JGP: sztandar wyprowadzić
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 20.10.2016
Źródło: Krystian Lurka
Rządzący planują zmianę finansowania z systemu płatności za świadczenia na system budżetowania szpitali. Co to oznacza? Czy to dobry pomysł i co stanie się z systemem JGP, sztandarową reformą poprzedniej ekipy? Zapytaliśmy ekspertów.
Co mówią eksperci? Jerzy Gryglewicz przyznaje, że przejście na system budżetowy jest poważnym zagrożeniem dla osiągnięć związanych z wprowadzeniem systemu JGP, a profesor Iga Rudawska zastanawia się: - Czy w tej perspektywie planowana zmiana polegająca na przejściu na finansowanie szpitali poprzez budżet globalny coś zmieni? Zaletą tej formy finansowania jest niewątpliwie prostota w sensie administracyjnym i technicznym (w porównaniu z modelem JGP) i większa elastyczność rozporządzania powierzonym budżetem w ramach jednego podmiotu leczniczego (lub jego konsorcjum czy też planu zdrowotnego). Rodzi to jednak zagrożenie upolitycznienia dystrybucji środków.
Przedstawiamy rozbudowane opinie liderów opinii.
Jerzy Gryglewicz, ekspert Uczelni Łazarskiego:
- Przed wprowadzeniem w lipcu 2008 roku systemu JGP polskie szpitale rozliczały się z płatnikiem na podstawie katalogu świadczeń szpitalnych , który opierał się tylko na sprawozdawaniu jednego rozpoznania chorobowego lub jednej procedury zabiegowej .Katalog świadczeń szpitalnych , roku był zmieniany zwłaszcza zwiększała się liczba pozycji a wycena poszczególnych świadczeń była bardzo nieprzejrzysta powodując co roku zupełnie inną statystykę epidemiologiczną zupełnie odbiegającą od faktycznie zrealizowanych świadczeń.Utrudniało to płatnikowi faktyczną ocenę realizacji świadczeń przez poszczególne szpitale w wieloletniej perspektywie.
Celem wprowadzenia JGP (opartego na brytyjskim systemie klasyfikacji pacjentów HRG w Polsce była poprawa faktycznej refundacji kosztów ponoszonych przez szpitale o zwiększenie przejrzystości dotyczącej faktycznej realizacji świadczeń. NFZ na swoich stronach internetowych podaje do publicznej wiadomości pełne analizy dotyczące realizacji świadczeń przez szpitale za ubiegły rok. Zestawienie obejmuje liczbę zrealizowanych produktów JGP oraz średni czas pobytu pacjenta ze względu na wiek, płeć, tryb przyjęcia i wypisu; rozpoznania zasadnicze ICD-10 i procedury medyczne ICD-9 i (udział powyżej 1 procenta) dla wszystkich grup JGP, zrealizowanych w latach 2009-2015. Na podstawie tych danych można porównać np. śmiertelność okołooperacyjną dla wybranych grup zabiegowych czy na przykład długość czasu hospitalizacji na oddziałach niezabiegowych. Warto zaznaczyć , że dane z systemu JGP stały się podstawą do opracowania map potrzeb zdrowotnych, które zostały opublikowane przez Ministerstwo Zdrowia w kwietniu br.
Wprowadzenie systemu JGP miało także bardzo duże znaczenie dla podniesienia jakości zarządzania w polskich szpitalach zarówno po stronie kadry menadżerskiej jak również białego personelu, który bardzo dobrze musiał opanować międzynarodowe klasyfikacje ICD 9 i ICD 10 co znacznie poprawiło jakość danych epidemiologicznych w naszym kraju. Najważniejszą jednak zaletą systemu JGP jest ugruntowany model zapłaty za zrealizowane i sprawozdane świadczenie zdrowotne.
Przejście na system budżetowy jest poważnym zagrożeniem dla przedstawionych powyżej osiągnięć związanych z wprowadzeniem systemu JGP.
