Wytyczne dotyczące praktyki klinicznej dny moczanowej (ACR 2020)
| Tagi: | wytyczne, dna moczanowa, ULT |
Wytyczne dotyczące leczenia dny zostały opublikowane w czerwcu 2020 roku przez American College of Rheumatology (ACR).
Wskazania do farmakologicznej terapii obniżającej moczan (ULT)
- Zaleca się rozpoczęcie ULT u pacjentów z dną moczanową, z ≥1 guzkami podskórnymi, dowodami radiologicznymi potwierdzającymi uszkodzenia, przypisywanymi dnie lub będącymi częstymi zaostrzeniami dny (≥2 rocznie).
- Rozpoczęcie ULT jest warunkowo zalecane u pacjentów, u których wcześniej wystąpiło zaostrzenie, i u których występują one rzadko.
- Inicjowanie ULT jest warunkowo zalecane u pacjentów z dną moczanową, u których doszło do pierwszego zaostrzenia. Rozpoczęcie ULT jest warunkowo zalecane u pacjentów ze współistniejącą, umiarkowaną do ciężkiej (stadium ≥3) przewlekłą chorobą nerek (PChN), stężeniem moczanów w surowicy> 9 mg / dl lub kamicą moczową.
- Inicjowanie ULT jest warunkowo zalecane u pacjentów z bezobjawową hiperurykemią.
- Leczenie allopurynolem, jako preferowanym lekiem pierwszego rzutu (w porównaniu z wszystkimi innymi ULT) jest zdecydowanie zalecane u wszystkich pacjentów, w tym osób z umiarkowaną do ciężkiej PChN (stadium ≥3).
- U pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej PChN (stadium ≥3) zaleca się stosowanie allopurynolu lub febuksostatu zamiast probenecydu.
- Odradza się wybór peglotykazy, jako terapii pierwszego rzutu.
- Zaleca się rozpoczęcie leczenia małą dawką allopurynolu (≤100 mg / dobę - niższą u pacjentów z CKD [stadium ≥3]) i febuksostatem (≤40 mg / dobę), a następnie jej stopniowe zwiększanie. Rezygnuje się z leczenia wyższą dawką leku.
- Warunkowo zaleca się rozpoczęcie leczenia małą dawką probenecydu (500 mg raz lub dwa razy na dobę), a następnie należy stopniowo zwiększać ilość podawanego leku.
- Zdecydowanie zaleca się jednoczesne stosowanie profilaktyki przeciwzapalnej, co najmniej 3 – 6 miesięcy z ciągłą oceną i kontynuacją profilaktyki w razie potrzeby, jeśli u pacjenta nadal występują zaostrzenia dny. Rekomendowane leki to kolchicyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), prednizon / prednizolon).
Inicjowanie ULT
- Warunkowo zaleca się rozpoczęcie ULT u pacjenta, u którego wystąpiło zaostrzenie dny moczanowej.
- U pacjentów otrzymujących ULT zaleca się strategię leczenia obejmującą dostosowywanie dawki ULT na podstawie seryjnych pomiarów moczanów w surowicy, w celu osiągnięcia określonego stężenia moczanów.
- Zaleca się u wszystkich pacjentów otrzymujących ULT, stosowanie ponad wartości docelowej, aby osiągnąć i utrzymać finalne stężenie kwasu moczowego w surowicy <6 mg / dl.
- Lekarze powinni edukować pacjentów otrzymujących ULT i przekazać im rozszerzony protokół, dotyczący zarządzania dawką ULT w celu optymalizacji strategii leczenia.
Zarządzanie zaostrzeniami dny moczanowej
- W przypadku zaostrzenia dny zaleca się leczenie kolchicyną NLPZ lub glukokortykoidami (doustnymi, dostawowymi lub domięśniowymi) zamiast inhibitorami interleukiny-1 (IL-1) lub hormonu adrenokortykotropowego (ACTH). Biorąc pod uwagę podobną skuteczność i mniejsze ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zdecydowanie zaleca się stosowanie kolchicyny w małych dawkach.
- W niektórych przypadkach zaleca się stosowanie lodu do miejscowego leczenia, jako terapii uzupełniającej.
