W leczeniu ŁZS czujność terapeutyczna to podstawa
Autor: Aleksandra Lang
Data: 25.11.2015
Źródło: KG
O tym, że ŁZS ma wiele twarzy, o zapotrzebowaniu na leczenie biologiczne oraz niezbędnej współpracy dermatologa i reumatologa mówi dr Renata Sokolik z Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu.
Jakie są najnowsze rekomendacje w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów? Jak modelowo powinien być leczony pacjent? Czy pod tym względem odbiegamy od krajów zachodnich?
Łuszczycowe zapalnie stawów, to choroba, która ma wiele objawów. Mogą to być objawy występujące ze strony stawów obwodowych, jak również ze strony kręgosłupa. W zależności od tego, jaką mamy postać choroby, tak dobieramy leczenie. Podstawowym lekiem przy stawach obwodowych – są leki modyfikujące przebieg choroby – wciąż złotym standardem jest metotreksat. Działa zarówno na stawy, jak i na skórę. Jednocześnie przynosi dobre efekty terapeutyczne. W grupie leków, które możemy zastosować są sulfasalazyna czy leflunomid. Niemniej należy pamiętać, że leki te działają na stawy, ale już niekoniecznie przyniosą efekt, jeśli chodzi o zmiany skórne. Dlatego też pacjenci są czasami rozczarowani, że leczenie nie przynosi takiego efektu, jakby sobie tego życzyli. Z kolei przy dolegliwościach ze strony kręgosłupa podstawowym leczeniem jest włączenie niesterydowych leków przeciwzapalnych. Co bardzo ważne, trzeba pamiętać, aby były podawane w pełnej, zalecanej dawce, przez określony czas. Przykładowo, jeżeli mamy diklofenak w dawce 150 mg, to należy zastosować taką dawkę, a nie 75 mg.
Specjaliści innych dziedzin medycyny – jak kardiolodzy, gastrolodzy – mogą mieć wiele wątpliwości związanych z taką terapią. Wynika to z tego, iż leki te nie są obojętne i mogą powodować różne objawy uboczne. Dlatego istotnym jest, aby leczenie było dobrane na miarę dla indywidualnego pacjenta. Zawsze należy zachować czujność terapeutyczną i brać pod uwagę także inne choroby występujące u danego chorego.
W przypadku, kiedy po kilku miesiącach wystąpi nieskuteczność terapii lekami klasycznymi, należy rozważyć wdrożenie leczenia biologicznego. Jest to terapia dla pacjentów z ciężkim łuszczycowym zapaleniem stawów. Rekomendowane są anty-TNF alfa, które są lekami dostępnymi. Pacjenci z ŁZS mają wiele chorób współwystępujących - takich jak zespół metaboliczny, stłuszczenie wątroby - co utrudnia włączenie leczenia w pełnych dawkach, które wymagane są w programach lekowych, np. nie możemy stosować dawki MTX 25 mg raz w tygodniu, bo obserwujemy pogorszenie funkcji wątroby, pełnej dawki NLPZ, bo występuje nadciśnienie tętnicze.
Czy pod względem leczenia tej grupy pacjentów odbiegamy od krajów zachodnich? W tej materii nie mamy się czego wstydzić. Choć byłby łatwiej, gdyby większa grupa pacjentów mogła być objętych leczeniem biologicznym. Zapotrzebowanie na taką terapie wśród chorych jest duże.
Łuszczycowe zapalenie stawów najczęściej występuje u osób chorujących na łuszczycę. Jednak choroba może także wystąpić u osób, które nigdy nie chorowały, ani nie zachorują na łuszczycę. Jak dużą rolę odgrywa obciążenie genetyczne?
Faktycznie nie każdy pacjent, który choruje na łuszczycę będzie miał łuszczycowe zapalenie stawów. Dotyczy to około 30 proc. chorych, którzy rozwiną postać łuszczycowego zapalenia stawów. Wyodrębnienie tej grupy pacjentów jest trudne, ponieważ trzeba uważać, by nie wystąpiła nadrozpoznawalność tej jednostki chorobowej. Kolejna trudność diagnostyczna dotyczy tych pacjentów, którzy nie mają zmian łuszczycowych, a u których choroba ta występuje. Bardzo ważną rolę w takich przypadkach odgrywa wywiad z pacjentem, sprawdzenie czy w rodzinie pacjenta ktoś choruje czy chorował na łuszczycę. Tak samo ważne, jak objawy chorobowe, jest predyspozycja genetyczna. W takich przypadkach rozwija się diagnostykę o badania genetyczne oraz badania obrazowe, które są bardzo pomocne w postawieniu trafnej diagnozy.
