Uaktualnione rekomendacje leczenia dny moczanowej według EULAR
Autor: Kamila Gębska
Data: 10.01.2017
Źródło: 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout.
W styczniowym wydaniu „Annals of rheumatic disease” opublikowano nowe wytyczne leczenia dny moczanowej, które powstały pod auspicjami EULAR-u na podstawie aktualnej wiedzy medycznej i wyników badań klinicznych. W ustalaniu wytycznych brała udział grupa ekspertów, dla uzyskania konsensusu wykorzystano metodę Delphi.
Sformułowano 3 zalecenia główne (A-C) oraz 11 zaleceń podstawowych.
A. Każda osoba z rozpoznaną dną moczanową powinna być poinformowana w sposób wyczerpujący o patofizjologii tej choroby, dostępnych metodach leczenia, współistniejących schorzeniach i zasadach postępowania w przypadku ostrego ataku dny moczanowej oraz eliminacji kryształów moczanu sodu poprzez stosowanie przez całe życie leków zmniejszających stężenie kwasu moczowego do wyznaczonego poziomu terapeutycznego
B. Każda osoba z rozpoznaną dną moczanową powinna otrzymać zalecenia odnośnie stylu życia tj.: redukcja masy ciała (jeśli wskazane), unikanie spożywania alkoholu (zwłaszcza piwa i spirytusu), napojów słodzonych, ciężkostrawnych posiłków, nadmiernego spożycia mięsa i owoców morza. Chorzy powinni być zachęcani do spożywania mlecznych produktów niskotłuszczowych. Wskazana jest regularna aktywność fizyczna.
C. Każda osoba z rozpoznaniem dny moczanowej powinna podlegać okresowym badaniom przesiewowym w kierunku schorzeń współistniejących oraz ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego.
1. Ostry napad dny moczanowej powinien być leczony możliwie szybko. Pacjent poinformowany wyczerpująco o chorobie powinien być wyedukowany w zakresie samodzielnego zastosowania leku w sytuacji wystąpienia pierwszych objawów.
2. Zalecanym lekiem pierwszego w wyboru w przypadku ostrego ataku dny jest kolchicyna (podana <12 godzin od początku objawów) w dawce 1 mg, następnie po 1 godz. 0,5 mg lub NLPZ (z dołączeniem IPP jeśli jest wskazane) lub doustne glukokortykosteroidy (w dawce 30-35 mg prednizonu lub odpowiednik/dobę przez 3-5 dni) lub punkcja stawu z podaniem GKS dostawowo.
3. U pacjentów z częstymi napadami dny oraz przeciwwskazaniami do kolchicyny, NLPZ, GKS (doustnych lub dostawowych) należy rozważyć inhibitory IL-1 w leczeniu ostrego napadu dny.
4. Profilaktyka ostrych ataków dny powinna zostać przedyskutowana z pacjentem. Profilaktyka jest zalecana w okresie pierwszych 6 miesięcy stosowania leku obniżającego poziom kwasu moczowego. Rekomendowana dawka profilaktyczna kolchicyny to 0,5-1mg/dobę. Jeżeli kolchicyna jest źle tolerowana lub są przeciwwskazania do jej stosowania należy rozważyć w leczeniu profilaktycznym niską dawkę NLPZ, jeżeli nie ma przeciwwskazań.
5. Zastosowanie leków obniżających poziom kwasu moczowego (urate lowering therapy- ULT) powinno być rozważone i przedyskutowane u każdego pacjenta z ustalonym rozpoznaniem dny moczanowej od chwili wystąpienia pierwszych objawów.
6. U pacjentów stosujących leki ULT powinien być monitorowany poziom kwasu moczowego w surowicy krwi, który nie powinien przekraczać 6 mg/dl. Niższy cel terapeutyczny <5mg/dl jest zalecany dla pacjentów z ciężką dną (guzki dnawe, przewlekła artropatia, częste ataki) aby umożliwić szybkie rozpuszczenie kryształów moczanów i ustąpienie objawów dny. Poziom <3mg/dl nie jest zalecany w dłuższym okresie czasu.
7. Wszystkie leki obniżające poziom kwasu moczowego powinny być zastosowane początkowo w niskiej dawce, a następnie ich dawkowanie zwiększa się do osiągnięcia celu terapeutycznego.
8. U chorych z prawidłową funkcją nerek zaleca się allopurionol jako lek pierwszego wyboru (spośród ULT) w dawce 100mg/dobę, stopniowo zwiększając dawkę o 100 mg co 2-4 tyg. do uzyskania celu terapeutycznego. Jeżeli osiągnięcie celu terapeutycznego nie jest możliwe należy zmienić lek na febuksostat lub lek urykozuryczny, lub dołączyć lek urykozuryczny. Febuksostat i lek urykozuryczny jest także zalecany gdy są przeciwwskazania do stosowania allopurinolu.
9. U pacjentów z upośledzeniem funkcji nerek dawka allopurinolu powinna być dostosowana do klirensu kreatyniny.
10. U chorych z potwierdzoną krystalopatią, ciężkim przebiegiem dny moczanowej z obecnością guzków dnawych i obniżoną jakością życia, u których nie udaje się osiągnąć celu terapeutycznego żadnym z dostępnych leków stosowanych w maksymalnych dawkach i w leczeniu skojarzonym wówczas wskazane jest leczenie peglotykazą.
