Postępująca rzekomoreumatoidalna artropatia dziecięca – czy znamy tę chorobę?
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 04.09.2014
Źródło: Agnieszka Gazda, Beata Kołodziejczyk, Lidia Rutkowska-Sak, Elżbieta Hernik, Izabela Szczygielska Reumatologia 2014; 52, 3: 189–192
Choroba jest wynikiem mutacji genu WISP 3. Pierwotnie zmiany patologiczne dotyczą chrząstki stawowej ulegającej stałej degradacji i zanikowi. Ujawniające się ok. 3.–8. roku życia objawy klinicznie przypominają młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. Choroba charakteryzuje się postępującą niezapalną poliartropatią małych i dużych stawów oraz zmianami w kręgosłupie. Pojawia się poszerzenie zarysów stawów obwodowych, a następnie postępujące ograniczenia ruchomości stawów obwodowych oraz kręgosłupa. W badaniach radiologicznych stawów widoczne jest poszerzenie dystalnych części kości długich i krótkich oraz zwężenie przestrzeni stawowej i uogólniona osteoporoza.
Postępująca rzekomoreumatoidalna artropatia dziecięca (progressive pseudorheumatoid arthropathy of childhood – PPAC) to wrodzona dysplazja szkieletowa dziedzicząca się autosomalnie recesywnie. Choroba charakteryzuje się postępującą niezapalną poliartropatią dotyczącą zarówno małych, jak i dużych stawów oraz postępującymi zmianami w kręgosłupie. Pierwotnie zmiany patologiczne dotyczą chrząstki stawowej. Choroba klinicznie w pierwszych latach przypomina młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS), co uwzględniono w jej nazwie.
W 1983 r. Spranger po raz pierwszy opisał 5 przypadków choroby, którą nazwał postępującą rzekomoreumatoidalną artropatią dziecięcą [1]. Wcześniej opisywano chorych z podobnymi objawami, stosując różną nomenklaturę. Wynne-Davie w 1982 r. użył nazwy dysplazja kręgosłupowo-nasadowa z postępującą artropatią (spondyloepiphyseal dysplasia tarda with progressive arthropathy – SEDT-PA), gdyż zmiany radiologiczne w zakresie kręgosłupa są podobne do zmian w dysplazji kręgosłupowo-nasadowej późnej (X-linked spondyloepiphyseal dysplasia tarda – SEDT) [2]. W literaturze można również spotkać nazwę postępująca rzekomoreumatoidalna dysplazja (progressive pseudorheumatoid dysplasia – PPRD lub PPD) [3].
W 1997 r. podczas rewizji Międzynarodowego Nazewnictwa i Klasyfikacji Osteochondrodysplazji (International Nomenclature and Classification of Osteochondrodysplasias) PPAC została umieszczona jako choroba autosomalna recesywna w grupie 10 – jako other spondyloepi-(meta)-physeal dysplasias [3, 4].
Choroba występuje rzadko, wg danych z Wielkiej Brytanii szacowana zapadalność to 1/mln. Częściej obserwowana jest na Bliskim Wschodzie, w rejonie Zatoki Perskiej, w krajach basenu Morza Śródziemnego, zwłaszcza w Turcji, ale nie ma dokładnych danych epidemiologicznych [2].
Podłoże genetyczne choroby
Choroba jest wynikiem mutacji genu WISP 3 (OMIM 603400), który koduje indukowane Wnt1 białko sygnalizacyjne 3, nazywane białkiem WISP 3 [3, 4]. Gen WISP 3 mieszczący się na ramieniu długim chromosomu 22 reguluje syntezę kolagenu typu II oraz agrekanu (dwóch głównych składników chrząstki stawowej) przez chondrocyty. Mutacje genu WISP 3 prowadzą do utraty funkcji białka WISP 3 odgrywającego rolę w homeostazie chrząstki oraz w procesie wzrastania postnatalnego i prowadzą do zmian degeneracyjnych stawów.
