Diagnozowanie zespołu Sjögrena
Autor: Alicja Kostecka
Data: 11.05.2017
Źródło: AK
- Objawy suchości wywodzące się z takich błon śluzowych jak: jamy ustnej, gałki ocznej, nosa, gardła, krtani i pochwy są kluczowymi objawami zespołu Sjögrena – mówi prof. dr hab. Piotr Wiland, kierownik Katedry i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych, Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Zespół Sjögrena, to układowa choroba o etiologii autoimmunologicznej, która dotyczy głównie gruczołów egzokrynnych. Kliniczne spektrum objawów zespołu Sjögrena obejmuje zarówno objawy suchości jak i inne objawy ze strony zajętych narządów czy objawy ogólne. Objawy suchości wywodzące się takich błon śluzowych jak: jamy ustnej, gałki ocznej, nosa, gardła, krtani i pochwy są kluczowymi objawami tej choroby, które powinny ukierunkować podejrzenie zespołu Sjögrena.
Epidemiologia
Zespół Sjögrena jest drugą pod względem częstości chorobą reumatyczna na tle autoimmunologicznym, dotyka ona około 4 mln Amerykanów. Jest to zwykle choroba średniego i starszego wieku z początkiem w czwartej i piątej dekadzie życia. W populacji aglomeracji Paryża występuje 1-9 na 10 tysięcy mieszkańców. W Szwecji rocznie zachorowanie dotyczą 3,1 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców. Może być jednak nierozpoznana u ponad połowy chorych. Od pierwszych objawów suchości do postawienia rozpoznania mija średnio ok. 3,9 lat.
Objawy suchości
W największej analizowanej grupie wg kryteriów AECG (2002) 98% chorych miało objawy suchości : 6017 z 6110 chorych. Zarówno objawy suchości jamy ustnej i oczu występowały u 5 424 z 6 110 (89%). Nie każda osoba z suchością oczu ma ZS – odsetek zależy przez jakiego specjalistę są badani – reumatolog (wyselekcjonowani) czy okulista (pierwszy kontakt) lub laryngolog czy stomatolog. Dotyczyło to 75 z 545 (14%) osób ocenianych na oddziale chorób oczu. Należy ostrożnie analizować suchość oczu u mężczyzn – częściej poważne powikłania suchości, rzadziej mają stawiane rozpoznanie ZS i zwykle krótki czas trwania.
W momencie postawienia rozpoznania n=445 chorych: 380 chorych (86%) miało objawy suchości gałek ocznych, 371 chorych - (83%) suchość jamy ustnej, 74% - powikłania pozagruczołowe, u kolejnych 15% te powikłania wystąpiły później, 92% biopsji ślinianek wargowych potwierdzono liczne nacieki z komórek jednojądrowych.
Przypadek kliniczny
Chora lat 79, od kwietnia 2013 ma silne bóle mięśni i stawów, osłabienie, bóle w nadbrzuszu, spadek masy ciała. Hematolog stwierdził niedokrwistość Addisona Biermera, gastrolog zlecił gastroskopię – biopsję – gastritis atrophica , pp p/kom okładz, p/czynn Castle’a; w kolonoskopii wystąpiła polipektomia. Ortopeda stwierdził coxarthrosis i zakwalifikował chorą do endoprotezy;endokrynolog – TSH 9,37, hypothyreosis; neurolog – 2-krotnie – EMG – bez patologii; OB – 17- 32; CRP 4,40 mg/L.
Chora była dwukrotnie u reumatologa : pierwszy raz : RF < 10, bez objawów zapalenia stawów, stawy kolanowe – zmiany zwyrodnieniowe , pp/Borrelia – w normie, Pp p/jądrowe: 1: 640. Po wszystkich konsultacjach, po 9 miesiącach, chora ponownie zgłosiła się do reumatologa, który postawił następujące pytania: Czy w nocy wstaje Pani aby popić wodą ? - Tak , już od roku. Czy czuje Pani pieczenie w oczach? -Tak bardzo mi to dolega, też od roku. Czy ktoś Panią o to pytał ? - Nie. A dlaczego sama tego Pani nie powiedziała? -Tyle miałam tych dolegliwości, iż nie uważałam tego za istotną sprawę.
