Znanylekarz.pl/Maria Rell-Bakalarska
Pacjentom z bardzo wysokim ryzykiem złamań w przebiegu osteoporozy zalecane są specjalne formy terapii
Autor: Marzena Sygut-Mirek
Data: 11.12.2023
Źródło: Kurier Medyczny
Osteoporoza to groźna choroba, której powikłania zagrażają życiu i sprawności chorego. W jeszcze trudniejszej sytuacji są chorzy z bardzo wysokim ryzykiem złamań w przebiegu osteoporozy, u których dochodzi do kaskady złamań. Z pomocą przychodzą nowoczesne terapie, dzięki którym mamy szansę wpłynąć na przebieg choroby i zmniejszyć ryzyko złamań.
Osteoporoza to przewlekła choroba, która osłabia kości i wymaga długotrwałego leczenia. Mniejsza wytrzymałość kości znacząco zwiększa ryzyko złamania zwłaszcza nadgarstka, kręgów lub szyjki kości udowej (bliższego końca kości udowej). Czynnikami ryzyka, na które nie mamy wpływu, jest płeć powiązana z wiekiem. Choroba dotyka najczęściej kobiety po menopauzie i mężczyzn po 70. roku życia.
Groźna choroba
Objawy, które wskazują, że pacjent cierpi z powodu osteoporozy, to tzw. złamania niskoenergetyczne, przebyte po 50. roku życia, czyli te, które zdarzają się po upadku z wysokości własnego ciała lub złamania samoistne. Sprzyjają jej choroby takie jak reumatoidalne zapalenie stawów oraz leki, w tym przede wszystkim sterydowe – glikokortykosteroidy.
Dr Maria Rell-Bakalarska, reumatolog z Centrum Reumatologii i Osteoporozy Rheuma Medicus w Warszawie, dyrektor naukowy Interdyscyplinarnej Akademii Medycyny Praktycznej IAMP, podkreśla, że osteoporoza nie przestała być groźna. – Według raportu Narodowego Funduszu Zdrowia za rok 2018 w Polsce po złamaniu szyjki kości udowej w ciągu roku zmarło 10 tys. osób, co stanowi 29,4 proc. wszystkich osób z tym złamaniem. To bardzo dużo jak na chorobę, którą umiemy diagnozować. Niestety, w ciągu pół roku od złamania jedynie u 2,5 proc. pacjentów wykonano badanie densytometryczne (DXA) – wskazuje ekspertka.
Kiedy mówimy o bardzo wysokim ryzyku złamań?
Dr Maria Rell-Bakalarska wskazuje również na pacjentów, u których lekarze rozpoznają wysokie lub bardzo wysokie ryzyko złamań w przebiegu osteoporozy.
– Bardzo wysokie ryzyko złamań rozpoznajemy u pacjentów, którzy spełniają co najmniej jedno z pięciu kryteriów. Świeże złamanie niskoenergetyczne w lokalizacji głównej w okresie krótszym niż rok, u osoby z T-score mniejszym lub równym –1,0 lub liczne – dwa lub więcej – złamania główne lub złamanie podczas przewlekłego podawania niektórych leków, np. glikokortykosteroidów, inhibitorów aromatazy i innych i/lub niski T-score poniżej –3,0 u pacjentów bez złamań i/lub FRAX powyżej 15 proc. dla złamań głównych lub dla BKKU więcej niż 4,5 proc. Gdyby problem nie był tak poważny, można by powiedzieć, że jest w czym wybierać. W moim odczuciu niestety pewne złamania możemy przegapić. Powyżej dwóch złamań to wysokie ryzyko, a niestety niebolesne złamanie kręgów (50 proc. złamań) mogą zostać niezauważone. W rozpoznaniu nieobciążającym pacjenta dużą dawką promieni RTG pomaga badanie morfometryczne VFA (Vertebral Fracture Assessment) możliwe do wykonania na nowoczesnych aparatach densytometrycznych – wyjaśnia specjalistka.
Podkreśla również, że znane są kryteria określające wysokie ryzyko złamań. – Mówimy o nim wtedy, gdy spełnione zostaje co najmniej jedno z trzech kryteriów. Przebyte złamanie niskoenergetyczne w lokalizacji głównej w okresie ostatnich 2 lat i/lub T-score mniejszy lub równy –2,5 i/lub FRAX 10–15 proc. dla złamań głównych lub dla BKKU 3–4,5 proc. – tłumaczy.
Jak diagnozować chorobę?