Obecne propozycje budżetowego finansowania szpitali polegające na płaceniu przez płatnika publicznego z góry czyli przed wykonaniem świadczeń 1/12 rocznego kontraktu niewątpliwie wpłyną na pogorszenia jakości sprawozdawanych świadczeń jak nadzoru ze strony płatnika związanej z ich realizacji.
Dodatkowa zapowiedź o braku finansowania nadwykonań, wpłynie znacząco na zmianę polityki kadry menadżerskiej której celem już nie będzie zwiększanie przychodów szpitali tylko zmniejszanie kosztów jego funkcjonowania co będzie to szczególnie trudne gdyż Ministerstwo Zdrowia zapowiada skierowanie do sejmu ustawy o minimalnym wynagrodzeniu personelu medycznego.
Ustawa ta słuszna z perspektywy pracowników szpitali obecnie w wielu przypadkach nisko wynagradzanego będzie dużym wielomiliardowym obciążeniem dla budżetów szpitali.
Należy się spodziewać , że te planowane rozwiązania wpłyną przede wszystkim na znaczne zmniejszenie liczby wykonywanych świadczeń szpitalnych dla pacjentów w szczególności tych wysokokosztochłonych , czyli tych które są obecnie wycenione z wysoką wartością punktową w katalogu JGP.
prof. dr hab. n. ekon. Iga Rudawska – kierownik Zakładu Ekonomiki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Szczecińskiego, przewodnicząca Rady Naczelnej Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia:
- Nadzieje pokładane w systemie opartym na JGP wiążą się z podniesieniem poziomu standaryzacji świadczeń medycznych, a poprzez to jakości. Niemniej współczesna nauka nie dostarcza dowodów empirycznych na poparcie tej ostatniej tezy. Wprowadzenie omawianego modelu miało efekt projakościowy jedynie w aspekcie jakości informacji – danych szpitalnych. Doświadczenia krajów Europy pokazują natomiast, że system JGP ujawnił szereg negatywnych zjawisk, znanych od dawna ekonomice zdrowia, takich jak pokusa nadużycia (w tym przypadku przyporządkowanie pacjentów do bardziej opłacalnych kategorii diagnostycznych o wyższym ryczałcie, tzw. podkradanie grupy), efekt selekcji (odsyłanie „nieopłacalnych” pacjentów do innych podmiotów leczniczych), czy też erozja jakości (poprzez niewykonywanie pewnych świadczeń, zwykle tych bardziej specjalistycznych i tym samym bardziej kosztochłonnych, czy też decydowanie się na tańsze rozwiązania). Pamiętajmy jednak, że kilkudziesięcioletnie doświadczenie z systemem JGP pozwoliło na wypracowanie mechanizmów kompensacyjnych, głównie natury kontrolnej i nadzorczej, mających przeciwdziałać ww. negatywnym zjawiskom.
Czego zatem nauczył nas, Polaków, system oparty na JGP? Przede wszystkim tego, że prawdopodobnie nie można pogodzić ze sobą dwóch konkurencyjnych celów, tj. wysokiej efektywności ekonomicznej (głównie poprzez kontrolę kosztów) i wysokiej jakości świadczeń. Czy w tej perspektywie planowana zmiana polegająca na przejściu na finansowanie szpitali poprzez budżet globalny coś zmieni? Zaletą tej formy finansowania jest niewątpliwie prostota w sensie administracyjnym i technicznym (w porównaniu z modelem wg JGP) i większa elastyczność rozporządzania powierzonym budżetem w ramach jednego podmiotu leczniczego (lub jego konsorcjum czy też planu zdrowotnego). Rodzi to jednak zagrożenie upolitycznienia dystrybucji środków na poziomie mezo (województw odpowiedzialnych docelowo, wg zarysów zapowiadanej reformy, za podział i finansowanie świadczeń zdrowotnych) oraz na poziomie mikro (szpitali, np. pomiędzy poszczególnymi oddziałami, poradniami). Jeśli jednak przyjąć optykę pacjenta, to można dostrzec i dobre strony takiego rozwiązania. Można sobie bowiem wyobrazić sytuację, w której w ramach budżetu globalnego finansowana jest cała ścieżka leczenia pacjenta, a to sprzyja koordynacji opieki. Rozwiązania tego typu stosowane są przykładowo w amerykańskich HMO. Warto jednak dodać, że w tym przypadku możliwe są modyfikacje na pozór „sztywnego” budżetu, poprzez indywidualne negocjacje płatnika z poszczególnymi świadczeniodawcami.