Patomorfologia
Stała degeneracja oraz utrata chrząstki stawowej są głównymi zmianami patologicznymi stwierdzanymi w PPAC. Chondrocyty stawowe, dominujące wśród elementów morfotycznych chrząstki stawowej, w PPAC charakteryzują się wzmożoną aktywnością proliferacyjną i obniżoną zdolnością do apoptozy w stosunku do chondrocytów stawowych osób zdrowych. Nieprawidłowe polimorficzne chondrocyty z piknotycznym jądrem, dużymi ciałkami Golgiego, poszerzonymi zbiornikami siateczki endoplazmatycznej oraz olbrzymimi wakuolami gromadzą się w formy przypominające gniazda, zaburzony jest prawidłowy kolumnowy układu chondrocytów w warstwie promienistej chrząstki stawowej. Włókna kolagenowe substancji międzykomórkowej chrząstki mają zmienioną strukturę oraz różną grubość [1]. Utrata prawidłowej funkcji chondrocytów prowadzi do poszerzenia dystalnych części kości, widocznego w badaniach radiologicznych, i koresponduje z klinicznie stwierdzanym poszerzeniem zarysów stawów oraz powoduje zaburzenia wzrastania.
Obraz kliniczny
Pierwsze objawy choroby pojawiają się między 3. a 8. rokiem życia. W przedstawionych w piśmiennictwie opisach przypadków do pierwszych objawów należą: uogólnione osłabienie, trudności w chodzeniu, łatwe męczenie się dziecka oraz nieprawidłowy (kaczkowaty) chód [1, 3]. W godzinach rannych może wystąpić sztywność stawów obwodowych oraz kręgosłupa szyjnego. U 15% pacjentów na początku choroby występują dolegliwości bólowe, najczęściej dotyczą one stawów biodrowych. W późniejszym okresie choroby dolegliwości bólowe występują częściej, są to bóle podudzi, ud i stawów, głównie po wysiłku. Najistotniejsze objawy choroby to postępujące ograniczenia ruchomości wielu stawów obwodowych oraz kręgosłupa. Zajęte są stawy śródręczno-paliczkowe, międzypaliczkowe bliższe i dalsze rąk, a także stawy duże – biodrowe, łokciowe, nadgarstkowe, kolanowe.
W badaniu fizykalnym w początkowej fazie choroby stwierdza się uogólnione osłabienie siły mięśni, w dalszym przebiegu choroby dominuje poszerzenie zarysów stawów. W odróżnieniu od chorób zapalnych stawów nie obserwuje się zaczerwienienia, wzmożonego ucieplenia skóry nad zajętymi stawami czy wysięków w stawach. W dalszym przebiegu choroby nasila się sztywność stawów, powstają przykurcze zgięciowe stawów, co prowadzi do ograniczenia ich ruchomości, aż do ich całkowitego unieruchomienia i niepełnosprawności chorych. Równocześnie postępują zmiany w kręgosłupie, dochodzi do ograniczenia ruchomości – początkowo w odcinku szyjnym, następnie w pozostałych odcinkach kręgosłupa. Wynikiem zajęcia przez proces chorobowy kręgosłupa jest skrócenie tułowia i niski wzrost chorych (140–150 cm), a także skrócenie szyi, patologiczna kifoza piersiowa czy lordoza lędźwiowa, rzadziej skolioza. Typowy wygląd młodych dorosłych z PPAC to kifotyczna wada postawy z przykurczami w stawach łokciowych, kolanowych oraz kamptodaktylią.
W wieku dorosłym u chorych z PPAC wtórnie do zmian degeneracyjnych chrząstki stawowej może wystąpić zapalenie stawów oraz zmiany zwyrodnieniowe.
U pacjentów w 3. lub 4. dekadzie życia obserwowano niekiedy zwapnienia okołostawowe (w stawach łokciowych, kolanowych, biodrowych) oraz osteofity, co może nasilać dolegliwości bólowe stawów [5].
Dotychczas w przebiegu PPAC nie opisano zmian chorobowych spoza układu kostno-stawowego. Rozwój umysłowy chorych jest prawidłowy.