Na co szczególnie powinien zwrócić uwagę lekarz, prowadząc pacjenta podczas terapii biologicznej ŁZS?
Bardzo istotne jest badanie internistyczne, po to, by wykluczyć infekcje oraz badania monitorujące funkcje nerek, wątroby, morfologia, by wiedzieć czy nie ma supresji na szpik. Ważny jest także wywiad stomatologiczny – czy pacjent chodzi regularnie do stomatologa, czy ma zdrowe zęby. W przypadku kobiet istotny jest wywiad ginekologiczny – aktualne badania cytologiczne, mammografia, USG piersi – w zależności od wieku. Wszystko to wpływa na dodatkowe bezpieczeństwo pacjenta. Każdy chory wymaga indywidualnego podejścia oraz monitorowania w trakcie terapii.
Włączając leczenie biologiczne trzeba pamiętać o wytycznych, u kogo można zastosować taką terapię, a u kogo nie. Przeciwwskazaniami do wzięcia udziału w takiej terapii są ostre aktualne infekcje, przebyta choroba nowotworowa, przebyta gruźlica, aktywne zmiany na skórze, zmiany zapalne – np. ropnie, jak i zaawansowana niewydolność krążenia czy nerek.
Jak ważna jest współpraca reumatologa i dermatologa w procesie terapeutycznym pacjenta z ŁZS?
Z uwagi na charakter ŁZS, tj. zarówno zmian skórnych, jak i narządu ruchu, bardzo ceni się współpracę dermatologa i reumatologa. Musimy pamiętać o tym, że nie każda zmiana, która jest na skórze – choć może być podobną zmianą do łuszczycy – jest nią. Jak już wspominałam wcześniej należy unikać nadrozpoznawalności tej jednostki chorobowej. Istnieje wiele innych przyczyn powodujących zmiany skórne. Czasami nawet chłoniaki potrafią imitować zmianę na skórze przypominającą łuszczycę. Dlatego bardzo ważne jest, by dermatolog potwierdził lub wykluczył takie rozpoznanie i postawił trafną diagnozę.
Współpraca specjalistów – reumatologa i dermatologa uwzględniona jest w rekomendacjach prowadzenia pacjenta z ŁZS. W naszej klinice taka współpraca układa się bardzo dobrze, życzę wszystkim takiej płaszczyzny porozumienia pomiędzy dermatologią i reumatologią.
Rozmawiała Kamilla Gębska
Łuszczycowe zapalnie stawów, to choroba, która ma wiele objawów. Mogą to być objawy występujące ze strony stawów obwodowych, jak również ze strony kręgosłupa. W zależności od tego, jaką mamy postać choroby, tak dobieramy leczenie. Podstawowym lekiem przy stawach obwodowych – są leki modyfikujące przebieg choroby – wciąż złotym standardem jest metotreksat. Działa zarówno na stawy, jak i na skórę. Jednocześnie przynosi dobre efekty terapeutyczne. W grupie leków, które możemy zastosować są sulfasalazyna czy leflunomid. Niemniej należy pamiętać, że leki te działają na stawy, ale już niekoniecznie przyniosą efekt, jeśli chodzi o zmiany skórne. Dlatego też pacjenci są czasami rozczarowani, że leczenie nie przynosi takiego efektu, jakby sobie tego życzyli. Z kolei przy dolegliwościach ze strony kręgosłupa podstawowym leczeniem jest włączenie niesterydowych leków przeciwzapalnych. Co bardzo ważne, trzeba pamiętać, aby były podawane w pełnej, zalecanej dawce, przez określony czas. Przykładowo, jeżeli mamy diklofenak w dawce 150 mg, to należy zastosować taką dawkę, a nie 75 mg.
Specjaliści innych dziedzin medycyny – jak kardiolodzy, gastrolodzy – mogą mieć wiele wątpliwości związanych z taką terapią. Wynika to z tego, iż leki te nie są obojętne i mogą powodować różne objawy uboczne. Dlatego istotnym jest, aby leczenie było dobrane na miarę dla indywidualnego pacjenta. Zawsze należy zachować czujność terapeutyczną i brać pod uwagę także inne choroby występujące u danego chorego.
