Prawo do świadczeń zdrowotnych dla wszystkich?

W kampanii wyborczej i już po jej zakończeniu słyszeliśmy o upowszechnieniu prawa do świadczeń zdrowotnych, a czasami o przyznaniu prawa wszystkim obywatelom Polski. O cóż może chodzić i w którym kierunku będziemy zmierzać? Na to pytanie w swoim tekście odpowiada Agnieszka Pachciarz.

Uprawnienie do świadczeń wynika z faktu bycia ubezpieczonym lub uprawnionym. Ubezpieczone mogą być osoby wskazane w ustawie, począwszy od pracowników, przedsiębiorców i emerytów, na studentach, duchownych, dzieciach osób ubezpieczonych i członkach ich rodzin skończywszy, pod warunkiem że będąc w grupie wskazanej w ustawie, właściwa osoba, a najczęściej instytucja, dokona zgłoszenia ubezpieczenia do ZUS lub KRUS. Katalog objętych ubezpieczeniem określony w ustawie (ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych) jest bardzo szeroki i w zasadzie trudno znaleźć się w grupie nieubezpieczonych. Oprócz osób ubezpieczonych obecnie prawo do świadczeń mają też pacjenci nieposiadający tytułu ubezpieczenia, ale wskazani w ustawie jako uprawnieni. Są to konkretne grupy: dzieci (niezależnie od sytuacji ich rodziców), kobiety w okresie ciąży, porodu i połogu, a także osoby chore na wymienione w ustawie choroby, w szczególności zakaźne. Objęcie tych szczególnych pacjentów opieką z uwagi na ich dobro lub ochronę reszty społeczeństwa nie wymaga wymyślnych uzasadnień. Obowiązujące zasady zakładają również możliwość ubezpieczenia dodatkowego.
Obecny system z pewnością jest dość skomplikowany, co przejawia się obowiązkiem zgłaszania do ubezpieczenia i wieloma podstawami do obliczania składki, wynikającymi z kilku źródeł przychodów. Poza tym mimo usuwania luk dotyczących objęcia ubezpieczeniem kolejnych grup, np. studentów (niezależnie od tego, czy podejmują jakąś dorywczą pracę) lub uczniów (niezależnie od sytuacji ich rodziców), ciągle nie wszystkie zostały usunięte (taką grupą są nadal osoby świadczące usługi na postawie umów o dzieło).

Każdy system wymaga weryfikacji uprawnień

Od 1997 r. w kolejnych ustawach przyjęto zasadę uprawnienia opartego na ubezpieczeniu, któremu przeciwstawia się system obywatelski. Mówiąc o systemie obywatelskim, często przyjmuje się związek uprawnienia do świadczeń z obywatelstwem właśnie. Jest to jednak nadmierne uproszczenie i niespotykane rozwiązanie. Częściej i bardziej odpowiedzialnie można mówić o systemie rezydenckim, czyli prawie związanym z miejscem zamieszkania.

Określenie na nowo grupy uprawnionych do świadczeń nie jest teoretyzowaniem, ale kluczową decyzją dotyczącą kształtu powszechnego systemu zdrowotnego.

Bardzo dużo będzie zatem zależało od dobrego zdefiniowania pojęcia ,,uprawnienia do świadczeń”. Prawo do świadczeń może być związane ze stałym miejscem zamieszkania, co będzie stanowić ogromne wyzwanie dla legislatorów, bo już obecnie mamy duże problemy z weryfikacją miejsca zameldowania czy stałego pobytu (te pojęcia są używane w wielu przepisach). Warto przyjrzeć się takim państwom, jak np. Wielka Brytania, gdzie kryterium stałego pobytu (ordinary residence) jest warunkiem posiadania prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Rozumienie stałego pobytu w systemie brytyjskim związane jest z miejscem zamieszkania, co nie wyklucza, aby osoba uprawniona nie miała miejsca pobytu w kilku krajach. Mimo że system brytyjski opiera się na prawie precedensu (common law), warto tę regulację wykorzystać przynajmniej do analizy.

Wyzwaniem będzie z pewnością traktowanie osób, które na stałe lub czasowo przebywają za granicą i tam płacą podatki oraz posiadają uprawnienie do świadczeń medycznych. W naszym wypadku można spróbować określić, że uprawnione będą osoby, które deklarują miejsce zamieszkania na terenie RP i nie są ubezpieczone w innym kraju. Jak jednak zweryfikować fakt posiadania prawa do świadczeń w innym państwie? To już zupełnie nieoczywiste.

Dążąc do możliwie szerokiego zapewnienia opieki zdrowotnej, nie trzeba przekonywać – zwłaszcza czytelników „Menedżera Zdrowia”, że żaden system nie opiera się na całkowicie otwartym katalogu potencjalnych pacjentów oraz że prawo musi umożliwić łatwe ustalenie, komu świadczenie przysługuje, jeśli będzie chciał z niego skorzystać. Oczywiście te dylematy nie dotyczą sytuacji świadczeń udzielanych przez zespoły ratownictwa medycznego i szpitalne oddziały ratunkowe, które pomagają każdemu, kto znajduje się w stanie zagrożenia życia.

Warto rzetelnie przedstawiać kwestię tzw. weryfikacji prawa do świadczeń. W Polsce do końca 2012 r. pacjenci wykazywali swoje uprawnienie, przedstawiając dokument ubezpieczenia. Nie było to dla pacjentów specjalnie wygodne, a udzielenie świadczenia osobie nieuprawnionej oznaczało, że podmiotowi leczniczemu miał zapłacić pacjent. Był to ogromny problem zwłaszcza dla szpitali z uwagi na koszt jednostkowy udzielanych w nich świadczeń. Część systemów oparta jest na weryfikacji na podstawie wydanych w tym celu kart. W Polsce do wydania karty ubezpieczenia zdrowotnego nie doszło, ale od 2013 r. funkcjonuje system informatyczny umożliwiający sprawdzenie on-line uprawnień pacjenta (EWUŚ). System ten pozwala pacjentom zapomnieć o jakichkolwiek dokumentach ubezpieczenia, bowiem weryfikacja następuje na podstawie dowodu osobistego. Ale co równie istotne – z podmiotów leczniczych zdjęto ryzyko dochodzenia wynagrodzenia za leczenie pacjentów, którzy okażą się nieuprawnieni. Jedynie podmioty udzielające podstawowej opieki zdrowotnej miały trudność z akceptacją nowej weryfikacji, jednak przyczyna była finansowa. Podsumowując tę kwestię, należy stwierdzić, że każdy system wymaga weryfikacji uprawnień i nawet bardzo głęboka zmiana systemowa tego nie wyeliminuje. [...]

Cały tekst autorstwa Agnieszki Pachciarz do przeczytania w drukowanym "Menedżerze Zdrowia" numer 03/2016.