Badania dodatkowe
U chorych z postępującą rzekomoreumatoidalną artropatią dziecięcą w badaniach laboratoryjnych nie stwierdza się odchyleń od normy. Wskaźniki ostrego procesu zapalnego są prawidłowe, prawidłowy jest również obraz morfologii krwi. U większości chorych aktywność enzymów mięśniowych nie odbiega od normy. W nielicznych przypadkach w początkowej fazie choroby obserwowano miernie podwyższoną aktywność enzymów wskaźnikowych uszkodzenia mięśni. Nie stwierdza się obecności przeciwciał przeciwjądrowych ani czynnika reumatoidalnego.
Podstawowymi badaniami diagnostycznymi są badania obrazowe – badanie radiologiczne oraz rezonans magnetyczny. W zakresie zajętych stawów widoczne jest poszerzenie dystalnych części kości beleczkowych długich i krótkich oraz zwężenie przestrzeni stawowej. Dotyczy to zwłaszcza paliczków proksymalnych i dystalnych rąk, stóp, nasad kości udowych i piszczelowych. Charakterystyczne są zmiany w obrębie stawu biodrowego, występuje zwężenie szpary stawowej, skrócenie i poszerzenie szyjki kości udowej, powiększenie głowy kości udowej, powierzchnia stawowa głowy kości udowej oraz panewki może mieć nieregularny kształt, niekiedy z obecnością zmian torbielowatych (biodro szpotawe). W obrębie stawu kolanowego poza poszerzeniem nasad kości tworzących staw obserwowano także zwężenia szpary stawowej oraz osteoporozę przystawową.
W badaniach radiologicznych nie stwierdza się natomiast zmian nadżerkowych w stawach. Zmiany radiologiczne w kręgach ujawniają się w późnym dzieciństwie i często to one ukierunkowują diagnostykę w stronę PPAC. Typowe są niskie, zwężające się ku przodowi trzony kręgów (platyspondylia) z nieregularnym ukształtowaniem przedniej krawędzi trzonów kręgowych (owalnym, klinowatym lub w kształcie „otwartego dzioba ptasiego”) oraz zwężenia przestrzeni międzykręgowych. Zmiany dotyczą zwłaszcza odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa. W badaniach radiologicznych może być widoczna uogólniona osteoporoza. W diagnostyce różnicowej zmian w kręgosłupie istotną rolę odgrywają badania metodą rezonansu magnetycznego.
Badanie ultrasonograficzne jest pomocne w diagnostyce różnicowej zmian stawowych. Ze względu na występowanie u pacjentów z PPAC uogólnionej osteoporozy konieczne jest badanie gęstości kości.
Potwierdzeniem rozpoznania są badania genetyczne z oznaczeniem mutacji genu WISP 3. Obecnie znanych jest ponad 20 mutacji genu WISP 3 u chorych z PPAC.
Postępująca rzekomoreumatoidalna artropatia dziecięca wzbudza zainteresowanie reumatologów dziecięcych z uwagi na podobieństwo objawów klinicznych do układowych zapalnych chorób tkanki łącznej.
W początkowej fazie choroby objawy w postaci zaburzeń chodzenia, łatwego męczenia się czy osłabienia mięśni wymagają różnicowania z zapaleniem wielomięśniowym oraz innymi niezapalnymi chorobami nerwowo-mięśniowymi. W badaniu neurologicznym u chorych z PPAC można stwierdzić niewielkie osłabienie siły mięśni. Aktywność enzymów mięśniowych jest prawidłowa, choć w nielicznych przypadkach opisano niewielkie zwiększenie aktywności aminotransferaz i fosfokinazy kreatynowej. Badanie elektromiograficzne nie odbiega od normy, a w biopsji mięśnia obraz histopatologiczny jest prawidłowy lub wykazuje niewielkie zmiany niespecyficzne. Istotny może być także brak poprawy klinicznej u chorych z PPAC po zastosowaniu steroidoterapii [1]. Brak zajęcia narządów wewnętrznych, prawidłowe wskaźniki zapalne, brak przeciwciał przeciwjądrowych pozwalają na wykluczenie tocznia rumieniowatego układowego, mieszanej choroby tkanki łącznej i innych układowych zapalnych chorób tkanki łącznej.