Myśląc zatem o planowanych zmianach w sposobie rozliczania szpitali, warto zadać sobie pytanie: komu dane rozwiązanie przyniesie korzyści? System opieki zdrowotnej to bowiem przestrzeń, w której ścierają się interesy różnych grup – pacjentów, świadczeniodawców, płatników, biznesu okołomedycznego.
Krzysztof Czerkas, członek Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, partner i ekspert Formedis Medical Management & Consulting, ekspert Wyższej Szkoły Bankowej:
- Z punktu widzenia polityków finansowanie ochrony zdrowia Polaków z budżetu centralnego może brzmieć dobrze. Z punktu widzenia pacjentów – znacznie gorzej. Jaką bowiem możemy mieć pewność, że dostęp do ochrony zdrowia przeciętego Kowalskiego nie zostanie ograniczony chociażby poprzez centralne sterowanie podażą świadczeń medycznych, limitowaną kwotą zapisaną w budżecie na dany rok, nieadekwatną do realnego popytu? Jaką siłę przebicia będzie miał minister zdrowia podczas konstruowania budżetu państwa wobec pilnych potrzeb innych ministrów resortowych, np. obrony narodowej czy spraw wewnętrznych i administracji, nie wspominając już wicepremiera i superministra sprawującego pieczę nad wszystkimi ministerstwami gospodarczymi?
Decyzje jeszcze nie zapadły, a dyskusja trwa. Trudno milczeć, kiedy padają propozycje rozwiązań ewidentnie niekorzystnych dla pacjentów. Planowane budżetowanie szpitali może oznaczać, że ich finansowanie będzie w dużej mierze zależało m.in. od dobrych relacji dyrektora szpitala z wojewódzkim urzędem zdrowia czy wręcz z ministrem, a nie np. od jakości oferowanych przez daną placówkę świadczeń zdrowotnych.
Obecnie, przy wszystkich wadach systemu JGP i często niewłaściwych wycenach, finansowanie szpitali ma jednak wciąż związek m.in. z liczbą przyjmowanych pacjentów, a więc z popytem na świadczenia zdrowotne. Nie wiemy dzisiaj nic konkretnego o tym, jak będzie to wyglądało w nowym systemie budżetowania szpitali.
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
Przedstawiamy rozbudowane opinie liderów opinii.
Jerzy Gryglewicz, ekspert Uczelni Łazarskiego:
- Przed wprowadzeniem w lipcu 2008 roku systemu JGP polskie szpitale rozliczały się z płatnikiem na podstawie katalogu świadczeń szpitalnych , który opierał się tylko na sprawozdawaniu jednego rozpoznania chorobowego lub jednej procedury zabiegowej .Katalog świadczeń szpitalnych , roku był zmieniany zwłaszcza zwiększała się liczba pozycji a wycena poszczególnych świadczeń była bardzo nieprzejrzysta powodując co roku zupełnie inną statystykę epidemiologiczną zupełnie odbiegającą od faktycznie zrealizowanych świadczeń.Utrudniało to płatnikowi faktyczną ocenę realizacji świadczeń przez poszczególne szpitale w wieloletniej perspektywie.
