Dobór terapii inicjującej we wczesnym zapaleniu stawów: metotreksat czy leczenie trójlekowe?

Randomizowane wieloośrdkowe badanie kliniczne (tREACH- treatment in the Rotterdam Early Arthritis Cohort) zostało przeprowadzone przez grupę badaczy z Holandii. Jego celem było ustalenie optymalnej terapii inicjującej (pierwszy rok farmakoterapii) z zastosowaniem leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh) oraz glikokokortykosteroidów (GKS).

Chorzy w wieku powyżej 18 lat, z zapaleniem jednego, kilku lub wielu stawów, trwającym nie dłużej niż 12 miesięcy zostali przydzieleni losowo do jednego z trzech ramion badania. W leczeniu zastosowano następujące schematy; w ramieniu A: potrójną terapię LMPCh (metotreksat, sulfasalazyna, hydroxychlorochina) z glukokortykosteroidami (GKS) domięśniowo, w ramieniu B: potrójną terapię LMPCh (metotreksat, sulfasalazyna, hydroxychlorochina) z GKS doustnymi ze stopniowym zmniejszaniem dawki, ramię C: metotreksat z GKS doustnymi ze stopniowym zmniejszaniem dawki. Pierwotnym punktem końcowym było pole po krzywą (AUC-Area Under the Curve) dla HAQ (Health Assessment Questionnaire kwestionariusz oceny zdrowia) oraz DAS (Disease Activity Score, wskaźnik aktywności choroby) oraz odsetek chorych ze stwierdzoną radiologiczną progresją choroby. Kontrolę aktywności choroby wykonywano co 3 miesiące. Jeżeli mimo stosowanego leczenia DAS był >2,4 intensyfikowano terapię poprzez włączenie biologicznych LMPCh. Klasyczne LMPCh stosowano w następujących dawkach metotreksat w dawce docelowej osiągniętej w czasie 3 tygodni 25mg/tydzień, sulfasalazyna 2g/dobę, hydroksychlorochina 400 mg/dobę z redukcją dawki do 200mg/dobę po 3 miesiącach.

W badaniu wykazano wyższą skuteczność leczenia trójlekowego w porównaniu z metotreksatem (AUC DAS było istotnie mniejsze w grupie leczonej trzema LMPCh). W grupie leczonej 3-ma LMPCH szybciej osiągano cele terapeutyczne i o 40% mniej pacjentów wymagało intensyfikacji terapii. Jednakże po 12 miesiącach trwania leczenia dla badanych grup nie wykazano istotnych statystycznie różnic w zakresie aktywności choroby, stopnia niepełnosprawności, progresji radiologicznej choroby. Liczba poważnych działań niepożądanych była podobna, natomiast u chorych z 3-ma LMPCh częściej konieczna była modyfikacja terapii z powodu działań niepożądanych. Skuteczność terapii pomostowej GKS zarówno w postaci pozajelitowej, jak i doustnej była taka sama.