Leczenie nieradiograficznych spondyloartropatii osiowych w Polsce
Autor: Alicja Kostecka
Data: 16.11.2017
– Skuteczność leków modyfikujących przebieg choroby w leczeniu spondyloartropatii osiowych jest bardzo niewielka i praktycznie nie ma zaleceń do ich stosowania z wyjątkiem chorych z towarzyszącymi objawami obwodowymi – mówi dr hab. Jerzy Świerkot z Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. – W tej sytuacji możliwość stosowania leków biologicznych dla tych chorych jest przełomem. Już wcześniej stosowaliśmy inhibitory TNF-α w leczeniu ZZSK. Obecnie dzięki temu, że w przeprowadzonych badaniach klinicznych z zastosowaniem certolizumabu pegol u chorych na spondyloartropatię nieradiograficzną wykazano jego dużą skuteczność, mamy możliwość stosowania inhibitorów TNF również w leczeniu tego schorzenia.
Czym są nieradiograficzne spondyloartropatie osiowe?
Zacznijmy od tego, czym są same spondyloartropatie. To grupa przewlekłych chorób zapalnych o podłożu autoimmunologicznym, w której można wyróżnić kilka jednostek chorobowych. Można wobec nich zastosować różne podziały; jeden z nich to podział na schorzenia, w których dominują objawy osiowe lub objawy obwodowe. Spondyloartropatie osiowe to przewlekłe choroby zapalne dotyczące głównie kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. Wcześniej kojarzono tego typu rozpoznania tylko z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, czyli ZZSK, ale rozpoznanie ZZSK opierające się na kryteriach nowojorskich wymaga m.in. spełnienia kryterium radiologicznego. Innymi słowy, na klasycznym zdjęciu radiologicznym muszą być zauważalne zmiany występujące w stawach krzyżowo-biodrowych; muszą być co najmniej 2. stopnia, jeśli występują obustronnie, lub 3.–4. stopnia, jeśli występują jednostronnie.
Wiadomo jednak, że często zdarzają się chorzy, którzy mają już bóle kręgosłupa i/lub stawów krzyżowo-biodrowych oraz spełniają inne kryteria rozpoznania spondyloartropatii osiowych z jednym wyjątkiem – nie mają jeszcze tych klasycznych zmian widocznych na zdjęciach radiologicznych. Można jednak zaobserwować już u nich pewne zmiany w obrazie rezonansu magnetycznego. Dlatego też przed kilku laty zaczęto zastanawiać się nad tym, jak zaklasyfikować tych pacjentów. Tak pojawiło się nowe określenie: spondyloartropatia osiowa nieradiograficzna.
Ważne, byśmy wiedzieli, o jakich pacjentach mówimy – tu pomagają kryteria zaproponowane przed kilku laty przez ASAS. Zgodnie z nimi o rozpoznaniu spondyloartropatii osiowej należy szczególnie myśleć u chorych, u których ból pleców trwa dłużej niż 3 miesiące, dolegliwości te zaczynają się przed 45. rokiem życia oraz występują zmiany o typie zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych i/lub obecny jest u nich antygen HLA-B27. Ponadto u chorych tych stwierdzane są inne klasyczne objawy charakterystyczne dla spondyloartropatii, m.in. zapalenia przyczepów ścięgien, zapalenia tęczówki, palce kiełbaskowate, obecność zmian łuszczycowych, przewlekłe zapalne choroby jelit, zwiększone stężenie CRP, pozytywny wywiad rodzinny w kierunku spondyloartropatii. Im więcej objawów ma pacjent, tym większe prawdopodobieństwo, że będzie możliwe rozpoznanie u niego spondyloartropatii. Należy pamiętać, że nie każdy pacjent z bólem krzyża choruje na spondyloartropatię zapalną oraz że kryteria zaproponowane przez ASAS są kryteriami klasyfikacyjnymi, a nie diagnostycznymi – pomagają w ustaleniu rozpoznania, ale nie zwalniają od myślenia.
Jaka jest zależność między zesztywniającym zapaleniem stawów a nieradiograficzną spondyloartropatią osiową?