Nowe kryteria klasyfikacyjne ACR/EULAR 2017
Kryteria wejścia - twierdząca odpowiedź na co najmniej jedno z 5 pytań dotyczących suchego oka lub suchości w jamie ustnej lub u których jest podejrzenie zespołu Sjogrena na podstawie kwestionariusza ESSDAI (przynajmniej jeden objaw z jednej domeny).
Kryteria wykluczenia – 7 chorób, których obecność wyklucza rozpoznanie zespołu Sjogrena i uczestnictwo w badaniach klinicznych.
Kwestionariusz ESSDAI 12 domen
Stwierdza się sumę, co najmniej 4 punktów z listy 5 kryteriów odpowiednio ważonych.
1. Ogólnoustrojowa (constitutional) trzeba wykluczyć gorączkę na tle infekcji i zamierzony spadek wagi.
2. Limfadenopatia, zmiany w gruczołach z wykluczeniem kamicy czy zakażenia, zmiany stawowe – aktywność z wykluczeniem zmian zwyrodnieniowych.
3. Zmiany w gruczołach z wykluczeniem kamicy czy zakażenia.
4. Zmiany stawowe – aktywność z wykluczeniem zmian zwyrodnieniowych.
5. Zmiany skórne – aktywność , oznacz jako objawy nieobecne, gdy stwierdza się długotrwające objawy związane z uszkodzeniem
6. Zmiany płucne – aktywność , oznacz jako objawy nieobecne, gdy stwierdza się długotrwające objawy związane z uszkodzeniem lub zajęcie układu oddechowego nie związane z chorobą (np. palenie papierosów).
7. Zmiany nerkowe – aktywność , oznacz jako objawy nieobecne, gdy stwierdza się długotrwające objawy związane z uszkodzeniem lub zajęcie nerek nie związane z chorobą. Jeśli wykonano biopsję wpierw oceń na podstawie zmian histologicznych.
8. Zmiany w mięśniach – aktywność , wyklucz osłabienie mięśni po kortykosteroidach.
9. Zmiany w obwodowym układzie nerwowym (OUN) aktywność , oznacz jako objawy nieobecne, gdy stwierdza się długotrwałe stabilne objawy związane z uszkodzeniem lub zajęcie OUN nie związane z chorobą.
10. Zmiany w centralnym układzie nerwowym (CUN) aktywność , oznacz jako objawy nieobecne, gdy stwierdza się długotrwałe stabilne objawy związane z uszkodzeniem lub zajęcie CUN nie związane z chorobą.
11. Zmiany w obrazie krwi , w przypadku anemii, neutropenii i trombocytopenii należy tylko rozważać cytopenię pochodzenia autoimmunologicznego . Wyklucz niedobór żelaza, witamin i wywołaną przez leki cytopenię.
12. Zmiany biologiczne.
Pytania dotyczące objawów suchego oka (3) i jamy ustnej(2)
Czy chory odczuwa codziennie suchość w oczach dłużej niż 3 miesiące? Czy chory miał powtarzające się uczucie piasku pod powiekami? Czy chory stosuje preparaty sztucznych łez, częściej niż 3 razy dziennie? Czy chory odczuwa codziennie suchość w jamie ustnej dłużej niż 3 miesiące? Czy chory często popija, aby móc połknąć suche pokarmy?
Kryteria wykluczenia
Napromieniowanie regionu głowy lub szyi w przeszłości, czynne zakażenie HCV (potwierdzone w PCR), infekcja HIV, sarkoidoza , amyloidoza , choroba przeszczep. Uwaga : obecnie chłoniak nie należy do kryteriów wykluczenia.