- Stosowanie inhibitora IL-1 bez leczenia (poza leczeniem wspomagającym / przeciwbólowym) jest warunkowo zalecane u pacjentów z zaostrzeniem dny moczanowej, u których powyższe terapie przeciwzapalne są nieskuteczne, źle tolerowane lub przeciwwskazane.
- Zaleca się rozpoczęcie ULT u pacjentów z dną moczanową, z ≥1 guzkami podskórnymi, dowodami radiologicznymi potwierdzającymi uszkodzenia, przypisywanymi dnie lub będącymi częstymi zaostrzeniami dny (≥2 rocznie).
- Rozpoczęcie ULT jest warunkowo zalecane u pacjentów, u których wcześniej wystąpiło zaostrzenie, i u których występują one rzadko.
- Inicjowanie ULT jest warunkowo zalecane u pacjentów z dną moczanową, u których doszło do pierwszego zaostrzenia. Rozpoczęcie ULT jest warunkowo zalecane u pacjentów ze współistniejącą, umiarkowaną do ciężkiej (stadium ≥3) przewlekłą chorobą nerek (PChN), stężeniem moczanów w surowicy> 9 mg / dl lub kamicą moczową.
- Inicjowanie ULT jest warunkowo zalecane u pacjentów z bezobjawową hiperurykemią.
- Leczenie allopurynolem, jako preferowanym lekiem pierwszego rzutu (w porównaniu z wszystkimi innymi ULT) jest zdecydowanie zalecane u wszystkich pacjentów, w tym osób z umiarkowaną do ciężkiej PChN (stadium ≥3).
- U pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej PChN (stadium ≥3) zaleca się stosowanie allopurynolu lub febuksostatu zamiast probenecydu.
- Odradza się wybór peglotykazy, jako terapii pierwszego rzutu.
- Zaleca się rozpoczęcie leczenia małą dawką allopurynolu (≤100 mg / dobę - niższą u pacjentów z CKD [stadium ≥3]) i febuksostatem (≤40 mg / dobę), a następnie jej stopniowe zwiększanie. Rezygnuje się z leczenia wyższą dawką leku.
- Warunkowo zaleca się rozpoczęcie leczenia małą dawką probenecydu (500 mg raz lub dwa razy na dobę), a następnie należy stopniowo zwiększać ilość podawanego leku.
- Zdecydowanie zaleca się jednoczesne stosowanie profilaktyki przeciwzapalnej, co najmniej 3 – 6 miesięcy z ciągłą oceną i kontynuacją profilaktyki w razie potrzeby, jeśli u pacjenta nadal występują zaostrzenia dny. Rekomendowane leki to kolchicyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), prednizon / prednizolon).
Inicjowanie ULT
- Warunkowo zaleca się rozpoczęcie ULT u pacjenta, u którego wystąpiło zaostrzenie dny moczanowej.
- U pacjentów otrzymujących ULT zaleca się strategię leczenia obejmującą dostosowywanie dawki ULT na podstawie seryjnych pomiarów moczanów w surowicy, w celu osiągnięcia określonego stężenia moczanów.
- Zaleca się u wszystkich pacjentów otrzymujących ULT, stosowanie ponad wartości docelowej, aby osiągnąć i utrzymać finalne stężenie kwasu moczowego w surowicy <6 mg / dl.
- Lekarze powinni edukować pacjentów otrzymujących ULT i przekazać im rozszerzony protokół, dotyczący zarządzania dawką ULT w celu optymalizacji strategii leczenia.
Zarządzanie zaostrzeniami dny moczanowej
- W przypadku zaostrzenia dny zaleca się leczenie kolchicyną NLPZ lub glukokortykoidami (doustnymi, dostawowymi lub domięśniowymi) zamiast inhibitorami interleukiny-1 (IL-1) lub hormonu adrenokortykotropowego (ACTH). Biorąc pod uwagę podobną skuteczność i mniejsze ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, zdecydowanie zaleca się stosowanie kolchicyny w małych dawkach.
- W niektórych przypadkach zaleca się stosowanie lodu do miejscowego leczenia, jako terapii uzupełniającej.
- Stosowanie inhibitora IL-1 bez leczenia (poza leczeniem wspomagającym / przeciwbólowym) jest warunkowo zalecane u pacjentów z zaostrzeniem dny moczanowej, u których powyższe terapie przeciwzapalne są nieskuteczne, źle tolerowane lub przeciwwskazane.