Mogłoby się wydawać, że można traktować nieradiograficzną spondyloartropatię jako wstępną fazę choroby, która potem rozwija się w ZZSK, ale to uproszczenie, które nie do końca jest zgodne z prawdą. Gdyby tak było, to u wszystkich pacjentów z rozpoznaną spondyloartropatią osiową nieradiograficzną po pewnym czasie powinien pojawić się obraz zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Owszem, dzieje się tak w większości przypadków, ale nie we wszystkich. Dużo zależy od upływu czasu. Jeśli obserwuje się chorych z nieradiograficzną spondyloartropatią osiową przez okres 2 lat, to okaże się, że u ok. 10% z nich rozwinie się pełnoobjawowe ZZSK. Przy obserwacji 10-letniej wskaźnik wynosi już 60%. Nie wiadomo, jak wygląda ten odsetek przy obserwacji np. 30-letniej. Należy bowiem pamiętać, że samo pojęcie nieradiograficznej spondyloartropatii osiowej jest nowe i obserwacje pacjentów na przestrzeni wielu lat są niewystarczające. Najprawdopodobniej u części chorych nawet po wielu latach nie rozwinie się pełnoobjawowe ZZSK. Mamy nadzieję, że dzięki nowym sposobom terapii odsetek tych pacjentów będzie jeszcze mniejszy.
W styczniu 2017 r. pojawił się nowy program lekowy: „Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK”.
Co to oznacza dla pacjentów z tym rozpoznaniem?
Zanim pojawił się program, mieliśmy do dyspozycji głównie niesteroidowe leki przeciwzapalne. U większości pacjentów dawały nam one pewne złagodzenie dolegliwości bólowych. Nadal NLPZ są lekami pierwszego rzutu w leczeniu spondyloartropatii osiowych – oczywiście jeśli nie ma przeciwwskazań do ich stosowania i są dobrze tolerowane, z uwzględnieniem ryzyka działań niepożądanych. Skuteczność leków modyfikujących przebieg choroby w leczeniu spondyloartropatii osiowych jest bardzo niewielka i praktycznie nie ma zaleceń do ich stosowania z wyjątkiem chorych z towarzyszącymi objawami obwodowymi. W tej sytuacji możliwość stosowania leków biologicznych dla tych chorych jest przełomem. Już wcześniej stosowaliśmy inhibitory TNF-α w leczeniu ZZSK. Obecnie dzięki temu, że w przeprowadzonych badaniach klinicznych z zastosowaniem certolizumabu pegol u chorych na spondyloartropatię nieradiograficzną wykazano jego dużą skuteczność, mamy możliwość stosowania inhibitorów TNF również w leczeniu tego schorzenia. Należy pamiętać, że nie jest to leczenie przeznaczone dla wszystkich pacjentów, u których rozpoznajemy spondyloartropatię nieradiograficzną. Muszą oni spełniać konkretne kryteria: powinni mieć rozpoznaną spondyloartropatię nieradiograficzną na podstawie kryteriów ASAS, stwierdzone bardzo wyraźnie określone zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych w badaniu rezonansem magnetycznym i powinna też być u nich stwierdzona obecność antygenu HLA-B27. Ograniczenia te wynikają z możliwości finansowych: płatnik zapewne chciał umożliwić leczenie pacjentom z najbardziej aktywną postacią choroby i z właściwie postawionym rozpoznaniem.
Jak przygotować pacjentów do leczenia biologicznego?
Trzeba mieć na uwadze, że pacjent, który ma być włączony do programu, powinien spełniać wiele kryteriów. Jednym z nich jest np. nieskuteczność wcześniej stosowanego leczenia co najmniej dwoma NLPZ, które były stosowane przez co najmniej 4 tygodnie każdy, w maksymalnych rekomendowanych dawkach, ewentualnie w maksymalnej tolerowanej przez pacjenta dawce, chyba że istnieją ku temu istotne przeciwwskazania. Jeśli więc chcemy, by pacjenci mogli szybko otrzymać leczenie biologiczne, konieczne jest zaangażowanie lekarzy prowadzących. Ich rola jest bardzo istotna, bo mogą skrócić czas podejmowania decyzji o leczeniu. Ważne, by zwrócili uwagę na to, czy pacjenci na pewno stosowali maksymalne rekomendowane dawki NLPZ, jeżeli nie było przeciwwskazań. By uznać, że pacjent jest kandydatem do leczenia biologicznego, należy udokumentować ciężką i aktywną postać choroby dwukrotnie w odstępach 4-tygodniowych. Dlatego gdy trafia do nas pacjent, który przyjmował NLPZ, ale nie w maksymalnych dawkach, choć nie było ku temu przeciwskazań, to czas kwalifikacji niepotrzebnie się wydłuża.