Kryteria potwierdzające odpowiednio ważone
Badanie histopatologiczne ślinianki wargowej z ogniskowym limfocytarnym zapaleniem >= 1 ognisko /4 mm2 (3), dodatnie anty-SS-A/Ro (3), Ocular Staining Score >=5 (lub van Bijsterveld >=4) w przynajmniej jednym oku (1), test Schirmera <= 5 mm/5 min w co najmniej jednym oku (1), niestymulowany przepływ śliny <= 0,1 ml/min (1).
Czy możemy rozpoznać zespół Sjogrena bez suchości
Można, w sytuacji, gdy spełniony jest warunek wstępny z objawami z jakiejś domeny (ESSDAI), ale muszą być zarówno zmiany histologiczne jak i immunologiczne (3 + 3), gdyż inne kryteria obiektywne z reguły występują, gdy są objawy suchości ze strony oczu czy jamy ustnej.
Ukryty zespół suchości
Pojawiające się zmiany układowe mogą mieć związek z zespołem Sjögrena. Wiele objawów pojawia się w obserwacji innych specjalistów (neurolog, dermatolog czy nefrolog). Konieczna jest też diagnostyka różnicowa innych chorób (inne choroby autoimmunologiczne, choroby z wykluczenia, inne choroby o innej etiologii (np. cukrzyca, choroby neurodegeneracyjne. Potwierdzenie subklinicznej dysfunkcji gruczołowej. Intensywność objawów suchości wzrasta z wiekiem. Nieobecne lub bardzo łagodne objawy suchości dość często mogą się pojawiać przed 40 r. ż. Wtedy warto wykonać testy diagnostyczne mogące wykazać subkliniczną dysfunkcję; np. test przepływu śliny, scyntygrafia ślinianki przyusznej, sialografia, test stabilności łez, ultrasonografia. Obserwacja różnych scenariuszy klinicznych. Cytopenia (30%) – najczęściej limfopenia, potem neutropenia, duża wartość OB., CRP może być prawidłowe, hypergammaglobulinemia – poliklonalna. Poszukiwanie obowiązkowych kryteriów.
Odmienność choroby u młodzieży i dzieci
Ciągła, dobrze tolerowana gorączka, nocne poty, zmęczenie, ogólne złe samopoczucie, utrata masy ciała, słabo wyrażone objawy suchości, przyczyniają się do opóźnienia rozpoznania. Warto wtedy zwrócić uwagę, czy nie występuje obrzęk ślinianek przyusznych, nieprawidłowe wyniki badań krwi.
Przygotowano na podstawie wykładu prof. dr hab. Piotra Wilanda wygłoszonego w kwietniu 2017r. w Karpaczu podczas konferencji Kontrowersje w reumatologii.
Epidemiologia
Zespół Sjögrena jest drugą pod względem częstości chorobą reumatyczna na tle autoimmunologicznym, dotyka ona około 4 mln Amerykanów. Jest to zwykle choroba średniego i starszego wieku z początkiem w czwartej i piątej dekadzie życia. W populacji aglomeracji Paryża występuje 1-9 na 10 tysięcy mieszkańców. W Szwecji rocznie zachorowanie dotyczą 3,1 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców. Może być jednak nierozpoznana u ponad połowy chorych. Od pierwszych objawów suchości do postawienia rozpoznania mija średnio ok. 3,9 lat.
Objawy suchości
W największej analizowanej grupie wg kryteriów AECG (2002) 98% chorych miało objawy suchości : 6017 z 6110 chorych. Zarówno objawy suchości jamy ustnej i oczu występowały u 5 424 z 6 110 (89%). Nie każda osoba z suchością oczu ma ZS – odsetek zależy przez jakiego specjalistę są badani – reumatolog (wyselekcjonowani) czy okulista (pierwszy kontakt) lub laryngolog czy stomatolog. Dotyczyło to 75 z 545 (14%) osób ocenianych na oddziale chorób oczu. Należy ostrożnie analizować suchość oczu u mężczyzn – częściej poważne powikłania suchości, rzadziej mają stawiane rozpoznanie ZS i zwykle krótki czas trwania.