Dr Maria Rell-Bakalarska wyjaśnia, że zmieniło się podejście specjalistów zarówno do rozpoznania, jak i leczenia osteoporozy. – Oczywiście nadal możemy rozpoznać tę chorobę na podstawie wyniku badania densytometrycznego – gdy T-score jest mniejszy lub równy –2,5. Rozpoznanie obecnie stawiamy również u pacjenta z osteopenią, u którego doszło do złamania niskoenergetycznego w lokalizacji głównej, do której zaliczamy kręgi, szyjkę kości udowej, miednicę, kość ramienną i nadgarstek. W ten sposób można obecnie klinicznie rozpoznać osteoporozę. Podkreślamy więc znaczenie złamań – pierwszego klinicznie jawnego objawu osteoporozy – mówi ekspertka.
Strategia terapii
Specjalistka zwraca również uwagę na to, że w zaleceniach postępowania diagnostycznego i leczniczego w „Osteoporozie w Polsce” (aktualizacja z 2022 r.), które uzyskały akceptację konsultantów krajowych z zakresu ortopedii i traumatologii, geriatrii, endokrynologii, medycyny wewnętrznej, rehabilitacji medycznej, medycyny rodzinnej, reumatologii, pediatrii i zdrowia publicznego – terapia osteoporozy uwzględnia stopień ryzyka złamań osteoporotycznych.
– Wymieniane jest ryzyko bardzo duże, duże, średnie i małe. To bardzo istotne ze względu na fakt, iż u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem złamań występuje z zasady kaskada złamań – podkreśla dr Maria Rell-Bakalarska.
Zalecenia terapeutyczne dla pacjentów wysokiego ryzyka
W wypadku pacjentów z wysokim i bardzo wysokim ryzykiem osteoporozy stosuje się inny schemat leczenia. – Lekami stosowanymi w pierwszej linii terapii dla pacjentów bardzo wysokiego ryzyka złamań powinny być leki kościotwórcze – teryparatyd lub romosozumab, (kobiety po menopauzie) – lub wymienione przez autorów zaleceń konkretne leki antyresorpcyjne – denosumab i zolendronian – podawane wszystkim pacjentom, bez względu na płeć. U pacjentów wysokiego ryzyka natomiast leki antyresorpcyjne: bisfosfoniany – zolendronian, alendronian, rizedronian oraz denosomab. W Polsce niestety dostępność leków kościotwórczych jest znikoma. Problemem są wysokie koszty terapii, a leki te niestety nie podlegają refundacji – wyjaśnia ekspertka.
Dr Maria Rell-Bakalarska zwraca również uwagę, że w terapii osteoporozy niezwykle istotną kwestią jest współpraca z pacjentem. – Konieczna jest motywacja chorego do długotrwałej terapii oraz uzgodnienie możliwej, w przypadku bisfosfonianów, przerwy, tzw. wakacji lekowych. W przypadku denosumabu terapia nie powinna być przerywana, a jeśli zachodzi taka konieczność, lek powinien zostać zastąpiony innym – podsumowuje.
Przeczytaj także: „Wszystko o twoich kościach”.
Groźna choroba
Objawy, które wskazują, że pacjent cierpi z powodu osteoporozy, to tzw. złamania niskoenergetyczne, przebyte po 50. roku życia, czyli te, które zdarzają się po upadku z wysokości własnego ciała lub złamania samoistne. Sprzyjają jej choroby takie jak reumatoidalne zapalenie stawów oraz leki, w tym przede wszystkim sterydowe – glikokortykosteroidy.
Dr Maria Rell-Bakalarska, reumatolog z Centrum Reumatologii i Osteoporozy Rheuma Medicus w Warszawie, dyrektor naukowy Interdyscyplinarnej Akademii Medycyny Praktycznej IAMP, podkreśla, że osteoporoza nie przestała być groźna. – Według raportu Narodowego Funduszu Zdrowia za rok 2018 w Polsce po złamaniu szyjki kości udowej w ciągu roku zmarło 10 tys. osób, co stanowi 29,4 proc. wszystkich osób z tym złamaniem. To bardzo dużo jak na chorobę, którą umiemy diagnozować. Niestety, w ciągu pół roku od złamania jedynie u 2,5 proc. pacjentów wykonano badanie densytometryczne (DXA) – wskazuje ekspertka.
Kiedy mówimy o bardzo wysokim ryzyku złamań?
Dr Maria Rell-Bakalarska wskazuje również na pacjentów, u których lekarze rozpoznają wysokie lub bardzo wysokie ryzyko złamań w przebiegu osteoporozy.