Czy jest coś, co można by w programie poprawić?
Zawsze patrząc na poszczególnego chorego, zastanawiamy się, czy spełnia kryteria włączenia do programu, a jeśli nie – to co jeszcze możemy dla niego zrobić. Zgodnie z założeniami programu pacjent musi mieć aktywne zmiany w obrazie rezonansu magnetycznego i musi być obecny u niego antygen HLA-B27. Będą więc np. tacy pacjenci, którzy będą spełniali kryteria rozpoznania spondyloartropatii osiowej, będą mieli aktywne zmiany widoczne w rezonansie magnetycznym, ale nie będzie u nich obecny antygen HLA-B27. Wydawałoby się, że u takich chorych od razu wyklucza się leczenie. W programie zawarta jest jednak pewna bardzo istotna możliwość kwalifikacji do leczenia biologicznego. Chodzi o stwierdzenie, że w przypadku, gdy choremu grozi kalectwo lub zagrożone jest jego życie, decyzją zespołu koordynującego do spraw leczenia biologicznego taki pacjent może być mimo wszystko zakwalifikowany do leczenia, mimo że nie spełnia części kryteriów wymienionych w programie. Oczywiście jeśli jest to zgodne z rekomendacjami towarzystw reumatologicznych i z ogólną wiedzą medyczną. Tego rozwiązania nie należy nadużywać, ale bardzo ważne, że się w ogóle pojawiło. Dzięki temu w przypadku pacjenta bez obecnego antygenu HLA-B27, u którego stwierdza się bardzo aktywną postać choroby, pojawiają się u niego np. zmiany pozastawowe, takie jak zapalenie błony naczyniowej, można poprosić o zgodę zespołu koordynującego na wprowadzenie go do programu. Nowe programy coraz bardziej przystają do zaleceń, które są proponowane przez EULAR i ASAS, zaleceń, którymi powinniśmy się kierować, lecząc pacjentów ze spondyloartropatią osiową.
Wiele wskazuje na to, że to krok w dobrym kierunku.
Oczywiście, ale sam program, nawet bardzo dobry, nie wystarczy. Istotna jest też kwestia środków, jakie poszczególne oddziały NFZ będą przeznaczały na leczenie tych pacjentów. Bardzo ważna jest także edukacja lekarzy rodzinnych i reumatologów, by umieli szybko i właściwie rozpoznawać chorobę. Na całym świecie rozpoznanie ZZSK i spondyloartropatii osiowej wiąże się z opóźnieniem, ważne jednak, by było ono jak najmniejsze. Do tego niezbędna jest współpraca lekarzy POZ, reumatologów oraz samych pacjentów. Oprócz właściwego rozpoznania konieczne jest także leczenie kompleksowe – nie tylko farmakoterapia, lecz także postępowanie rehabilitacyjne, opierające się na fizykoterapii i regularnych ćwiczeniach, które pacjent powinien wykonywać samodzielnie, codziennie, co najmniej przez 30 minut. A to nie jest takie proste, bo często pacjenci oczekują od lekarzy cudownych metod terapeutycznych: ideałem byłaby jedna tabletka, która sprawi, że po 10 dniach jej przyjmowania choroba zniknie. Dlatego bardzo ważna jest edukacja pacjentów, wytłumaczenie im, na czym polega sama choroba. Sam często porównuję ją do cukrzycy – jeśli pacjenci z cukrzycą będą przestrzegać zaleceń dietetycznych i stosować leki, to długość ich życia nie będzie się znacząco różnić od osób zdrowych. W spondyloartropatii jest podobnie. To choroba przewlekła, w której wiele zależy od pacjenta. Jeśli będzie on ćwiczył i aktywnie wpływał na to, żeby nie dochodziło do trwałych ograniczeń ruchomości, spowolni rozwój choroby i wspomoże leczenie farmakologiczne. Należy też namawiać pacjentów, by rzucili palenie. Wiadomo, że u osób palących aktywność choroby może być większa, a skuteczność stosowanego leczenia mniejsza. Taka współpraca lekarzy i pacjentów jest niezbędna, bez niej nawet najlepszy program lekowy nie rozwiąże problemu.
