Miejsce nowych leków przeciwkrzepliwych w leczeniu zespołu antyfosfolipidowego

Podstawę leczenia zespołu antyfosfolipidowego (APS) stanowi przewlekła terapia przeciwkrzepliwa – doustnymi antagonistami witaminy K (vitamin K antagonists, VKA) – warfaryną i acenokumarolem. Wśród pacjentów z APS i zakrzepicą żylną zalecą się utrzymanie docelowych wartości wskaźnika INR pomiędzy 2-3. U chorych, u których epizody zakrzepicy nawracają pomimo utrzymania zalecanych wartości INR, można rozważyć zwiększenie dawki VKA do uzyskania wartości INR >3.

W przypadkach APS powikłanego zakrzepicą tętniczą zaleca się stosowanie VKA, z uzyskaniem wartości INR >3 lub leczenie skojarzone lekami przeciwpłytkowymi i VKA (z wartościami INR w granicach 2-3). Niewątpliwą przewagę nad VKA, w aspekcie m.in. interakcji międzylekowych, czy braku konieczności monitorowania leczenia, mają nowe antykoagulanty (rywaroksaban, dabigatran, apiksaban). W dobie rozwijającej się farmakoterapii powstaje pytanie, na ile nowe antykoagulanty mogą być przydatne w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych w przebiegu APS. Dane pochodzące z badań obserwacyjnych, w których w przebiegu APS stosowano doustne antykoagulanty nie będące VKA (non-VKA oral anticoagulants, NOAC) są ograniczone. Jednym z większych było badanie na grupie 35 chorych z APS i przebytym epizodem zakrzepicy żylnej, z niedostateczną kontrolą VKA, u których stosowano rywaroksaban (Sciascia, 2015). Badanie wykazało korzystny profil bezpieczeństwa i skuteczność terapii tym lekiem.

Aktualnie trwają prospektywne badania dotyczące przydatności NOAC w APS - rywaroksaban vs warfaryna w APS (z lub bez towarzyszącego tocznia układowego) - badanie IRSCTN 68222801 oraz kolejne z rywaroksabanem w APS z potwierdzonym epizodem zakrzepicy żylnej, tętniczej lub potwierdzoną histopatologicznie zakrzepicą w mikrokrążeniu (NCT02157272). W chwili obecnej, na podstawie dostępnych wyników badań wydaje się uzasadnione stosowanie NOAC we wtórnej profilaktyce zakrzepicy żylnej związanej z APS, w grupie chorych wymagających docelowych wartości INR 2-3. Kwestią dyskusyjną, wymagającą dalszych badań, jest przydatność NOAC w populacji chorych na APS i z przebytym epizodem zakrzepicy tętniczej oraz wśród pacjentów leczonych VKA z docelowymi wartościami INR >3.

Podobnie jak w przypadku VKA, stosowanie NOAC zaburza prawidłową interpretację oznaczeń w kierunku obecności antykoagulantu tocznia, dając wyniki fałszywie dodatnie. Leków z grupy NOAC nie należy stosować w okresie ciąży i laktacji.