Długofalowe planowanie terapii chorych na SM
Autor: Krystian Lurka
Data: 28.06.2019
Źródło: Kurier Medyczny/Monika Stelmach
| Tagi: | Monika Adamczyk-Sowa, Robert Bonek |
Możliwości leczenia stwardnienia rozsianego (sclerosis multiplex – SM), w tym najczęstszej, rzutowo-remisyjnej postaci choroby, w ostatnich latach znacząco się zwiększyły. W Polsce problemem jest jednak dostępność nowoczesnych terapii.
Możliwości leczenia stwardnienia rozsianego (sclerosis multiplex – SM), w tym najczęstszej, rzutowo-remisyjnej postaci choroby, w ostatnich latach znacząco się zwiększyły. W Polsce problemem jest jednak dostępność nowoczesnych terapii.
Stwardnienie rozsiane jest przewlekłą, postępującą i wieloogniskową chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Bezpośrednia przyczyna nie jest znana, ale przyjmuje się uwarunkowania autoimmunologiczne. Początkiem SM – głównie u młodych dorosłych – jest pojawienie się klinicznie izolowanego zespołu objawów (clinically isolated syndrome – CIS) o podłożu demielinizacyjnym. Następnie u większości pacjentów choroba przebiega jako postać rzutowo-remisyjna (remitting-relapsing multiple sclerosis – RRMS). Charakteryzuje się ona występowaniem okresów rzutów przeplatanych fazami bezobjawowymi – remisji. Według różnych szacunków ta postać stanowi 60–80 proc. wszystkich przypadków SM. U pozostałych chorych przebieg jest pierwotnie albo wtórnie postępujący.
Aktywność choroby i jej następstwa są różne u poszczególnych osób, jednak nieleczone albo nieskutecznie leczone SM prowadzi do systematycznego pogarszania się stanu pacjenta, a w konsekwencji do niesprawności. Z tego względu tak ważne jest szybkie rozpoznanie i w razie potrzeby wdrożenie leczenia, a następnie monitorowanie efektów oraz zmiana terapii w zależności od rozwoju choroby. Chociaż SM jest nieuleczalne, to postęp w dziedzinie inżynierii genetycznej i biologii molekularnej przyniósł przełom w jego terapii. W ostatnich latach rejestrowanych jest coraz więcej nowych preparatów o różnych mechanizmach działania, dzięki czemu istnieje wybór metod leczenia.
Nowoczesne leki zmieniają sposób myślenia o SM. Wcześniej pacjenci byli skazani na postępującą niesprawność. Dzisiaj podstawowym celem terapii jest zatrzymanie postępu choroby, rozumiane jako nieobecność rzutów, brak progresji w skali niewydolności ruchowej EDSS oraz niewystępowanie nowych zmian w badaniu rezonansu magnetycznego. Pacjenci dobrze leczeni mają szansę na realizację planów zawodowych i związanych z założeniem rodziny.
– Stwardnienie rozsiane zwane jest chorobą o stu twarzach, dlatego że każdy pacjent może chorować nieco inaczej. Mnogość terapii umożliwia nam – lekarzom personalizację leczenia, ale z drugiej strony sanowi wyzwanie w związku z koniecznością doboru odpowiedniego postępowania u danego pacjenta. Mamy dwa kluczowe momenty w leczeniu osoby z rozpoznaniem SM. Pierwszy to inicjacja terapii, drugi – również bardzo istotny – to konieczność jej zmiany – mówi dr hab. Monika Adamczyk-Sowa, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Między optymalną terapią a głosem pacjenta
Pierwsza terapia ma wpływ na dalszy przebieg choroby. Najpierw dominuje proces zapalny, z którym lekarze potrafią sobie poradzić za pomocą dostępnych leków. Na tym etapie neurodegeneracja jest na stosunkowo nikim poziomie, a pacjent zwykle w dobrym stanie neurologicznym. Dlatego właściwe leczenie od samego początku choroby jest najbardziej skuteczne. Aby optymalnie dobrać terapię, należy ustalić fenotyp, zaawansowanie i czynniki prognostyczne. Znaczenie w podejmowaniu decyzji mają choroby współistniejące i mechanizm działania leku: efektywność, tolerancja oraz forma i sposób podawania.