Rozmawiała Alicja Wesołowska
Zacznijmy od tego, czym są same spondyloartropatie. To grupa przewlekłych chorób zapalnych o podłożu autoimmunologicznym, w której można wyróżnić kilka jednostek chorobowych. Można wobec nich zastosować różne podziały; jeden z nich to podział na schorzenia, w których dominują objawy osiowe lub objawy obwodowe. Spondyloartropatie osiowe to przewlekłe choroby zapalne dotyczące głównie kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. Wcześniej kojarzono tego typu rozpoznania tylko z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, czyli ZZSK, ale rozpoznanie ZZSK opierające się na kryteriach nowojorskich wymaga m.in. spełnienia kryterium radiologicznego. Innymi słowy, na klasycznym zdjęciu radiologicznym muszą być zauważalne zmiany występujące w stawach krzyżowo-biodrowych; muszą być co najmniej 2. stopnia, jeśli występują obustronnie, lub 3.–4. stopnia, jeśli występują jednostronnie.
Wiadomo jednak, że często zdarzają się chorzy, którzy mają już bóle kręgosłupa i/lub stawów krzyżowo-biodrowych oraz spełniają inne kryteria rozpoznania spondyloartropatii osiowych z jednym wyjątkiem – nie mają jeszcze tych klasycznych zmian widocznych na zdjęciach radiologicznych. Można jednak zaobserwować już u nich pewne zmiany w obrazie rezonansu magnetycznego. Dlatego też przed kilku laty zaczęto zastanawiać się nad tym, jak zaklasyfikować tych pacjentów. Tak pojawiło się nowe określenie: spondyloartropatia osiowa nieradiograficzna.
Ważne, byśmy wiedzieli, o jakich pacjentach mówimy – tu pomagają kryteria zaproponowane przed kilku laty przez ASAS. Zgodnie z nimi o rozpoznaniu spondyloartropatii osiowej należy szczególnie myśleć u chorych, u których ból pleców trwa dłużej niż 3 miesiące, dolegliwości te zaczynają się przed 45. rokiem życia oraz występują zmiany o typie zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych i/lub obecny jest u nich antygen HLA-B27. Ponadto u chorych tych stwierdzane są inne klasyczne objawy charakterystyczne dla spondyloartropatii, m.in. zapalenia przyczepów ścięgien, zapalenia tęczówki, palce kiełbaskowate, obecność zmian łuszczycowych, przewlekłe zapalne choroby jelit, zwiększone stężenie CRP, pozytywny wywiad rodzinny w kierunku spondyloartropatii. Im więcej objawów ma pacjent, tym większe prawdopodobieństwo, że będzie możliwe rozpoznanie u niego spondyloartropatii. Należy pamiętać, że nie każdy pacjent z bólem krzyża choruje na spondyloartropatię zapalną oraz że kryteria zaproponowane przez ASAS są kryteriami klasyfikacyjnymi, a nie diagnostycznymi – pomagają w ustaleniu rozpoznania, ale nie zwalniają od myślenia.
Jaka jest zależność między zesztywniającym zapaleniem stawów a nieradiograficzną spondyloartropatią osiową?
Mogłoby się wydawać, że można traktować nieradiograficzną spondyloartropatię jako wstępną fazę choroby, która potem rozwija się w ZZSK, ale to uproszczenie, które nie do końca jest zgodne z prawdą. Gdyby tak było, to u wszystkich pacjentów z rozpoznaną spondyloartropatią osiową nieradiograficzną po pewnym czasie powinien pojawić się obraz zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Owszem, dzieje się tak w większości przypadków, ale nie we wszystkich. Dużo zależy od upływu czasu. Jeśli obserwuje się chorych z nieradiograficzną spondyloartropatią osiową przez okres 2 lat, to okaże się, że u ok. 10% z nich rozwinie się pełnoobjawowe ZZSK. Przy obserwacji 10-letniej wskaźnik wynosi już 60%. Nie wiadomo, jak wygląda ten odsetek przy obserwacji np. 30-letniej. Należy bowiem pamiętać, że samo pojęcie nieradiograficznej spondyloartropatii osiowej jest nowe i obserwacje pacjentów na przestrzeni wielu lat są niewystarczające. Najprawdopodobniej u części chorych nawet po wielu latach nie rozwinie się pełnoobjawowe ZZSK. Mamy nadzieję, że dzięki nowym sposobom terapii odsetek tych pacjentów będzie jeszcze mniejszy.
