Rytuksymab w leczeniu podtrzymującym remisję u chorych z zapaleniem naczyń
Autor: Alicja Kostecka
Data: 14.08.2018
Źródło: AK/Ann Rheum Dis. 2018 Aug;77(8):1143-1149.Comparison of individually tailored versus fixed-schedule rituximab regimen to maintain ANCA-associated vasculitis remission: results of a multicentre, randomised controlled, phase III trial (MAINRITSAN2).
Leczenie zapalenia naczyń z obecnością przeciwciał ANCA (ANCA associated vasculitides –AAV) można podzielić na dwa etapy: leczenie inicjujące oraz podtrzymujące remisję. W pierwszym etapie stosowane są glikokorytkosteroidy (GKS) wraz z cyklofosfamidem(CYC) lub wraz z rytuksymabem.
Rytuksymab (RTX) to preparat zawierający himeryczne mysio-ludzkie przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko receptorom CD20, które znajdują się na limfocytach B. Dowiedziono, iż skuteczność RTX w leczeniu inicjującym jest podobna jak w przypadku zastosowania cyklofosfamidu. Szereg wątpliwości związanych jest z leczeniem podtrzymującym AAV. Stndardowym postępowaniem jest stoswanie azatiopryny (AZA) lub metotreksatu (MTX), ale również podejmuje się próby kontynuacji RTX w określonych odstępach czasu. W badaniu MAINRITSAN w 28 miesiącu trwania terapii u 29% chorych stosujących azatioprynę (AZA) odnotowano nawrót choroby, natomiast w grupie z RTX podawanym co 6 miesięcy (500mg) tylko u 5% chorych. Pojawia się pytanie, którzy pacjenci mogliby by odnieść największą korzyć z kontynuacji stosowania RTX i jak długo takie leczenie powinno trwać?
Jak wynika z obserwacji wzrost miana przeciwciał ANCA związany jest z kolejnym rzutem choroby. Chociaż regularne monitorowanie przeciwciał ANCA nie jest rekomendowane, to jednak przy niskich wartościach przeciwciał ANCA nawrót choroby jest mało prawdopodobny, zwłaszcza gdy dodatkowo odnotowywany jest niski poziom krążących limfocytów B CD19+ .
W badaniu klinicznym MAINRITSAN2 porównano dwa schematy prowadzenia leczenia. W jednej grupie rytuksymab był podawany indywidualnie w przypadku istotnego wzrostu miana przewiał ANCA lub wzrostu liczby limfocytów B CD19+ . Oznaczenia wykonywano co 3 miesiące. W grupie kontrolnej podawano RTX 500mg według schematu co 6 miesięcy. W badaniu wzięło udział 162 chorych (średnia wieku 60 lat, 42% stanowiły kobiety) z rozpoznaniami ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA, granulomatosis with polyangiitis) i mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA, microscopic polyangiitis) - odpowiednio 117 i 45 chorych. Byli to chorzy z nowym rozpoznaniem lub z AAV przebiegającym z rzutami, u których w leczeniu inicjującym zastosowano CYC (n=100) lub RTX (n=61) lub MTX (n=1). Obserwację prowadzono do 28 miesiąca. W tym czasie u 21 chorych odnotowano 22 nawroty choroby. W grupie z terapią dostosowana do wyników badań u 13/81 chorych odnotowano 14 nawrotów, w grupie ze sztywnym schematem nawrotów było 8/81. Różnica między grupami nie była istotna statystycznie (p=0.22). W grupie leczenia dostosowanego do badań podano 248 wlewów leku (średnio 3 wlewy/chorego), natomiast w grupie ze schematem podano 381 wlewów (każdy pacjent otrzymał 5 wlewów).