W momencie postawienia rozpoznania n=445 chorych: 380 chorych (86%) miało objawy suchości gałek ocznych, 371 chorych - (83%) suchość jamy ustnej, 74% - powikłania pozagruczołowe, u kolejnych 15% te powikłania wystąpiły później, 92% biopsji ślinianek wargowych potwierdzono liczne nacieki z komórek jednojądrowych.
Przypadek kliniczny
Chora lat 79, od kwietnia 2013 ma silne bóle mięśni i stawów, osłabienie, bóle w nadbrzuszu, spadek masy ciała. Hematolog stwierdził niedokrwistość Addisona Biermera, gastrolog zlecił gastroskopię – biopsję – gastritis atrophica , pp p/kom okładz, p/czynn Castle’a; w kolonoskopii wystąpiła polipektomia. Ortopeda stwierdził coxarthrosis i zakwalifikował chorą do endoprotezy;endokrynolog – TSH 9,37, hypothyreosis; neurolog – 2-krotnie – EMG – bez patologii; OB – 17- 32; CRP 4,40 mg/L.
Chora była dwukrotnie u reumatologa : pierwszy raz : RF < 10, bez objawów zapalenia stawów, stawy kolanowe – zmiany zwyrodnieniowe , pp/Borrelia – w normie, Pp p/jądrowe: 1: 640. Po wszystkich konsultacjach, po 9 miesiącach, chora ponownie zgłosiła się do reumatologa, który postawił następujące pytania: Czy w nocy wstaje Pani aby popić wodą ? - Tak , już od roku. Czy czuje Pani pieczenie w oczach? -Tak bardzo mi to dolega, też od roku. Czy ktoś Panią o to pytał ? - Nie. A dlaczego sama tego Pani nie powiedziała? -Tyle miałam tych dolegliwości, iż nie uważałam tego za istotną sprawę.
Nowe kryteria klasyfikacyjne ACR/EULAR 2017
Kryteria wejścia - twierdząca odpowiedź na co najmniej jedno z 5 pytań dotyczących suchego oka lub suchości w jamie ustnej lub u których jest podejrzenie zespołu Sjogrena na podstawie kwestionariusza ESSDAI (przynajmniej jeden objaw z jednej domeny).
Kryteria wykluczenia – 7 chorób, których obecność wyklucza rozpoznanie zespołu Sjogrena i uczestnictwo w badaniach klinicznych.
Kwestionariusz ESSDAI 12 domen
Stwierdza się sumę, co najmniej 4 punktów z listy 5 kryteriów odpowiednio ważonych.
1. Ogólnoustrojowa (constitutional) trzeba wykluczyć gorączkę na tle infekcji i zamierzony spadek wagi.
2. Limfadenopatia, zmiany w gruczołach z wykluczeniem kamicy czy zakażenia, zmiany stawowe – aktywność z wykluczeniem zmian zwyrodnieniowych.
3. Zmiany w gruczołach z wykluczeniem kamicy czy zakażenia.
4. Zmiany stawowe – aktywność z wykluczeniem zmian zwyrodnieniowych.
5. Zmiany skórne – aktywność , oznacz jako objawy nieobecne, gdy stwierdza się długotrwające objawy związane z uszkodzeniem
6. Zmiany płucne – aktywność , oznacz jako objawy nieobecne, gdy stwierdza się długotrwające objawy związane z uszkodzeniem lub zajęcie układu oddechowego nie związane z chorobą (np. palenie papierosów).
7. Zmiany nerkowe – aktywność , oznacz jako objawy nieobecne, gdy stwierdza się długotrwające objawy związane z uszkodzeniem lub zajęcie nerek nie związane z chorobą. Jeśli wykonano biopsję wpierw oceń na podstawie zmian histologicznych.
8. Zmiany w mięśniach – aktywność , wyklucz osłabienie mięśni po kortykosteroidach.
9. Zmiany w obwodowym układzie nerwowym (OUN) aktywność , oznacz jako objawy nieobecne, gdy stwierdza się długotrwałe stabilne objawy związane z uszkodzeniem lub zajęcie OUN nie związane z chorobą.