11. Jeżeli dna moczanowa stwierdzana jest u chorego przyjmującego diuretyki pętlowe, tiazydowe leki te należy zastąpić innymi - jeśli to tylko możliwe, w nadciśnieniu tętniczym należy rozważyć losartan lub bloker kanału wapniowego, w hyperlipidemii statynę lub fenofibrat. Komentarze i szczegółowe zalecenia dostępne są w artykule źródłowym.
A. Każda osoba z rozpoznaną dną moczanową powinna być poinformowana w sposób wyczerpujący o patofizjologii tej choroby, dostępnych metodach leczenia, współistniejących schorzeniach i zasadach postępowania w przypadku ostrego ataku dny moczanowej oraz eliminacji kryształów moczanu sodu poprzez stosowanie przez całe życie leków zmniejszających stężenie kwasu moczowego do wyznaczonego poziomu terapeutycznego
B. Każda osoba z rozpoznaną dną moczanową powinna otrzymać zalecenia odnośnie stylu życia tj.: redukcja masy ciała (jeśli wskazane), unikanie spożywania alkoholu (zwłaszcza piwa i spirytusu), napojów słodzonych, ciężkostrawnych posiłków, nadmiernego spożycia mięsa i owoców morza. Chorzy powinni być zachęcani do spożywania mlecznych produktów niskotłuszczowych. Wskazana jest regularna aktywność fizyczna.
C. Każda osoba z rozpoznaniem dny moczanowej powinna podlegać okresowym badaniom przesiewowym w kierunku schorzeń współistniejących oraz ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego.
1. Ostry napad dny moczanowej powinien być leczony możliwie szybko. Pacjent poinformowany wyczerpująco o chorobie powinien być wyedukowany w zakresie samodzielnego zastosowania leku w sytuacji wystąpienia pierwszych objawów.
2. Zalecanym lekiem pierwszego w wyboru w przypadku ostrego ataku dny jest kolchicyna (podana <12 godzin od początku objawów) w dawce 1 mg, następnie po 1 godz. 0,5 mg lub NLPZ (z dołączeniem IPP jeśli jest wskazane) lub doustne glukokortykosteroidy (w dawce 30-35 mg prednizonu lub odpowiednik/dobę przez 3-5 dni) lub punkcja stawu z podaniem GKS dostawowo.
3. U pacjentów z częstymi napadami dny oraz przeciwwskazaniami do kolchicyny, NLPZ, GKS (doustnych lub dostawowych) należy rozważyć inhibitory IL-1 w leczeniu ostrego napadu dny.
4. Profilaktyka ostrych ataków dny powinna zostać przedyskutowana z pacjentem. Profilaktyka jest zalecana w okresie pierwszych 6 miesięcy stosowania leku obniżającego poziom kwasu moczowego. Rekomendowana dawka profilaktyczna kolchicyny to 0,5-1mg/dobę. Jeżeli kolchicyna jest źle tolerowana lub są przeciwwskazania do jej stosowania należy rozważyć w leczeniu profilaktycznym niską dawkę NLPZ, jeżeli nie ma przeciwwskazań.
5. Zastosowanie leków obniżających poziom kwasu moczowego (urate lowering therapy- ULT) powinno być rozważone i przedyskutowane u każdego pacjenta z ustalonym rozpoznaniem dny moczanowej od chwili wystąpienia pierwszych objawów.
6. U pacjentów stosujących leki ULT powinien być monitorowany poziom kwasu moczowego w surowicy krwi, który nie powinien przekraczać 6 mg/dl. Niższy cel terapeutyczny <5mg/dl jest zalecany dla pacjentów z ciężką dną (guzki dnawe, przewlekła artropatia, częste ataki) aby umożliwić szybkie rozpuszczenie kryształów moczanów i ustąpienie objawów dny. Poziom <3mg/dl nie jest zalecany w dłuższym okresie czasu.
7. Wszystkie leki obniżające poziom kwasu moczowego powinny być zastosowane początkowo w niskiej dawce, a następnie ich dawkowanie zwiększa się do osiągnięcia celu terapeutycznego.
8. U chorych z prawidłową funkcją nerek zaleca się allopurionol jako lek pierwszego wyboru (spośród ULT) w dawce 100mg/dobę, stopniowo zwiększając dawkę o 100 mg co 2-4 tyg. do uzyskania celu terapeutycznego. Jeżeli osiągnięcie celu terapeutycznego nie jest możliwe należy zmienić lek na febuksostat lub lek urykozuryczny, lub dołączyć lek urykozuryczny. Febuksostat i lek urykozuryczny jest także zalecany gdy są przeciwwskazania do stosowania allopurinolu.
9. U pacjentów z upośledzeniem funkcji nerek dawka allopurinolu powinna być dostosowana do klirensu kreatyniny.
10. U chorych z potwierdzoną krystalopatią, ciężkim przebiegiem dny moczanowej z obecnością guzków dnawych i obniżoną jakością życia, u których nie udaje się osiągnąć celu terapeutycznego żadnym z dostępnych leków stosowanych w maksymalnych dawkach i w leczeniu skojarzonym wówczas wskazane jest leczenie peglotykazą.
11. Jeżeli dna moczanowa stwierdzana jest u chorego przyjmującego diuretyki pętlowe, tiazydowe leki te należy zastąpić innymi - jeśli to tylko możliwe, w nadciśnieniu tętniczym należy rozważyć losartan lub bloker kanału wapniowego, w hyperlipidemii statynę lub fenofibrat. Komentarze i szczegółowe zalecenia dostępne są w artykule źródłowym.