W dalszym przebiegu choroby zmiany w zakresie stawów obwodowych – sztywność, bóle, ograniczenia ruchomości, przykurcze oraz poszerzenia zarysów stawów – wymagają w pierwszej kolejności różnicowania z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów, przede wszystkim z MIZS o początku wielostawowym. W piśmiennictwie istnieją opisy przypadków pacjentów z PPAC, u których mylnie ustalano rozpoznanie młodzieńczego idiopatycznego zapalenie stawów lub z powodu współistniejących zmian w kręgosłupie rozpoznawano młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów i chorobę Scheuermanna. U niektórych chorych z powodu błędnego rozpoznania przez wiele lat stosowano leczenie przeciwzapalne lub immunosupresyjne, nie uzyskując poprawy klinicznej [1, 6].
W odróżnieniu od MIZS, w PPAC w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się zapalenia stawów ani nieprawidłowości ze strony narządów wewnętrznych, prawidłowe są wskaźniki ostrego procesu zapalnego, płyn stawowy nie ma charakteru zapalnego, nie ma cech zapalenia stawów w badaniach obrazowych, również w biopsji błony maziowej nie stwierdza się zmian zapalnych. Brak odpowiedzi na leczenie przeciwzapalne w PPAC może być dodatkową wskazówką w diagnostyce różnicowej tych chorób.
W diagnostyce różnicowej PPAC należy uwzględnić także młodzieńcze spondyloartropatie, przeciwko którym przemawia wczesny początek choroby, odmienna lokalizacja zajętych stawów, brak zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych u chorych z PPAC, częstsze zajęcie szyjnego odcinka kręgosłupa, brak antygenu HLA-B27.
Diagnostyka różnicowa PPAC wymaga także wykluczenia mukopolisacharydoz (MPS). Znamienne dla tych chorób jest występowanie objawów spoza układu kostno-stawowego oraz zmiany w badaniach radiologicznych typu dysostosis multiplet. Ostateczne potwierdzenie bądź wykluczenie MPS wymaga oznaczenia wydalania w moczu glikozaminoglikanów lub wykonania testów enzymatycznych dla mukopolisacharydoz typu I, II, IV i VI.
Od innych wrodzonych dysplazji PPAC odróżnia prawidłowy wzrost prenatalny, niezaburzona morfogeneza oraz prawidłowy rozwój fizyczny dziecka w pierwszych latach życia – do czasu wystąpienia objawów choroby. Szczególne podobieństwo PPAC do dysplazji kręgosłupowo-nasadowej późnej (X-linked spondyloepiphyseal dysplasia tarda – SEDT), od której wzięła nazwę, wymaga wyjątkowej uwagi. SEDT ujawnia się ok. 5.–10. roku życia spowolnieniem wzrostu kręgosłupa, widocznym w badaniu rentgenowskim spłaszczeniem trzonów kręgowych oraz bolesnym zapaleniem kości i stawów z ograniczeniem ruchomości dużych stawów, zwłaszcza stawu biodrowego. W odróżnieniu od PPAC nie dochodzi do zajęcia małych stawów rąk i stóp.
Z praktycznego punktu widzenia należy podkreślić, że postępująca rzekomoreumatoidalna artropatia dziecięca często jest mylona z MIZS. Ustalenie rozpoznania PPAC bywa trudne, niekiedy diagnoza jest stawiana dopiero po latach obserwacji [7].
Autorki deklarują brak konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. Springer J, Albert C, Schelling E, et al. Progressive pseudorheumatoid arthritis of childhood (PPAC) a hereditary disorder simulating rheumatoid arthritis. Eur J Pediatr 1983; 140: 34-40.
2. Wynne-Davies R, Hall C, Ansell BM. Spondylo-epiphysial dysplasia tarda with progressive arthropathy. A “new” disorder of autosomal recessive inheritance. J Bone Joint Surg Br 1982; 64: 442-445.
3. Jun Y, Hui-Wen Z, Wen-Juan Q, et al. Patients with progressive pseudorheumatoid dysplasia: from clinical diagnosis to molecular studies. Mol Med Rep 2012; 5: 190-195.