10. Zmiany w centralnym układzie nerwowym (CUN) aktywność , oznacz jako objawy nieobecne, gdy stwierdza się długotrwałe stabilne objawy związane z uszkodzeniem lub zajęcie CUN nie związane z chorobą.
11. Zmiany w obrazie krwi , w przypadku anemii, neutropenii i trombocytopenii należy tylko rozważać cytopenię pochodzenia autoimmunologicznego . Wyklucz niedobór żelaza, witamin i wywołaną przez leki cytopenię.
12. Zmiany biologiczne.
Pytania dotyczące objawów suchego oka (3) i jamy ustnej(2)
Czy chory odczuwa codziennie suchość w oczach dłużej niż 3 miesiące? Czy chory miał powtarzające się uczucie piasku pod powiekami? Czy chory stosuje preparaty sztucznych łez, częściej niż 3 razy dziennie? Czy chory odczuwa codziennie suchość w jamie ustnej dłużej niż 3 miesiące? Czy chory często popija, aby móc połknąć suche pokarmy?
Kryteria wykluczenia
Napromieniowanie regionu głowy lub szyi w przeszłości, czynne zakażenie HCV (potwierdzone w PCR), infekcja HIV, sarkoidoza , amyloidoza , choroba przeszczep. Uwaga : obecnie chłoniak nie należy do kryteriów wykluczenia.
Kryteria potwierdzające odpowiednio ważone
Badanie histopatologiczne ślinianki wargowej z ogniskowym limfocytarnym zapaleniem >= 1 ognisko /4 mm2 (3), dodatnie anty-SS-A/Ro (3), Ocular Staining Score >=5 (lub van Bijsterveld >=4) w przynajmniej jednym oku (1), test Schirmera <= 5 mm/5 min w co najmniej jednym oku (1), niestymulowany przepływ śliny <= 0,1 ml/min (1).
Czy możemy rozpoznać zespół Sjogrena bez suchości
Można, w sytuacji, gdy spełniony jest warunek wstępny z objawami z jakiejś domeny (ESSDAI), ale muszą być zarówno zmiany histologiczne jak i immunologiczne (3 + 3), gdyż inne kryteria obiektywne z reguły występują, gdy są objawy suchości ze strony oczu czy jamy ustnej.
Ukryty zespół suchości
Pojawiające się zmiany układowe mogą mieć związek z zespołem Sjögrena. Wiele objawów pojawia się w obserwacji innych specjalistów (neurolog, dermatolog czy nefrolog). Konieczna jest też diagnostyka różnicowa innych chorób (inne choroby autoimmunologiczne, choroby z wykluczenia, inne choroby o innej etiologii (np. cukrzyca, choroby neurodegeneracyjne. Potwierdzenie subklinicznej dysfunkcji gruczołowej. Intensywność objawów suchości wzrasta z wiekiem. Nieobecne lub bardzo łagodne objawy suchości dość często mogą się pojawiać przed 40 r. ż. Wtedy warto wykonać testy diagnostyczne mogące wykazać subkliniczną dysfunkcję; np. test przepływu śliny, scyntygrafia ślinianki przyusznej, sialografia, test stabilności łez, ultrasonografia. Obserwacja różnych scenariuszy klinicznych. Cytopenia (30%) – najczęściej limfopenia, potem neutropenia, duża wartość OB., CRP może być prawidłowe, hypergammaglobulinemia – poliklonalna. Poszukiwanie obowiązkowych kryteriów.
Odmienność choroby u młodzieży i dzieci
Ciągła, dobrze tolerowana gorączka, nocne poty, zmęczenie, ogólne złe samopoczucie, utrata masy ciała, słabo wyrażone objawy suchości, przyczyniają się do opóźnienia rozpoznania. Warto wtedy zwrócić uwagę, czy nie występuje obrzęk ślinianek przyusznych, nieprawidłowe wyniki badań krwi.
Przygotowano na podstawie wykładu prof. dr hab. Piotra Wilanda wygłoszonego w kwietniu 2017r. w Karpaczu podczas konferencji Kontrowersje w reumatologii.