Celem wprowadzenia JGP (opartego na brytyjskim systemie klasyfikacji pacjentów HRG w Polsce była poprawa faktycznej refundacji kosztów ponoszonych przez szpitale o zwiększenie przejrzystości dotyczącej faktycznej realizacji świadczeń. NFZ na swoich stronach internetowych podaje do publicznej wiadomości pełne analizy dotyczące realizacji świadczeń przez szpitale za ubiegły rok. Zestawienie obejmuje liczbę zrealizowanych produktów JGP oraz średni czas pobytu pacjenta ze względu na wiek, płeć, tryb przyjęcia i wypisu; rozpoznania zasadnicze ICD-10 i procedury medyczne ICD-9 i (udział powyżej 1 procenta) dla wszystkich grup JGP, zrealizowanych w latach 2009-2015. Na podstawie tych danych można porównać np. śmiertelność okołooperacyjną dla wybranych grup zabiegowych czy na przykład długość czasu hospitalizacji na oddziałach niezabiegowych. Warto zaznaczyć , że dane z systemu JGP stały się podstawą do opracowania map potrzeb zdrowotnych, które zostały opublikowane przez Ministerstwo Zdrowia w kwietniu br.
Wprowadzenie systemu JGP miało także bardzo duże znaczenie dla podniesienia jakości zarządzania w polskich szpitalach zarówno po stronie kadry menadżerskiej jak również białego personelu, który bardzo dobrze musiał opanować międzynarodowe klasyfikacje ICD 9 i ICD 10 co znacznie poprawiło jakość danych epidemiologicznych w naszym kraju. Najważniejszą jednak zaletą systemu JGP jest ugruntowany model zapłaty za zrealizowane i sprawozdane świadczenie zdrowotne.
Przejście na system budżetowy jest poważnym zagrożeniem dla przedstawionych powyżej osiągnięć związanych z wprowadzeniem systemu JGP.
Obecne propozycje budżetowego finansowania szpitali polegające na płaceniu przez płatnika publicznego z góry czyli przed wykonaniem świadczeń 1/12 rocznego kontraktu niewątpliwie wpłyną na pogorszenia jakości sprawozdawanych świadczeń jak nadzoru ze strony płatnika związanej z ich realizacji.
Dodatkowa zapowiedź o braku finansowania nadwykonań, wpłynie znacząco na zmianę polityki kadry menadżerskiej której celem już nie będzie zwiększanie przychodów szpitali tylko zmniejszanie kosztów jego funkcjonowania co będzie to szczególnie trudne gdyż Ministerstwo Zdrowia zapowiada skierowanie do sejmu ustawy o minimalnym wynagrodzeniu personelu medycznego.
Ustawa ta słuszna z perspektywy pracowników szpitali obecnie w wielu przypadkach nisko wynagradzanego będzie dużym wielomiliardowym obciążeniem dla budżetów szpitali.
Należy się spodziewać , że te planowane rozwiązania wpłyną przede wszystkim na znaczne zmniejszenie liczby wykonywanych świadczeń szpitalnych dla pacjentów w szczególności tych wysokokosztochłonych , czyli tych które są obecnie wycenione z wysoką wartością punktową w katalogu JGP.
prof. dr hab. n. ekon. Iga Rudawska – kierownik Zakładu Ekonomiki Ochrony Zdrowia Uniwersytetu Szczecińskiego, przewodnicząca Rady Naczelnej Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia:
- Nadzieje pokładane w systemie opartym na JGP wiążą się z podniesieniem poziomu standaryzacji świadczeń medycznych, a poprzez to jakości. Niemniej współczesna nauka nie dostarcza dowodów empirycznych na poparcie tej ostatniej tezy. Wprowadzenie omawianego modelu miało efekt projakościowy jedynie w aspekcie jakości informacji – danych szpitalnych. Doświadczenia krajów Europy pokazują natomiast, że system JGP ujawnił szereg negatywnych zjawisk, znanych od dawna ekonomice zdrowia, takich jak pokusa nadużycia (w tym przypadku przyporządkowanie pacjentów do bardziej opłacalnych kategorii diagnostycznych o wyższym ryczałcie, tzw. podkradanie grupy), efekt selekcji (odsyłanie „nieopłacalnych” pacjentów do innych podmiotów leczniczych), czy też erozja jakości (poprzez niewykonywanie pewnych świadczeń, zwykle tych bardziej specjalistycznych i tym samym bardziej kosztochłonnych, czy też decydowanie się na tańsze rozwiązania). Pamiętajmy jednak, że kilkudziesięcioletnie doświadczenie z systemem JGP pozwoliło na wypracowanie mechanizmów kompensacyjnych, głównie natury kontrolnej i nadzorczej, mających przeciwdziałać ww. negatywnym zjawiskom.