4. Online Mendelian Inheritance in Man OMIM, Johns Hopkins University Baltimore, MD. MIM Number 208230: 8/27/1099: World Wide Web URL.http//www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
5. Segarra NG, Mittaz L, Campos-Xavier AB, et al. Diagnostic Challenge of Progressive pseudorheumatoid dysplasia (PPRD): a review of clinical features, radiographic features and WISP 3 mutations in 63 affected individuals. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2012; 160C: 217-229.
6. Cogulu P, Ozkinay F, Ozkinay C, et al. Progressive pseudorheumatoid arthropathy of childhood. Indian J Pediatr 1999; 66: 455-460.
7. Cefle A, Cefle K, Tunacl M, et. al. A case of progressive pseudorheumatoid arthropathy of childhood with the diagnosis delayed to the fifth decade. Int J Clin Pract 2006; 60: 1306-1309.
W 1983 r. Spranger po raz pierwszy opisał 5 przypadków choroby, którą nazwał postępującą rzekomoreumatoidalną artropatią dziecięcą [1]. Wcześniej opisywano chorych z podobnymi objawami, stosując różną nomenklaturę. Wynne-Davie w 1982 r. użył nazwy dysplazja kręgosłupowo-nasadowa z postępującą artropatią (spondyloepiphyseal dysplasia tarda with progressive arthropathy – SEDT-PA), gdyż zmiany radiologiczne w zakresie kręgosłupa są podobne do zmian w dysplazji kręgosłupowo-nasadowej późnej (X-linked spondyloepiphyseal dysplasia tarda – SEDT) [2]. W literaturze można również spotkać nazwę postępująca rzekomoreumatoidalna dysplazja (progressive pseudorheumatoid dysplasia – PPRD lub PPD) [3].
W 1997 r. podczas rewizji Międzynarodowego Nazewnictwa i Klasyfikacji Osteochondrodysplazji (International Nomenclature and Classification of Osteochondrodysplasias) PPAC została umieszczona jako choroba autosomalna recesywna w grupie 10 – jako other spondyloepi-(meta)-physeal dysplasias [3, 4].
Choroba występuje rzadko, wg danych z Wielkiej Brytanii szacowana zapadalność to 1/mln. Częściej obserwowana jest na Bliskim Wschodzie, w rejonie Zatoki Perskiej, w krajach basenu Morza Śródziemnego, zwłaszcza w Turcji, ale nie ma dokładnych danych epidemiologicznych [2].
Podłoże genetyczne choroby
Choroba jest wynikiem mutacji genu WISP 3 (OMIM 603400), który koduje indukowane Wnt1 białko sygnalizacyjne 3, nazywane białkiem WISP 3 [3, 4]. Gen WISP 3 mieszczący się na ramieniu długim chromosomu 22 reguluje syntezę kolagenu typu II oraz agrekanu (dwóch głównych składników chrząstki stawowej) przez chondrocyty. Mutacje genu WISP 3 prowadzą do utraty funkcji białka WISP 3 odgrywającego rolę w homeostazie chrząstki oraz w procesie wzrastania postnatalnego i prowadzą do zmian degeneracyjnych stawów.
Patomorfologia
Stała degeneracja oraz utrata chrząstki stawowej są głównymi zmianami patologicznymi stwierdzanymi w PPAC. Chondrocyty stawowe, dominujące wśród elementów morfotycznych chrząstki stawowej, w PPAC charakteryzują się wzmożoną aktywnością proliferacyjną i obniżoną zdolnością do apoptozy w stosunku do chondrocytów stawowych osób zdrowych. Nieprawidłowe polimorficzne chondrocyty z piknotycznym jądrem, dużymi ciałkami Golgiego, poszerzonymi zbiornikami siateczki endoplazmatycznej oraz olbrzymimi wakuolami gromadzą się w formy przypominające gniazda, zaburzony jest prawidłowy kolumnowy układu chondrocytów w warstwie promienistej chrząstki stawowej. Włókna kolagenowe substancji międzykomórkowej chrząstki mają zmienioną strukturę oraz różną grubość [1]. Utrata prawidłowej funkcji chondrocytów prowadzi do poszerzenia dystalnych części kości, widocznego w badaniach radiologicznych, i koresponduje z klinicznie stwierdzanym poszerzeniem zarysów stawów oraz powoduje zaburzenia wzrastania.
