Choroby niejednoznaczne

O trudnościach diagnostycznych chorób reumatycznych oraz o potrzebie zróżnicowania wycen za wizyty ambulatoryjne mówi dr hab. n. med. Sławomir Jeka, kierownik Kliniki Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej Szpitala Uniwersyteckiego nr 2 im dr J. Biziela w Bydgoszczy, konsultant wojewódzki w dziedzinie reumatologii woj. kujawsko-pomorskiego, przewodniczący Sekcji Obrazowej Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego.

Co jest najpoważniejsza trudnością w leczeniu chorób układu mięśniowo - szkieletowego?
Najpoważniejsza trudnością jest diagnostyka we wczesnym okresie zachorowania. Trzeba wykluczyć choroby, które mogą imitować / naśladować choroby reumatyczne. Na przykład choroby nowotworowe, choroby rozrostowe krwi. My możemy leczyć chorego z powodu podejrzenia choroby reumatycznej, a faktycznie choremu dolega inne schorzenie. Dlatego we wczesnej diagnostyce różnicowej musimy również wykluczyć te poważne zachorowania jak i choroby infekcyjne, ortopedyczne, metaboliczne, endokrynologiczne czy neurologiczne. Nie mamy typowo swoistych markerów potwierdzających jednoznacznie jedną z wielu chorób reumatycznych. Co prawda jest kilka markerów jak dodatni antygen HLA B27 w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa ( ZZSK) czy Cw6 w łuszczycy i w niektórych postaciach łuszczycowego zapalenia stawów(ŁZS), ale one nie są swoiste dla tych chorób i mogą występować także w populacji ludzi zdrowych. Podobnie jest z przeciwciałami anty CCP i czynnikiem reumatoidalnym (RF) w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) oraz z przeciwciałami przeciwjądrowymi (ANA) w pozostałych układowych chorobach tkanki łącznej.
Jak wygląda finansowanie leczenia chorób reumatycznych?
Najtrudniej jest w ambulatorium, ponieważ w czasie pierwszych 2-3 wizyt należy wykonać szereg drogich badań diagnostycznych, które potem już nie są tak często wymagane. Ich zakres jest uzależniony od typu choroby np. badania bakteriologiczne w infekcyjnych zapaleniach stawów, oznaczenie w surowicy krwi poziomu kwasu moczowego oraz obecności kryształów moczanu sodu w płynie stawowym w podejrzeniu dny moczanowej. Natomiast w układowych chorobach tkanki łącznej wykonywane są drogie badania immunologiczne oraz badania obrazowe takie jak usg, echo serca, klasyczne zdęcia rtg, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, scyntygrafia a także EMG i badania histopatologiczne. Tak szeroko prowadzona diagnostyka najczęściej jest bardziej kosztowna a nie żeli w innych dziedzinach medycyny natomiast NFZ wycenia poradę reumatologiczną podobnie jak np. okulistyczną, dermatologiczną czy diabetologiczną. Dlatego pierwsze wizyty powinny być wyceniane zdecydowanie wyżej.
Jaka choroba najczęściej występuje?
Oczywiście zdecydowanie najczęściej występuję choroba zwyrodnieniowa stawów , której diagnostyka i monitorowanie leczenia w zdecydowanej większości nie jest zbyt kosztowna. Natomiast reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) należy do dużej grupy chorób będących w ostatnim czasie przedmiotem szczególnej troski reumatologów. Mowa tu o tzw. układowych chorobach tkanki łącznej zwanych także w żargonie medycznym chorobami układowymi (dawniej kolagenozami). Jest to grupa chorób zapalnych na podłożu tzw. autoimmunizacji, czyli sytuacji, w której w organizmie chorego pojawiają się przeciwciała przeciwko jego własnym tkankom. Cały proces chorobowy, jak wspomniano powyżej, może dotyczyć wielu narządów i układów. Dlaczego są to choroby, na które reumatologia zwraca szczególną uwagę? Ponieważ nieleczone prowadzą, najczęściej w krótkim czasie, do kalectwa i innych groźnych powikłań z przedwczesną śmiercią włącznie (2-krotne większe ryzyko zgonu). Dotyczą one licznej grupy społecznej np. na RZS choruje około 400 000 osób (1% społeczeństwa), głównie w wieku produkcyjnym (najczęściej w wieku 20-60 lat), a także młodzież i dzieci. Ten fakt ma przełożenie na życie nas wszystkich. Skrzywdzeni czują się chorzy, którzy odczuwają gorszą jakość życia z powodu bólu i cierpienia, a także ich rodziny z powodu zmniejszonych dochodów, będących wynikiem absencji w pracy lub nierzadko jej utraty na skutek kalectwa. Wzrost liczby bezrobotnych i niezdolnych do pracy przekłada się z kolei na wyższe koszty społeczne, które obciążają głównie zdrową populację. Liczne zaostrzenia procesu chorobowego wymagają często drogiego leczenia w warunkach szpitalnych.
Czy skoro tak trudna jest diagnoza nie pojawiają się w niej błędy?
Pojawiają się, ale to nie jest tak, że po pierwszej wizycie tracimy kontakt z chorym. Dla ustalenia właściwego rozpoznania obserwujemy pacjenta , czasem miesiąc, czasem nawet rok i dłużej. Ponadto niekiedy właściwy rzut choroby potwierdzający ostatecznie diagnozę może nastąpić dopiero po pewnym czasie. Trzeba pamiętać także, o tym, że leczymy również starszych chorych obciążonych innymi współistniejącymi schorzeniami takimi jak m.in. nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, cukrzyca czy schorzenia kardiologiczno-naczyniowe. Niektóre z leków, które stosujemy są często bardzo obciążająca dla organizmu ponieważ podajemy m.in. leki immunosupresyjne i cytostatyki podobnie jak stosowane w transplantologii i chemioterapii onkologicznej. Istotna jest też świadoma i bezpieczna prokreacja. Dotyczy to zarówno kobiet, jak i mężczyzn. Dlatego w razie decyzji o planowanym macierzyństwie organizm musi najpierw zostać oczyszczony („wypłukany z leków”), co może trwać w zależności od zastosowanej terapii od kilku dni, czy miesięcy nawet do roku.