach obniżono próg wiekowy dla omalizumabu, ale nie w Polsce. Można powiedzieć, że cały czas realizowany jest program w wersji pierwotnej i nie są doń adoptowane wnioski z publikowanych badań, nowych wytycznych, jak również nie są uwzględniane zmiany w dokumentach rejestracyjnych.

Czyli kryteria programu z omalizumabem w Polsce jednak odbiegają od tych rejestracyjnych.
- Zgadza się. Na świecie lek może być podawany dzieciom od 6 roku życia, u nas – od 12. To świadczy o tym, że o programach nie decyduje się jedynie w oparciu o przesłanki merytoryczne, ale przede wszystkim w oparciu o pieniądze. Dobrze, że jest program, ale obecnie funkcjonuje w wersji okrojonej w porównaniu do innych krajów. Naszym problemem jest bałwochwalczy stosunek do charakterystyk producentów leków. Omalizumab został zarejestrowany zgodnie z pewnymi założeniami odnośnie jego działania. Tymczasem po latach już wiadomo, że preparat działa inaczej niż sądzono. Np. do jego skutecznego działania nie jest potrzebny poziom IgE, a w kryteriach włączenia do programu wymaga się określonego poziomu IgE, aby podać lek w określonej dawce. Wychodzi więc na to, że przy stosowaniu w astmie sporo tego leku może się marnować, bo wyliczamy dawkę z poziomu IgE i wagi chorego. Tymczasem w pokrzywce leczonej omalizumabem poziom IgE nie ma znaczenia. Dawka jest standardowa. I to można by zmienić, ale wymaga to bardzo dużego wysiłku od producenta leku, bo konieczne byłaby nowe badania, nowa rejestracja, a procedury są bardzo zbiurokratyzowane i kosztowne.

Procedury więc zniechęcają.
- Zgadza się. Z opłat rejestracyjnych utrzymuje się wiele instytucji, dlatego został przyjęty taki system, że choć badania naukowe publikowane po rejestracji leku wskazują na jeszcze inne działania, to, aby wprowadzić tę wiedzę w życie konieczna jest nowa rejestracja w każdym wskazaniu medycznym.

Czy mepolizumab jest bezwzględnie konieczny i czy wiadomo o nim wystarczająco wiele?
- Tak, to jest wartościowy lek, jednak dla części chorych z ciężką astmą. Mepolizumab atakuje inny mechanizm astmy niż omalizumab. Blokuje interleukinę 5, która odpowiada na kinetykę w układzie eozynofilów. A wiemy, że u znakomitej większość astmatyków eozynofil stanowi główny czynnik odpowiedzialny za utrzymywanie się zapalenia w drogach oddechowych. Pierwsze badania kliniczne tego leku były trochę źle zaplanowane przez firmę, bo nie uwzględniono tego mechanizmu zapalnego związanego z eozynofilią. Jednak po uwzględnieniu podwyższonej liczby eozynofilów w kwalifikacji do leczenia tym lekiem okazał się on skuteczny. Mepolizumab można stosować w ciężkiej astmie po określonym czasie leczenia sterydami, ale nie musi to być astma alergiczna, jak to nadal jest niezbędne przy stosowaniu omalizumabu. W miarę rozwoju leczenia tym lekiem będziemy nabierać doświadczeń, które mogą być pomocne w optymalizacji programu leczenia.