Obraz kliniczny
Pierwsze objawy choroby pojawiają się między 3. a 8. rokiem życia. W przedstawionych w piśmiennictwie opisach przypadków do pierwszych objawów należą: uogólnione osłabienie, trudności w chodzeniu, łatwe męczenie się dziecka oraz nieprawidłowy (kaczkowaty) chód [1, 3]. W godzinach rannych może wystąpić sztywność stawów obwodowych oraz kręgosłupa szyjnego. U 15% pacjentów na początku choroby występują dolegliwości bólowe, najczęściej dotyczą one stawów biodrowych. W późniejszym okresie choroby dolegliwości bólowe występują częściej, są to bóle podudzi, ud i stawów, głównie po wysiłku. Najistotniejsze objawy choroby to postępujące ograniczenia ruchomości wielu stawów obwodowych oraz kręgosłupa. Zajęte są stawy śródręczno-paliczkowe, międzypaliczkowe bliższe i dalsze rąk, a także stawy duże – biodrowe, łokciowe, nadgarstkowe, kolanowe.
W badaniu fizykalnym w początkowej fazie choroby stwierdza się uogólnione osłabienie siły mięśni, w dalszym przebiegu choroby dominuje poszerzenie zarysów stawów. W odróżnieniu od chorób zapalnych stawów nie obserwuje się zaczerwienienia, wzmożonego ucieplenia skóry nad zajętymi stawami czy wysięków w stawach. W dalszym przebiegu choroby nasila się sztywność stawów, powstają przykurcze zgięciowe stawów, co prowadzi do ograniczenia ich ruchomości, aż do ich całkowitego unieruchomienia i niepełnosprawności chorych. Równocześnie postępują zmiany w kręgosłupie, dochodzi do ograniczenia ruchomości – początkowo w odcinku szyjnym, następnie w pozostałych odcinkach kręgosłupa. Wynikiem zajęcia przez proces chorobowy kręgosłupa jest skrócenie tułowia i niski wzrost chorych (140–150 cm), a także skrócenie szyi, patologiczna kifoza piersiowa czy lordoza lędźwiowa, rzadziej skolioza. Typowy wygląd młodych dorosłych z PPAC to kifotyczna wada postawy z przykurczami w stawach łokciowych, kolanowych oraz kamptodaktylią.
W wieku dorosłym u chorych z PPAC wtórnie do zmian degeneracyjnych chrząstki stawowej może wystąpić zapalenie stawów oraz zmiany zwyrodnieniowe.
U pacjentów w 3. lub 4. dekadzie życia obserwowano niekiedy zwapnienia okołostawowe (w stawach łokciowych, kolanowych, biodrowych) oraz osteofity, co może nasilać dolegliwości bólowe stawów [5].
Dotychczas w przebiegu PPAC nie opisano zmian chorobowych spoza układu kostno-stawowego. Rozwój umysłowy chorych jest prawidłowy.
Badania dodatkowe
U chorych z postępującą rzekomoreumatoidalną artropatią dziecięcą w badaniach laboratoryjnych nie stwierdza się odchyleń od normy. Wskaźniki ostrego procesu zapalnego są prawidłowe, prawidłowy jest również obraz morfologii krwi. U większości chorych aktywność enzymów mięśniowych nie odbiega od normy. W nielicznych przypadkach w początkowej fazie choroby obserwowano miernie podwyższoną aktywność enzymów wskaźnikowych uszkodzenia mięśni. Nie stwierdza się obecności przeciwciał przeciwjądrowych ani czynnika reumatoidalnego.