– Bardzo wysokie ryzyko złamań rozpoznajemy u pacjentów, którzy spełniają co najmniej jedno z pięciu kryteriów. Świeże złamanie niskoenergetyczne w lokalizacji głównej w okresie krótszym niż rok, u osoby z T-score mniejszym lub równym –1,0 lub liczne – dwa lub więcej – złamania główne lub złamanie podczas przewlekłego podawania niektórych leków, np. glikokortykosteroidów, inhibitorów aromatazy i innych i/lub niski T-score poniżej –3,0 u pacjentów bez złamań i/lub FRAX powyżej 15 proc. dla złamań głównych lub dla BKKU więcej niż 4,5 proc. Gdyby problem nie był tak poważny, można by powiedzieć, że jest w czym wybierać. W moim odczuciu niestety pewne złamania możemy przegapić. Powyżej dwóch złamań to wysokie ryzyko, a niestety niebolesne złamanie kręgów (50 proc. złamań) mogą zostać niezauważone. W rozpoznaniu nieobciążającym pacjenta dużą dawką promieni RTG pomaga badanie morfometryczne VFA (Vertebral Fracture Assessment) możliwe do wykonania na nowoczesnych aparatach densytometrycznych – wyjaśnia specjalistka.
Podkreśla również, że znane są kryteria określające wysokie ryzyko złamań. – Mówimy o nim wtedy, gdy spełnione zostaje co najmniej jedno z trzech kryteriów. Przebyte złamanie niskoenergetyczne w lokalizacji głównej w okresie ostatnich 2 lat i/lub T-score mniejszy lub równy –2,5 i/lub FRAX 10–15 proc. dla złamań głównych lub dla BKKU 3–4,5 proc. – tłumaczy.
Jak diagnozować chorobę?
Dr Maria Rell-Bakalarska wyjaśnia, że zmieniło się podejście specjalistów zarówno do rozpoznania, jak i leczenia osteoporozy. – Oczywiście nadal możemy rozpoznać tę chorobę na podstawie wyniku badania densytometrycznego – gdy T-score jest mniejszy lub równy –2,5. Rozpoznanie obecnie stawiamy również u pacjenta z osteopenią, u którego doszło do złamania niskoenergetycznego w lokalizacji głównej, do której zaliczamy kręgi, szyjkę kości udowej, miednicę, kość ramienną i nadgarstek. W ten sposób można obecnie klinicznie rozpoznać osteoporozę. Podkreślamy więc znaczenie złamań – pierwszego klinicznie jawnego objawu osteoporozy – mówi ekspertka.
Strategia terapii
Specjalistka zwraca również uwagę na to, że w zaleceniach postępowania diagnostycznego i leczniczego w „Osteoporozie w Polsce” (aktualizacja z 2022 r.), które uzyskały akceptację konsultantów krajowych z zakresu ortopedii i traumatologii, geriatrii, endokrynologii, medycyny wewnętrznej, rehabilitacji medycznej, medycyny rodzinnej, reumatologii, pediatrii i zdrowia publicznego – terapia osteoporozy uwzględnia stopień ryzyka złamań osteoporotycznych.
– Wymieniane jest ryzyko bardzo duże, duże, średnie i małe. To bardzo istotne ze względu na fakt, iż u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem złamań występuje z zasady kaskada złamań – podkreśla dr Maria Rell-Bakalarska.
Zalecenia terapeutyczne dla pacjentów wysokiego ryzyka
W wypadku pacjentów z wysokim i bardzo wysokim ryzykiem osteoporozy stosuje się inny schemat leczenia. – Lekami stosowanymi w pierwszej linii terapii dla pacjentów bardzo wysokiego ryzyka złamań powinny być leki kościotwórcze – teryparatyd lub romosozumab, (kobiety po menopauzie) – lub wymienione przez autorów zaleceń konkretne leki antyresorpcyjne – denosumab i zolendronian – podawane wszystkim pacjentom, bez względu na płeć. U pacjentów wysokiego ryzyka natomiast leki antyresorpcyjne: bisfosfoniany – zolendronian, alendronian, rizedronian oraz denosomab. W Polsce niestety dostępność leków kościotwórczych jest znikoma. Problemem są wysokie koszty terapii, a leki te niestety nie podlegają refundacji – wyjaśnia ekspertka.
Dr Maria Rell-Bakalarska zwraca również uwagę, że w terapii osteoporozy niezwykle istotną kwestią jest współpraca z pacjentem. – Konieczna jest motywacja chorego do długotrwałej terapii oraz uzgodnienie możliwej, w przypadku bisfosfonianów, przerwy, tzw. wakacji lekowych. W przypadku denosumabu terapia nie powinna być przerywana, a jeśli zachodzi taka konieczność, lek powinien zostać zastąpiony innym – podsumowuje.
Przeczytaj także: „Wszystko o twoich kościach”.