W styczniu 2017 r. pojawił się nowy program lekowy: „Leczenie certolizumabem pegol pacjentów z ciężką, aktywną postacią spondyloartropatii osiowej (SpA) bez zmian radiograficznych charakterystycznych dla ZZSK”.
Co to oznacza dla pacjentów z tym rozpoznaniem?
Zanim pojawił się program, mieliśmy do dyspozycji głównie niesteroidowe leki przeciwzapalne. U większości pacjentów dawały nam one pewne złagodzenie dolegliwości bólowych. Nadal NLPZ są lekami pierwszego rzutu w leczeniu spondyloartropatii osiowych – oczywiście jeśli nie ma przeciwwskazań do ich stosowania i są dobrze tolerowane, z uwzględnieniem ryzyka działań niepożądanych. Skuteczność leków modyfikujących przebieg choroby w leczeniu spondyloartropatii osiowych jest bardzo niewielka i praktycznie nie ma zaleceń do ich stosowania z wyjątkiem chorych z towarzyszącymi objawami obwodowymi. W tej sytuacji możliwość stosowania leków biologicznych dla tych chorych jest przełomem. Już wcześniej stosowaliśmy inhibitory TNF-α w leczeniu ZZSK. Obecnie dzięki temu, że w przeprowadzonych badaniach klinicznych z zastosowaniem certolizumabu pegol u chorych na spondyloartropatię nieradiograficzną wykazano jego dużą skuteczność, mamy możliwość stosowania inhibitorów TNF również w leczeniu tego schorzenia. Należy pamiętać, że nie jest to leczenie przeznaczone dla wszystkich pacjentów, u których rozpoznajemy spondyloartropatię nieradiograficzną. Muszą oni spełniać konkretne kryteria: powinni mieć rozpoznaną spondyloartropatię nieradiograficzną na podstawie kryteriów ASAS, stwierdzone bardzo wyraźnie określone zmiany w stawach krzyżowo-biodrowych w badaniu rezonansem magnetycznym i powinna też być u nich stwierdzona obecność antygenu HLA-B27. Ograniczenia te wynikają z możliwości finansowych: płatnik zapewne chciał umożliwić leczenie pacjentom z najbardziej aktywną postacią choroby i z właściwie postawionym rozpoznaniem.
Jak przygotować pacjentów do leczenia biologicznego?
Trzeba mieć na uwadze, że pacjent, który ma być włączony do programu, powinien spełniać wiele kryteriów. Jednym z nich jest np. nieskuteczność wcześniej stosowanego leczenia co najmniej dwoma NLPZ, które były stosowane przez co najmniej 4 tygodnie każdy, w maksymalnych rekomendowanych dawkach, ewentualnie w maksymalnej tolerowanej przez pacjenta dawce, chyba że istnieją ku temu istotne przeciwwskazania. Jeśli więc chcemy, by pacjenci mogli szybko otrzymać leczenie biologiczne, konieczne jest zaangażowanie lekarzy prowadzących. Ich rola jest bardzo istotna, bo mogą skrócić czas podejmowania decyzji o leczeniu. Ważne, by zwrócili uwagę na to, czy pacjenci na pewno stosowali maksymalne rekomendowane dawki NLPZ, jeżeli nie było przeciwwskazań. By uznać, że pacjent jest kandydatem do leczenia biologicznego, należy udokumentować ciężką i aktywną postać choroby dwukrotnie w odstępach 4-tygodniowych. Dlatego gdy trafia do nas pacjent, który przyjmował NLPZ, ale nie w maksymalnych dawkach, choć nie było ku temu przeciwskazań, to czas kwalifikacji niepotrzebnie się wydłuża.