Podstawowymi badaniami diagnostycznymi są badania obrazowe – badanie radiologiczne oraz rezonans magnetyczny. W zakresie zajętych stawów widoczne jest poszerzenie dystalnych części kości beleczkowych długich i krótkich oraz zwężenie przestrzeni stawowej. Dotyczy to zwłaszcza paliczków proksymalnych i dystalnych rąk, stóp, nasad kości udowych i piszczelowych. Charakterystyczne są zmiany w obrębie stawu biodrowego, występuje zwężenie szpary stawowej, skrócenie i poszerzenie szyjki kości udowej, powiększenie głowy kości udowej, powierzchnia stawowa głowy kości udowej oraz panewki może mieć nieregularny kształt, niekiedy z obecnością zmian torbielowatych (biodro szpotawe). W obrębie stawu kolanowego poza poszerzeniem nasad kości tworzących staw obserwowano także zwężenia szpary stawowej oraz osteoporozę przystawową.
W badaniach radiologicznych nie stwierdza się natomiast zmian nadżerkowych w stawach. Zmiany radiologiczne w kręgach ujawniają się w późnym dzieciństwie i często to one ukierunkowują diagnostykę w stronę PPAC. Typowe są niskie, zwężające się ku przodowi trzony kręgów (platyspondylia) z nieregularnym ukształtowaniem przedniej krawędzi trzonów kręgowych (owalnym, klinowatym lub w kształcie „otwartego dzioba ptasiego”) oraz zwężenia przestrzeni międzykręgowych. Zmiany dotyczą zwłaszcza odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa. W badaniach radiologicznych może być widoczna uogólniona osteoporoza. W diagnostyce różnicowej zmian w kręgosłupie istotną rolę odgrywają badania metodą rezonansu magnetycznego.
Badanie ultrasonograficzne jest pomocne w diagnostyce różnicowej zmian stawowych. Ze względu na występowanie u pacjentów z PPAC uogólnionej osteoporozy konieczne jest badanie gęstości kości.
Potwierdzeniem rozpoznania są badania genetyczne z oznaczeniem mutacji genu WISP 3. Obecnie znanych jest ponad 20 mutacji genu WISP 3 u chorych z PPAC.
Postępująca rzekomoreumatoidalna artropatia dziecięca wzbudza zainteresowanie reumatologów dziecięcych z uwagi na podobieństwo objawów klinicznych do układowych zapalnych chorób tkanki łącznej.
W początkowej fazie choroby objawy w postaci zaburzeń chodzenia, łatwego męczenia się czy osłabienia mięśni wymagają różnicowania z zapaleniem wielomięśniowym oraz innymi niezapalnymi chorobami nerwowo-mięśniowymi. W badaniu neurologicznym u chorych z PPAC można stwierdzić niewielkie osłabienie siły mięśni. Aktywność enzymów mięśniowych jest prawidłowa, choć w nielicznych przypadkach opisano niewielkie zwiększenie aktywności aminotransferaz i fosfokinazy kreatynowej. Badanie elektromiograficzne nie odbiega od normy, a w biopsji mięśnia obraz histopatologiczny jest prawidłowy lub wykazuje niewielkie zmiany niespecyficzne. Istotny może być także brak poprawy klinicznej u chorych z PPAC po zastosowaniu steroidoterapii [1]. Brak zajęcia narządów wewnętrznych, prawidłowe wskaźniki zapalne, brak przeciwciał przeciwjądrowych pozwalają na wykluczenie tocznia rumieniowatego układowego, mieszanej choroby tkanki łącznej i innych układowych zapalnych chorób tkanki łącznej.
W dalszym przebiegu choroby zmiany w zakresie stawów obwodowych – sztywność, bóle, ograniczenia ruchomości, przykurcze oraz poszerzenia zarysów stawów – wymagają w pierwszej kolejności różnicowania z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów, przede wszystkim z MIZS o początku wielostawowym. W piśmiennictwie istnieją opisy przypadków pacjentów z PPAC, u których mylnie ustalano rozpoznanie młodzieńczego idiopatycznego zapalenie stawów lub z powodu współistniejących zmian w kręgosłupie rozpoznawano młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów i chorobę Scheuermanna. U niektórych chorych z powodu błędnego rozpoznania przez wiele lat stosowano leczenie przeciwzapalne lub immunosupresyjne, nie uzyskując poprawy klinicznej [1, 6].
