Indukcja remisji w zapaleniu naczyń ANCA, czy mykofenolan mofetylu może zastąpić cyklofosfamid?

Cyklofosfamid stanowi leczenie z wyboru w aktywnym zapaleniach naczyń związanych z ANCA. Lek ten jest rekomendowany w pierwszym etapie leczenia w celu inicjowania remisji. Cyklofosfamid (CYC) ma udowodnioną skuteczność w tym wskazaniu, ale jego stosowanie obarczone jest ryzykiem wystąpienia poważnych działań niepożądanych tj. infekcje, nowotwory oraz niepłodność. Terapia mykofenolan mofetilu (MMF) w takim wskazaniu była prowadzona w nielicznych grupach pacjentów, a uzyskane wyniki były zachęcające.

Pod auspicjami Europejskiej Grupy ds. Zapalenia Naczyń (EUVAS) zaprojektowano randomizowane badanie, w którym porównywano skuteczność cyklofosfamidu i mykofenolanu mofetilu w inicjowaniu remisji w zapaleniach naczyń. W badaniu brało udział 140 chorych z rozpoznaniem ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń oraz mikroskopowym zapaleniem naczyń, natomiast wyłączono chorych z ciężkim zajęciem nerek. Badanie przeprowadzono w 21 ośrodkach Europy, Australii i Nowej Zelandii. Pacjentów w sposób losowy przydzielono do grupy z CYC lub MMF. CYC był stosowany w dawce 15mg/kg co 2-3 tygodnie (lub inne dawkowanie dostosowane do funkcji nerek i płuc). MMF był stosowany w dawce 2 g, którą w okresie jednego miesiąca zwiększano do 3g/dobę . Dodatkowo wszyscy pacjenci otrzymywali GKS w dawce początkowej 1 mg/kg m.c. redukowanej do 5mg po 6 miesiącach. Po uzyskaniu remisji w okresie 3-6 miesięcy stosowano leczenie podtrzymujące azatiopryną w dawce 2mg/kg m.c./dobę z dawką prednizonu 5 mg/dobę. Pierwotnym punktem końcowym w tym badaniu było uzyskanie remisji choroby w okresie 6 miesięcy leczenia, którą stwierdzono u 47 (67%) chorych CYC i u 43 (61%) chorych z MMF. Następnie w trakcie obserwacji 18 miesięcznej oceniano liczbę nawrotów choroby. U leczonych MMF stwierdzono ich istotnie statystycznie więcej a mianowicie 23 (33%), natomiast wśród leczonych CYC – 13 (19%). W mikroskopowym zapaleniu naczyń odsetek nawrotów choroby wyniósł odpowiednio dla CYC 12% dla MMF – 15%. W ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń był to wartości odpowiednio 48% dla MMF i 24% dla CYC.

Wynik tego eksperymentu stanowi potwierdzenie, iż MMF może być alternatywą dla terapii cyklofofamidem. Skuteczność obu terapii jest zbliżona. W przypadku stosowania MMF ryzyko nawrotu jest wyższe, dlatego MMF powinien być stosowany w wybranych sytuacjach klinicznych, gdy ryzyko nawrotu jest małe (np. osoby w starszym wieku, chorzy z obecnością przeciwciała. pANCA).