– Istotną wskazówką jest zależność skuteczności terapii od wieku pacjenta i czasu trwania choroby. Im pacjent dłużej choruje, tym aktywność rzutowa choroby jest mniejsza. Podobnie jest, jeśli chodzi o wiek: im pacjent młodszy, tym aktywność rzutowa większa, a wraz z upływem czasu – spada. Leczenie zastosowane na początku, u młodego człowieka jest najbardziej skuteczne. Poza aktywnością rzutową ważnym elementem jest progresja niesprawności, co jest ostatecznym i najważniejszym efektem klinicznym – mówi prof. Monika Adamczyk-Sowa.
Aspekty medyczne to jednak nie jedyne kryteria. Specjaliści podkreślają, że w leczeniu chorób przewlekłych znaczenie mają również preferencje pacjenta, jego plany zawodowe i rodzinne, np. związane z posiadaniem dzieci. Dlatego poza skutecznością i bezpieczeństwem istotna jest również dogodność stosowania leków, koszty terapii czy jej wpływ na codzienne funkcjonowanie. Część pacjentów po miesiącach albo latach leczenia może np. narzekać na konieczność iniekcji. – Najlepsza decyzja dotycząca leczenia to wypadkowa podejścia paternalistycznego związanego z zaleceniami lekarza i autonomicznego wyboru dokonanego przez samego pacjenta – mówi prof. Monika Adamczyk-Sowa.
Zmiana terapii jest możliwa
Mamy nie tylko coraz skuteczniejsze leki, ale też narzędzia, które pozwalają nam tę skuteczność oceniać na podstawie braku rzutów, progresji EDSS oraz nowych zmian w badaniu NMR. Te trzy czynniki pozwalają określić, czy chorzy odpowiadają na leczenie. Przyczyny zmiany terapii to najczęściej: częściowy lub całkowity brak skuteczności leczenia, objawy niepożądane lub nietolerancja oraz niedostateczna współpraca pacjenta.
Zwiększenie liczby opcji terapeutycznych powoduje, że modyfikacja terapii jest nie tylko możliwa, ale też coraz częściej stosowana. Jedna trzecia chorych jest zmuszona do zmiany leczenia w ciągu dwóch lat od jego rozpoczęcia. Dlatego toczy się dyskusja, czy lekarze powinni stosować leczenie eskalacyjne czy indukcyjne.
– Jedna i druga metoda ma swoje zalety i wady. Niewątpliwą zaletą terapii indukcyjnej jest szybkie i bardziej prawdopodobne zatrzymanie progresji choroby. Nasuwa się jednak pytanie, co zrobić, jeśli leki będą nieskuteczne. Ogranicza to pole do zmiany terapii. Decydując się na określone leczenie, powinniśmy odpowiedzieć sobie na pytanie, jaki będzie jego wpływ na skuteczność i bezpieczeństwo następnego leku, który zastosujemy – mówi dr n. med. Robert Bonek, ordynator Oddziału Neurologii i Neuroimmunologii Klinicznej Regionalnego Szpitala Specjalistycznego im. dr. Wł. Biegańskiego w Grudziądzu.
Ograniczona dostępność
Refundowana ścieżka terapeutyczna zakłada model terapii eskalacyjnej, czyli zastosowanie początkowo leków łagodniejszych. Jeśli pacjent nie reaguje na nie bądź wykazuje nietolerancję i mimo leczenia dochodzi do nasilenia aktywności rzutowej i radiologicznej, wówczas lekarz może włączyć bardziej efektywne leczenie, w tym również terapię rekonstytucyjną. Na razie w Polsce refundowany jest jedynie alemtuzumab. Lekarze czekają na finansowanie pozostałych przeciwciał monoklonalnych, co dałoby większe możliwości optymalnego wyboru leczenia. Dziś decydujący wpływ mają możliwości refundacyjne, a nie wskazania lecznicze. Z medycznego punktu widzenia nie ma np. przeciwwskazań, żeby w niektórych przypadkach od razu zastosować terapię rekonstytucyjną, ale w pierwszym rzucie jest ona finansowana tylko w agresywnej postaci choroby. W krajach Europy Zachodniej odsetek pacjentów otrzymujących bardziej efektywną terapię jest średnio o 20 proc. większy niż w Polsce.