Czy jest coś, co można by w programie poprawić?
Zawsze patrząc na poszczególnego chorego, zastanawiamy się, czy spełnia kryteria włączenia do programu, a jeśli nie – to co jeszcze możemy dla niego zrobić. Zgodnie z założeniami programu pacjent musi mieć aktywne zmiany w obrazie rezonansu magnetycznego i musi być obecny u niego antygen HLA-B27. Będą więc np. tacy pacjenci, którzy będą spełniali kryteria rozpoznania spondyloartropatii osiowej, będą mieli aktywne zmiany widoczne w rezonansie magnetycznym, ale nie będzie u nich obecny antygen HLA-B27. Wydawałoby się, że u takich chorych od razu wyklucza się leczenie. W programie zawarta jest jednak pewna bardzo istotna możliwość kwalifikacji do leczenia biologicznego. Chodzi o stwierdzenie, że w przypadku, gdy choremu grozi kalectwo lub zagrożone jest jego życie, decyzją zespołu koordynującego do spraw leczenia biologicznego taki pacjent może być mimo wszystko zakwalifikowany do leczenia, mimo że nie spełnia części kryteriów wymienionych w programie. Oczywiście jeśli jest to zgodne z rekomendacjami towarzystw reumatologicznych i z ogólną wiedzą medyczną. Tego rozwiązania nie należy nadużywać, ale bardzo ważne, że się w ogóle pojawiło. Dzięki temu w przypadku pacjenta bez obecnego antygenu HLA-B27, u którego stwierdza się bardzo aktywną postać choroby, pojawiają się u niego np. zmiany pozastawowe, takie jak zapalenie błony naczyniowej, można poprosić o zgodę zespołu koordynującego na wprowadzenie go do programu. Nowe programy coraz bardziej przystają do zaleceń, które są proponowane przez EULAR i ASAS, zaleceń, którymi powinniśmy się kierować, lecząc pacjentów ze spondyloartropatią osiową.
Wiele wskazuje na to, że to krok w dobrym kierunku.
Oczywiście, ale sam program, nawet bardzo dobry, nie wystarczy. Istotna jest też kwestia środków, jakie poszczególne oddziały NFZ będą przeznaczały na leczenie tych pacjentów. Bardzo ważna jest także edukacja lekarzy rodzinnych i reumatologów, by umieli szybko i właściwie rozpoznawać chorobę. Na całym świecie rozpoznanie ZZSK i spondyloartropatii osiowej wiąże się z opóźnieniem, ważne jednak, by było ono jak najmniejsze. Do tego niezbędna jest współpraca lekarzy POZ, reumatologów oraz samych pacjentów. Oprócz właściwego rozpoznania konieczne jest także leczenie kompleksowe – nie tylko farmakoterapia, lecz także postępowanie rehabilitacyjne, opierające się na fizykoterapii i regularnych ćwiczeniach, które pacjent powinien wykonywać samodzielnie, codziennie, co najmniej przez 30 minut. A to nie jest takie proste, bo często pacjenci oczekują od lekarzy cudownych metod terapeutycznych: ideałem byłaby jedna tabletka, która sprawi, że po 10 dniach jej przyjmowania choroba zniknie. Dlatego bardzo ważna jest edukacja pacjentów, wytłumaczenie im, na czym polega sama choroba. Sam często porównuję ją do cukrzycy – jeśli pacjenci z cukrzycą będą przestrzegać zaleceń dietetycznych i stosować leki, to długość ich życia nie będzie się znacząco różnić od osób zdrowych. W spondyloartropatii jest podobnie. To choroba przewlekła, w której wiele zależy od pacjenta. Jeśli będzie on ćwiczył i aktywnie wpływał na to, żeby nie dochodziło do trwałych ograniczeń ruchomości, spowolni rozwój choroby i wspomoże leczenie farmakologiczne. Należy też namawiać pacjentów, by rzucili palenie. Wiadomo, że u osób palących aktywność choroby może być większa, a skuteczność stosowanego leczenia mniejsza. Taka współpraca lekarzy i pacjentów jest niezbędna, bez niej nawet najlepszy program lekowy nie rozwiąże problemu.
Rozmawiała Alicja Wesołowska