W przypadku, kiedy po kilku miesiącach wystąpi nieskuteczność terapii lekami klasycznymi, należy rozważyć wdrożenie leczenia biologicznego. Jest to terapia dla pacjentów z ciężkim łuszczycowym zapaleniem stawów. Rekomendowane są anty-TNF alfa, które są lekami dostępnymi. Pacjenci z ŁZS mają wiele chorób współwystępujących - takich jak zespół metaboliczny, stłuszczenie wątroby - co utrudnia włączenie leczenia w pełnych dawkach, które wymagane są w programach lekowych, np. nie możemy stosować dawki MTX 25 mg raz w tygodniu, bo obserwujemy pogorszenie funkcji wątroby, pełnej dawki NLPZ, bo występuje nadciśnienie tętnicze.
Czy pod względem leczenia tej grupy pacjentów odbiegamy od krajów zachodnich? W tej materii nie mamy się czego wstydzić. Choć byłby łatwiej, gdyby większa grupa pacjentów mogła być objętych leczeniem biologicznym. Zapotrzebowanie na taką terapie wśród chorych jest duże.
Łuszczycowe zapalenie stawów najczęściej występuje u osób chorujących na łuszczycę. Jednak choroba może także wystąpić u osób, które nigdy nie chorowały, ani nie zachorują na łuszczycę. Jak dużą rolę odgrywa obciążenie genetyczne?
Faktycznie nie każdy pacjent, który choruje na łuszczycę będzie miał łuszczycowe zapalenie stawów. Dotyczy to około 30 proc. chorych, którzy rozwiną postać łuszczycowego zapalenia stawów. Wyodrębnienie tej grupy pacjentów jest trudne, ponieważ trzeba uważać, by nie wystąpiła nadrozpoznawalność tej jednostki chorobowej. Kolejna trudność diagnostyczna dotyczy tych pacjentów, którzy nie mają zmian łuszczycowych, a u których choroba ta występuje. Bardzo ważną rolę w takich przypadkach odgrywa wywiad z pacjentem, sprawdzenie czy w rodzinie pacjenta ktoś choruje czy chorował na łuszczycę. Tak samo ważne, jak objawy chorobowe, jest predyspozycja genetyczna. W takich przypadkach rozwija się diagnostykę o badania genetyczne oraz badania obrazowe, które są bardzo pomocne w postawieniu trafnej diagnozy.
Na co szczególnie powinien zwrócić uwagę lekarz, prowadząc pacjenta podczas terapii biologicznej ŁZS?
Bardzo istotne jest badanie internistyczne, po to, by wykluczyć infekcje oraz badania monitorujące funkcje nerek, wątroby, morfologia, by wiedzieć czy nie ma supresji na szpik. Ważny jest także wywiad stomatologiczny – czy pacjent chodzi regularnie do stomatologa, czy ma zdrowe zęby. W przypadku kobiet istotny jest wywiad ginekologiczny – aktualne badania cytologiczne, mammografia, USG piersi – w zależności od wieku. Wszystko to wpływa na dodatkowe bezpieczeństwo pacjenta. Każdy chory wymaga indywidualnego podejścia oraz monitorowania w trakcie terapii.
Włączając leczenie biologiczne trzeba pamiętać o wytycznych, u kogo można zastosować taką terapię, a u kogo nie. Przeciwwskazaniami do wzięcia udziału w takiej terapii są ostre aktualne infekcje, przebyta choroba nowotworowa, przebyta gruźlica, aktywne zmiany na skórze, zmiany zapalne – np. ropnie, jak i zaawansowana niewydolność krążenia czy nerek.
Jak ważna jest współpraca reumatologa i dermatologa w procesie terapeutycznym pacjenta z ŁZS?
Z uwagi na charakter ŁZS, tj. zarówno zmian skórnych, jak i narządu ruchu, bardzo ceni się współpracę dermatologa i reumatologa. Musimy pamiętać o tym, że nie każda zmiana, która jest na skórze – choć może być podobną zmianą do łuszczycy – jest nią. Jak już wspominałam wcześniej należy unikać nadrozpoznawalności tej jednostki chorobowej. Istnieje wiele innych przyczyn powodujących zmiany skórne. Czasami nawet chłoniaki potrafią imitować zmianę na skórze przypominającą łuszczycę. Dlatego bardzo ważne jest, by dermatolog potwierdził lub wykluczył takie rozpoznanie i postawił trafną diagnozę.
Współpraca specjalistów – reumatologa i dermatologa uwzględniona jest w rekomendacjach prowadzenia pacjenta z ŁZS. W naszej klinice taka współpraca układa się bardzo dobrze, życzę wszystkim takiej płaszczyzny porozumienia pomiędzy dermatologią i reumatologią.
Rozmawiała Kamilla Gębska