Przeczytaj także: "Prof. Giebel o nowościach w onkohematologii i związanymi z nimi kosztach", "Nadzieja dla pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni" i "CAR-T – nowa era w immunoterapii nowotworów?".
Stwardnienie rozsiane jest przewlekłą, postępującą i wieloogniskową chorobą ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Bezpośrednia przyczyna nie jest znana, ale przyjmuje się uwarunkowania autoimmunologiczne. Początkiem SM – głównie u młodych dorosłych – jest pojawienie się klinicznie izolowanego zespołu objawów (clinically isolated syndrome – CIS) o podłożu demielinizacyjnym. Następnie u większości pacjentów choroba przebiega jako postać rzutowo-remisyjna (remitting-relapsing multiple sclerosis – RRMS). Charakteryzuje się ona występowaniem okresów rzutów przeplatanych fazami bezobjawowymi – remisji. Według różnych szacunków ta postać stanowi 60–80 proc. wszystkich przypadków SM. U pozostałych chorych przebieg jest pierwotnie albo wtórnie postępujący.
Aktywność choroby i jej następstwa są różne u poszczególnych osób, jednak nieleczone albo nieskutecznie leczone SM prowadzi do systematycznego pogarszania się stanu pacjenta, a w konsekwencji do niesprawności. Z tego względu tak ważne jest szybkie rozpoznanie i w razie potrzeby wdrożenie leczenia, a następnie monitorowanie efektów oraz zmiana terapii w zależności od rozwoju choroby. Chociaż SM jest nieuleczalne, to postęp w dziedzinie inżynierii genetycznej i biologii molekularnej przyniósł przełom w jego terapii. W ostatnich latach rejestrowanych jest coraz więcej nowych preparatów o różnych mechanizmach działania, dzięki czemu istnieje wybór metod leczenia.
Nowoczesne leki zmieniają sposób myślenia o SM. Wcześniej pacjenci byli skazani na postępującą niesprawność. Dzisiaj podstawowym celem terapii jest zatrzymanie postępu choroby, rozumiane jako nieobecność rzutów, brak progresji w skali niewydolności ruchowej EDSS oraz niewystępowanie nowych zmian w badaniu rezonansu magnetycznego. Pacjenci dobrze leczeni mają szansę na realizację planów zawodowych i związanych z założeniem rodziny.
– Stwardnienie rozsiane zwane jest chorobą o stu twarzach, dlatego że każdy pacjent może chorować nieco inaczej. Mnogość terapii umożliwia nam – lekarzom personalizację leczenia, ale z drugiej strony sanowi wyzwanie w związku z koniecznością doboru odpowiedniego postępowania u danego pacjenta. Mamy dwa kluczowe momenty w leczeniu osoby z rozpoznaniem SM. Pierwszy to inicjacja terapii, drugi – również bardzo istotny – to konieczność jej zmiany – mówi dr hab. Monika Adamczyk-Sowa, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego.
Między optymalną terapią a głosem pacjenta
Pierwsza terapia ma wpływ na dalszy przebieg choroby. Najpierw dominuje proces zapalny, z którym lekarze potrafią sobie poradzić za pomocą dostępnych leków. Na tym etapie neurodegeneracja jest na stosunkowo nikim poziomie, a pacjent zwykle w dobrym stanie neurologicznym. Dlatego właściwe leczenie od samego początku choroby jest najbardziej skuteczne. Aby optymalnie dobrać terapię, należy ustalić fenotyp, zaawansowanie i czynniki prognostyczne. Znaczenie w podejmowaniu decyzji mają choroby współistniejące i mechanizm działania leku: efektywność, tolerancja oraz forma i sposób podawania.
– Istotną wskazówką jest zależność skuteczności terapii od wieku pacjenta i czasu trwania choroby. Im pacjent dłużej choruje, tym aktywność rzutowa choroby jest mniejsza. Podobnie jest, jeśli chodzi o wiek: im pacjent młodszy, tym aktywność rzutowa większa, a wraz z upływem czasu – spada. Leczenie zastosowane na początku, u młodego człowieka jest najbardziej skuteczne. Poza aktywnością rzutową ważnym elementem jest progresja niesprawności, co jest ostatecznym i najważniejszym efektem klinicznym – mówi prof. Monika Adamczyk-Sowa.