Czego zatem nauczył nas, Polaków, system oparty na JGP? Przede wszystkim tego, że prawdopodobnie nie można pogodzić ze sobą dwóch konkurencyjnych celów, tj. wysokiej efektywności ekonomicznej (głównie poprzez kontrolę kosztów) i wysokiej jakości świadczeń. Czy w tej perspektywie planowana zmiana polegająca na przejściu na finansowanie szpitali poprzez budżet globalny coś zmieni? Zaletą tej formy finansowania jest niewątpliwie prostota w sensie administracyjnym i technicznym (w porównaniu z modelem wg JGP) i większa elastyczność rozporządzania powierzonym budżetem w ramach jednego podmiotu leczniczego (lub jego konsorcjum czy też planu zdrowotnego). Rodzi to jednak zagrożenie upolitycznienia dystrybucji środków na poziomie mezo (województw odpowiedzialnych docelowo, wg zarysów zapowiadanej reformy, za podział i finansowanie świadczeń zdrowotnych) oraz na poziomie mikro (szpitali, np. pomiędzy poszczególnymi oddziałami, poradniami). Jeśli jednak przyjąć optykę pacjenta, to można dostrzec i dobre strony takiego rozwiązania. Można sobie bowiem wyobrazić sytuację, w której w ramach budżetu globalnego finansowana jest cała ścieżka leczenia pacjenta, a to sprzyja koordynacji opieki. Rozwiązania tego typu stosowane są przykładowo w amerykańskich HMO. Warto jednak dodać, że w tym przypadku możliwe są modyfikacje na pozór „sztywnego” budżetu, poprzez indywidualne negocjacje płatnika z poszczególnymi świadczeniodawcami.
Myśląc zatem o planowanych zmianach w sposobie rozliczania szpitali, warto zadać sobie pytanie: komu dane rozwiązanie przyniesie korzyści? System opieki zdrowotnej to bowiem przestrzeń, w której ścierają się interesy różnych grup – pacjentów, świadczeniodawców, płatników, biznesu okołomedycznego.
Krzysztof Czerkas, członek Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, partner i ekspert Formedis Medical Management & Consulting, ekspert Wyższej Szkoły Bankowej:
- Z punktu widzenia polityków finansowanie ochrony zdrowia Polaków z budżetu centralnego może brzmieć dobrze. Z punktu widzenia pacjentów – znacznie gorzej. Jaką bowiem możemy mieć pewność, że dostęp do ochrony zdrowia przeciętego Kowalskiego nie zostanie ograniczony chociażby poprzez centralne sterowanie podażą świadczeń medycznych, limitowaną kwotą zapisaną w budżecie na dany rok, nieadekwatną do realnego popytu? Jaką siłę przebicia będzie miał minister zdrowia podczas konstruowania budżetu państwa wobec pilnych potrzeb innych ministrów resortowych, np. obrony narodowej czy spraw wewnętrznych i administracji, nie wspominając już wicepremiera i superministra sprawującego pieczę nad wszystkimi ministerstwami gospodarczymi?
Decyzje jeszcze nie zapadły, a dyskusja trwa. Trudno milczeć, kiedy padają propozycje rozwiązań ewidentnie niekorzystnych dla pacjentów. Planowane budżetowanie szpitali może oznaczać, że ich finansowanie będzie w dużej mierze zależało m.in. od dobrych relacji dyrektora szpitala z wojewódzkim urzędem zdrowia czy wręcz z ministrem, a nie np. od jakości oferowanych przez daną placówkę świadczeń zdrowotnych.
Obecnie, przy wszystkich wadach systemu JGP i często niewłaściwych wycenach, finansowanie szpitali ma jednak wciąż związek m.in. z liczbą przyjmowanych pacjentów, a więc z popytem na świadczenia zdrowotne. Nie wiemy dzisiaj nic konkretnego o tym, jak będzie to wyglądało w nowym systemie budżetowania szpitali.
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia/ i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