Badanie miało charakter wieloośrodkowy i zostało przeprowadzone we Francji. Charles i Guillevin wraz z zespołem dowiedli, iż możliwe jest utrzymanie remisji choroby u znacznego odsetka pacjentów przy prowadzeniu indywidualnego schematu leczenia dostosowanego do chorego przy ograniczeniu liczby wlewów. Mimo, iż w grupie z dostosowanym leczeniem odnotowano nieco większą liczbę rzutów choroby (różnica nie była istotna statystycznie), biorąc pod uwagę niski odsetek nawrotów i różnice w ilości podanych wlewów jest to niewątpliwie postęp w podejściu do prowadzenia terapii w VAA.
Oznaczanie przeciwciała cANCA oraz limfocytów B jako predykatorów kolejnego rzutu choroby nie jest rekomendowane. W niniejszym badaniu autorzy zwracają uwagę, iż u 4 chorych doszło do kolejnego rzutu choroby pomimo ujemnego wyniku przeciwciał cANCA i limfocytów B CD19+. Konieczne jest poszukiwanie nowych markerów aktywności VAA.
Jak wynika z obserwacji wzrost miana przeciwciał ANCA związany jest z kolejnym rzutem choroby. Chociaż regularne monitorowanie przeciwciał ANCA nie jest rekomendowane, to jednak przy niskich wartościach przeciwciał ANCA nawrót choroby jest mało prawdopodobny, zwłaszcza gdy dodatkowo odnotowywany jest niski poziom krążących limfocytów B CD19+ .
W badaniu klinicznym MAINRITSAN2 porównano dwa schematy prowadzenia leczenia. W jednej grupie rytuksymab był podawany indywidualnie w przypadku istotnego wzrostu miana przewiał ANCA lub wzrostu liczby limfocytów B CD19+ . Oznaczenia wykonywano co 3 miesiące. W grupie kontrolnej podawano RTX 500mg według schematu co 6 miesięcy. W badaniu wzięło udział 162 chorych (średnia wieku 60 lat, 42% stanowiły kobiety) z rozpoznaniami ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (GPA, granulomatosis with polyangiitis) i mikroskopowego zapalenia naczyń (MPA, microscopic polyangiitis) - odpowiednio 117 i 45 chorych. Byli to chorzy z nowym rozpoznaniem lub z AAV przebiegającym z rzutami, u których w leczeniu inicjującym zastosowano CYC (n=100) lub RTX (n=61) lub MTX (n=1). Obserwację prowadzono do 28 miesiąca. W tym czasie u 21 chorych odnotowano 22 nawroty choroby. W grupie z terapią dostosowana do wyników badań u 13/81 chorych odnotowano 14 nawrotów, w grupie ze sztywnym schematem nawrotów było 8/81. Różnica między grupami nie była istotna statystycznie (p=0.22). W grupie leczenia dostosowanego do badań podano 248 wlewów leku (średnio 3 wlewy/chorego), natomiast w grupie ze schematem podano 381 wlewów (każdy pacjent otrzymał 5 wlewów).
Badanie miało charakter wieloośrodkowy i zostało przeprowadzone we Francji. Charles i Guillevin wraz z zespołem dowiedli, iż możliwe jest utrzymanie remisji choroby u znacznego odsetka pacjentów przy prowadzeniu indywidualnego schematu leczenia dostosowanego do chorego przy ograniczeniu liczby wlewów. Mimo, iż w grupie z dostosowanym leczeniem odnotowano nieco większą liczbę rzutów choroby (różnica nie była istotna statystycznie), biorąc pod uwagę niski odsetek nawrotów i różnice w ilości podanych wlewów jest to niewątpliwie postęp w podejściu do prowadzenia terapii w VAA.
Oznaczanie przeciwciała cANCA oraz limfocytów B jako predykatorów kolejnego rzutu choroby nie jest rekomendowane. W niniejszym badaniu autorzy zwracają uwagę, iż u 4 chorych doszło do kolejnego rzutu choroby pomimo ujemnego wyniku przeciwciał cANCA i limfocytów B CD19+. Konieczne jest poszukiwanie nowych markerów aktywności VAA.