Aspekty medyczne to jednak nie jedyne kryteria. Specjaliści podkreślają, że w leczeniu chorób przewlekłych znaczenie mają również preferencje pacjenta, jego plany zawodowe i rodzinne, np. związane z posiadaniem dzieci. Dlatego poza skutecznością i bezpieczeństwem istotna jest również dogodność stosowania leków, koszty terapii czy jej wpływ na codzienne funkcjonowanie. Część pacjentów po miesiącach albo latach leczenia może np. narzekać na konieczność iniekcji. – Najlepsza decyzja dotycząca leczenia to wypadkowa podejścia paternalistycznego związanego z zaleceniami lekarza i autonomicznego wyboru dokonanego przez samego pacjenta – mówi prof. Monika Adamczyk-Sowa.
Zmiana terapii jest możliwa
Mamy nie tylko coraz skuteczniejsze leki, ale też narzędzia, które pozwalają nam tę skuteczność oceniać na podstawie braku rzutów, progresji EDSS oraz nowych zmian w badaniu NMR. Te trzy czynniki pozwalają określić, czy chorzy odpowiadają na leczenie. Przyczyny zmiany terapii to najczęściej: częściowy lub całkowity brak skuteczności leczenia, objawy niepożądane lub nietolerancja oraz niedostateczna współpraca pacjenta.
Zwiększenie liczby opcji terapeutycznych powoduje, że modyfikacja terapii jest nie tylko możliwa, ale też coraz częściej stosowana. Jedna trzecia chorych jest zmuszona do zmiany leczenia w ciągu dwóch lat od jego rozpoczęcia. Dlatego toczy się dyskusja, czy lekarze powinni stosować leczenie eskalacyjne czy indukcyjne.
– Jedna i druga metoda ma swoje zalety i wady. Niewątpliwą zaletą terapii indukcyjnej jest szybkie i bardziej prawdopodobne zatrzymanie progresji choroby. Nasuwa się jednak pytanie, co zrobić, jeśli leki będą nieskuteczne. Ogranicza to pole do zmiany terapii. Decydując się na określone leczenie, powinniśmy odpowiedzieć sobie na pytanie, jaki będzie jego wpływ na skuteczność i bezpieczeństwo następnego leku, który zastosujemy – mówi dr n. med. Robert Bonek, ordynator Oddziału Neurologii i Neuroimmunologii Klinicznej Regionalnego Szpitala Specjalistycznego im. dr. Wł. Biegańskiego w Grudziądzu.
Ograniczona dostępność
Refundowana ścieżka terapeutyczna zakłada model terapii eskalacyjnej, czyli zastosowanie początkowo leków łagodniejszych. Jeśli pacjent nie reaguje na nie bądź wykazuje nietolerancję i mimo leczenia dochodzi do nasilenia aktywności rzutowej i radiologicznej, wówczas lekarz może włączyć bardziej efektywne leczenie, w tym również terapię rekonstytucyjną. Na razie w Polsce refundowany jest jedynie alemtuzumab. Lekarze czekają na finansowanie pozostałych przeciwciał monoklonalnych, co dałoby większe możliwości optymalnego wyboru leczenia. Dziś decydujący wpływ mają możliwości refundacyjne, a nie wskazania lecznicze. Z medycznego punktu widzenia nie ma np. przeciwwskazań, żeby w niektórych przypadkach od razu zastosować terapię rekonstytucyjną, ale w pierwszym rzucie jest ona finansowana tylko w agresywnej postaci choroby. W krajach Europy Zachodniej odsetek pacjentów otrzymujących bardziej efektywną terapię jest średnio o 20 proc. większy niż w Polsce.
Przeczytaj także: "Prof. Giebel o nowościach w onkohematologii i związanymi z nimi kosztach", "Nadzieja dla pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni" i "CAR-T – nowa era w immunoterapii nowotworów?".