W odróżnieniu od MIZS, w PPAC w badaniu przedmiotowym nie stwierdza się zapalenia stawów ani nieprawidłowości ze strony narządów wewnętrznych, prawidłowe są wskaźniki ostrego procesu zapalnego, płyn stawowy nie ma charakteru zapalnego, nie ma cech zapalenia stawów w badaniach obrazowych, również w biopsji błony maziowej nie stwierdza się zmian zapalnych. Brak odpowiedzi na leczenie przeciwzapalne w PPAC może być dodatkową wskazówką w diagnostyce różnicowej tych chorób.
W diagnostyce różnicowej PPAC należy uwzględnić także młodzieńcze spondyloartropatie, przeciwko którym przemawia wczesny początek choroby, odmienna lokalizacja zajętych stawów, brak zajęcia stawów krzyżowo-biodrowych u chorych z PPAC, częstsze zajęcie szyjnego odcinka kręgosłupa, brak antygenu HLA-B27.
Diagnostyka różnicowa PPAC wymaga także wykluczenia mukopolisacharydoz (MPS). Znamienne dla tych chorób jest występowanie objawów spoza układu kostno-stawowego oraz zmiany w badaniach radiologicznych typu dysostosis multiplet. Ostateczne potwierdzenie bądź wykluczenie MPS wymaga oznaczenia wydalania w moczu glikozaminoglikanów lub wykonania testów enzymatycznych dla mukopolisacharydoz typu I, II, IV i VI.
Od innych wrodzonych dysplazji PPAC odróżnia prawidłowy wzrost prenatalny, niezaburzona morfogeneza oraz prawidłowy rozwój fizyczny dziecka w pierwszych latach życia – do czasu wystąpienia objawów choroby. Szczególne podobieństwo PPAC do dysplazji kręgosłupowo-nasadowej późnej (X-linked spondyloepiphyseal dysplasia tarda – SEDT), od której wzięła nazwę, wymaga wyjątkowej uwagi. SEDT ujawnia się ok. 5.–10. roku życia spowolnieniem wzrostu kręgosłupa, widocznym w badaniu rentgenowskim spłaszczeniem trzonów kręgowych oraz bolesnym zapaleniem kości i stawów z ograniczeniem ruchomości dużych stawów, zwłaszcza stawu biodrowego. W odróżnieniu od PPAC nie dochodzi do zajęcia małych stawów rąk i stóp.
Z praktycznego punktu widzenia należy podkreślić, że postępująca rzekomoreumatoidalna artropatia dziecięca często jest mylona z MIZS. Ustalenie rozpoznania PPAC bywa trudne, niekiedy diagnoza jest stawiana dopiero po latach obserwacji [7].
Autorki deklarują brak konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. Springer J, Albert C, Schelling E, et al. Progressive pseudorheumatoid arthritis of childhood (PPAC) a hereditary disorder simulating rheumatoid arthritis. Eur J Pediatr 1983; 140: 34-40.
2. Wynne-Davies R, Hall C, Ansell BM. Spondylo-epiphysial dysplasia tarda with progressive arthropathy. A “new” disorder of autosomal recessive inheritance. J Bone Joint Surg Br 1982; 64: 442-445.
3. Jun Y, Hui-Wen Z, Wen-Juan Q, et al. Patients with progressive pseudorheumatoid dysplasia: from clinical diagnosis to molecular studies. Mol Med Rep 2012; 5: 190-195.
4. Online Mendelian Inheritance in Man OMIM, Johns Hopkins University Baltimore, MD. MIM Number 208230: 8/27/1099: World Wide Web URL.http//www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/
5. Segarra NG, Mittaz L, Campos-Xavier AB, et al. Diagnostic Challenge of Progressive pseudorheumatoid dysplasia (PPRD): a review of clinical features, radiographic features and WISP 3 mutations in 63 affected individuals. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2012; 160C: 217-229.
6. Cogulu P, Ozkinay F, Ozkinay C, et al. Progressive pseudorheumatoid arthropathy of childhood. Indian J Pediatr 1999; 66: 455-460.
7. Cefle A, Cefle K, Tunacl M, et. al. A case of progressive pseudorheumatoid arthropathy of childhood with the diagnosis delayed to the fifth decade. Int J Clin Pract 2006; 60: 1306-1309.
