Leczenie podtrzymujące w toczniowym zapaleniu nerek: azatipryna vs. mykofenolan mofetilu. Który lek wybrać?
Autor: Aleksandra Lang
Data: 09.03.2016
Źródło: Long-term follow-up of the MAINTAIN Nephritis Trial, comparing azathioprine and mycophenolate mofetil as maintenance therapy of lupus nephritis. Tamirou F, D'Cruz D, Sangle S, Remy P, Vasconcelos C, Fiehn C, Ayala Guttierez Mdel M, Gilboe IM, Tektonidou M
Leczenie podtrzymujące stosowane w toczniowym zapaleniu nerek (NT) musi być oceniane w dwóch aspektach. Z jednej strony chodzi o dobrą skuteczność, z drugiej o tolerancję i bezpieczeństwo stosowania wieloletniej terapii.
Aktualnie w leczeniu podtrzymującym znajdują zastosowanie azatiopryna oraz mykofenolan mofetylu, które zazwyczaj podawane są z glikokortykosteroidami w małej dawce. Przy dobrej odpowiedzi na leczenie, zaleca się stopniową redukcję dawki glikokortykosteroidów (aż do ich zupełnego odstawienia) ze względu na ich liczne działania niepożądane zwłaszcza przy długotrwałej terapii.
Badanie MAINTAIN miało na celu porównanie wyników długoterminowego leczenia podtrzymującego MMF i AZA w rozplemowym toczniowym zapaleniu nerek, a także sprawdzenie definicji wczesnej odpowiedzi na leczenie jako czynnika predykcyjnego odległego efektu terapeutycznego.
Zgromadzono dane 105 pacjentów, którzy włączani byli do badania w latach 2002-2006. Skuteczność leczenia była oceniana na podstawie: wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek, parametrów funkcji nerek, białkomoczu dobowego, wystąpienia zaostrzenia TZN, liczby zgonów.
Chorzy z TZN w terapii inicjującej otrzymywali cyklofosfamid we wlewach dożylnych zgodnie ze schematem Euro-Lupus przez 3 miesiące. Następnie niezależnie od wyniku terapii inicjującej byli przydzielania do jednej z dwóch grup stosowania leku: AZA w dawce docelowej 2mg/kg /dobę lub MMF (w dawce docelowej 2g/dobę). Leczenie trwało 5 lat (jeśli nie stwierdzono nieskuteczności lub nietolerancji) następnie decyzje odnośnie dalszej terapii pozostawiono lekarzowi i pacjentowi. Mediana czasu obserwacji wyniosła 110 miesięcy. W badanej grupie odnotowano 5 zgonów (2 w grupie leczonej AZA i 3 –MMF) oraz 4 przypadki schyłkowej niewydolności nerek (1 i 3 odpowiednio dla AZA i MMF) oraz zaostrzenia TZN ( 22 i 19 odpowiednio dla AZA i MMF).
W tym badaniu nie wykazano różnic między stosowaniem AZA i MMF w leczeniu podtrzymującym TZN wbrew wcześniejszym publikacjom wyników meta analiz , które sugerowały większą skuteczność MMF. Natomiast potwierdzono, iż spadek białkomoczu w pierwszym roku trwania leczenia TZN jest czynnikiem prognostycznym dobrej odpowiedzi długoterminowej na terapię. Proteinuria <0,5 g/dobę po 12 miesiącach leczenia była związana z niewielkim (8%) ryzykiem uszkodzenia nerek w jakimkolwiek stopniu. Aczkolwiek negatywna wartość predykcyjna tego czynnika jest niska, co oznacza, że mimo nieosiągnięcia powyższej wartości nadal powodzenie terapii jest prawdopodobne. Dlatego brak spadku białkomoczu na początku leczenia nie powinno być powodem zmiany leczenia. Parametry funkcji nerek, jak również wyniki analizy badania ogólnego moczu nie były statystycznie powiązane z odległą oceną skuteczności leczenia.
Badanie MAINTAIN miało na celu porównanie wyników długoterminowego leczenia podtrzymującego MMF i AZA w rozplemowym toczniowym zapaleniu nerek, a także sprawdzenie definicji wczesnej odpowiedzi na leczenie jako czynnika predykcyjnego odległego efektu terapeutycznego.
Zgromadzono dane 105 pacjentów, którzy włączani byli do badania w latach 2002-2006. Skuteczność leczenia była oceniana na podstawie: wystąpienia schyłkowej niewydolności nerek, parametrów funkcji nerek, białkomoczu dobowego, wystąpienia zaostrzenia TZN, liczby zgonów.
Chorzy z TZN w terapii inicjującej otrzymywali cyklofosfamid we wlewach dożylnych zgodnie ze schematem Euro-Lupus przez 3 miesiące. Następnie niezależnie od wyniku terapii inicjującej byli przydzielania do jednej z dwóch grup stosowania leku: AZA w dawce docelowej 2mg/kg /dobę lub MMF (w dawce docelowej 2g/dobę). Leczenie trwało 5 lat (jeśli nie stwierdzono nieskuteczności lub nietolerancji) następnie decyzje odnośnie dalszej terapii pozostawiono lekarzowi i pacjentowi. Mediana czasu obserwacji wyniosła 110 miesięcy. W badanej grupie odnotowano 5 zgonów (2 w grupie leczonej AZA i 3 –MMF) oraz 4 przypadki schyłkowej niewydolności nerek (1 i 3 odpowiednio dla AZA i MMF) oraz zaostrzenia TZN ( 22 i 19 odpowiednio dla AZA i MMF).
W tym badaniu nie wykazano różnic między stosowaniem AZA i MMF w leczeniu podtrzymującym TZN wbrew wcześniejszym publikacjom wyników meta analiz , które sugerowały większą skuteczność MMF. Natomiast potwierdzono, iż spadek białkomoczu w pierwszym roku trwania leczenia TZN jest czynnikiem prognostycznym dobrej odpowiedzi długoterminowej na terapię. Proteinuria <0,5 g/dobę po 12 miesiącach leczenia była związana z niewielkim (8%) ryzykiem uszkodzenia nerek w jakimkolwiek stopniu. Aczkolwiek negatywna wartość predykcyjna tego czynnika jest niska, co oznacza, że mimo nieosiągnięcia powyższej wartości nadal powodzenie terapii jest prawdopodobne. Dlatego brak spadku białkomoczu na początku leczenia nie powinno być powodem zmiany leczenia. Parametry funkcji nerek, jak również wyniki analizy badania ogólnego moczu nie były statystycznie powiązane z odległą oceną skuteczności leczenia.
